大补肾汤

大补肾汤

　　原方：大补肾汤：治精气虚少，小便不利，脉软（指虚软无力）而数，腰痛（以上即小补肾汤证）骨痿，不可行走（以上当有四肢冷痛、痹痛不良于行的表现，属于风湿痹痛的范畴，有用附子、苍术之类治疗的机会），虚热冲逆，头晕目眩者（指有气上冲而心悸、头晕之类的表现，有用桂枝（治气上冲）、茯苓、白术（如苓桂术甘汤证）、泽泻（如泽泻汤证）之类的机会）方。

　　治肾虚，小便遗失，或多余沥，或梦中交媾，遗精不禁（以上即小补肾汤证），骨痿无力，四肢清冷（即四肢逆冷、四肢恶寒怕冷、四肢冷痛痹痛之类的表现）者（以上为机体虚寒沉衰不振的表现，有用附子治疗的机会）方。

　　地黄、牡丹皮（原作“竹叶”，依小补肾汤的解说改）、茯苓各三两，泽泻、桂枝、附子（原作“干姜”。但从本方的述证以及仲景在肾气丸中的用药方法来看，用干姜虽可治“四肢清冷”，但不能治“骨痿无力，不可行走”，而附子对这两方面的治疗都有良好的效果，因此用干姜不如用附子更对证，故宜改之，而不宜盲从原方）、山萸肉（原作“五味子”。二药功用虽相似，但综合小补肾汤与本方的述证分析，这里用山萸肉会更好些、更对证些，且也与仲景的肾气丸方相应，故宜改之，而不宜盲从原方）各一两。

　　上七味，以长流水（用一般饮用的淡水即可）一斗，煮取四升，温服一升，日三夜一服。

　　参考比例：生地黄三，牡丹皮三，茯苓三，桂枝一，泽泻一，附子一，山萸肉一；煎汤，分三服。还可以据证加味山药三。

　　合方分解：1、大补肾汤＝小补肾汤原方+山萸肉、桂枝、附子。

　　2、大补肾汤＝（六味地黄丸－山药）（但在实际的临床应用中，山药并没有去掉不用的必要性，反而更应该以加用、留用为好）+桂枝、附子。

　　3、大补肾汤＝肾气丸－山药（实际上山药是不宜去掉的）。

　　4、大补肾汤＝＝肾气丸。

　　按：从上面的分析、分解可见，本方实际上就是现在我们常用的肾气丸方，综合小、大补肾汤的分析、分解，可以很清楚地看出肾气丸、六味地黄丸这两个现在常用的方剂的组方思路、方证表现（使用指征）和形成过程。从各个版本中这二方的用药情况来看，是有一些不同的，如“茯苓”在一些版本中作“甘草”之类，这也说明这两方的原文要么是有错简的，要么是经过后人的修改的，但总的来说，修改后的方剂（六味地黄丸、肾气丸）是要比原方（小补肾汤、大补肾汤）更好、更对证的，所以建议在应用这两个方剂时，应该以六味地黄丸、八味肾气丸为主要的选择目标为好。当然，原方的小补肾汤、大补肾汤也是有应用的机会的，但总的来说，也只是六味地黄丸、八味肾气丸的加减变化法而已，只是告诉我们通常可去掉哪些药不用、哪些药又常须配合着使用之类而已，但总体来说，加减变化的实施是不能没有证的依据的，一切都须据证、依证而变，不能为变而变地乱加乱减，是不能无证无据、无凭无据地胡作非为的。

　　另外，从本方以及仲景在肾气丸中用桂枝的情况可以清楚地看出，这两方用的应该都是桂枝，用于治疗气上冲的类似于奔豚一类的证情，本方是“虚热冲逆，头晕目眩、小便不利（上二证都是由水气随冲气上逆所致）”，崔氏八味丸是“脚气上入，少腹不仁”（《金匮要略》五·附方。实际是一种脐下悸、气上冲胸之类的证情表现，类似于苓桂枣甘汤证的表现），《金匮要略》十二·17条是“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”（可见肾气丸证与苓桂术甘汤证都有类似于本条所述的气上冲、心下悸、“头晕目眩、小便不利”之类的证情表现），与桂枝甘草汤、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、桂枝加桂汤、桂枝去芍药汤之类的方剂中用桂枝的目的和依据是完全一样的。而绝对不是现在一些人用肾气丸时所妄用的肉桂（说什么用来温肾、又说是什么引火归源之类，纯粹是些胡说八道、无知妄作，根本就是脱离仲景、古人对证用药的方法的一种瞎胡闹、瞎掰、瞎搞，不可从、不可信、不可传播以误人）。

　　还须注意的是，从这两方的述证以及《金匮要略》十三·3条的“消渴”、二十二·19条的“饮食如故，烦热不得卧”来看，都是有用生地黄去清退虚热、凉血袪瘀热的必要性的。但现在人们用六味地黄丸、八味肾气丸，地黄一般都改成了熟地黄来用而不是用生地黄，这种改动与原方的方证是绝不对应的，是根本不符合这两方原来的据证用药的组方思路的。熟地黄的作用主要是温补津血，其功用类似于红枣、阿胶之类的药物，是根本没有凉血、袪瘀血以清退虚热的作用的，用在这里，只能加重骨蒸、内热、瘀热的病情而不能把病治愈。比如，要用这两个方剂去治疗这种虚热证的遗精、遗尿，用生地黄能清退虚热、瘀热，是有效果的，但如果改用了熟地黄，虽有补益的作用，但也有助热、增瘀之弊，不仅不能治愈病情，还有可能令遗精、遗尿加重。因此我们在用这两个方剂时，应该以生地黄入药为是，是不能盲目、糊涂地随便将生地黄改成熟地黄来用的，这种做法是错误的，此点必须重点注意。

　　小结：

　　本篇讲述了所谓的五脏虚实补泻的辨治，但从其述证、用药上看，全是据证选药、对证用药而已，与五脏根本就没有什么关系。比如心跳心悸一证，补肝汤证有之，泻心包汤证亦有之，教人如何定位？又如泻心汤证，纯粹就是现在的反酸烧心的胃病的病症，与心根本没有丝毫的关系；又如小泻脾汤（四逆汤），根本就不是个“泻”剂而是个温里袪寒的回阳救脱剂……诸如此类，不一而足。因此我们在研究本书的方药时，不能拘泥、执迷于其五脏之说，而应该将精力重点放在对证用药上为是，这也是仲景在引用《汤液经法》的方剂时，都进行了改名处理的原因所在，就是有见于此类五脏的说法不可靠，而将注意力转而集中在药证相对上的一种“将好钢用到刀口上”的思想和做法的具体表现、体现，可谓独具慧眼，不愧“医圣”之名。可惜现在的中医人大都口说仲景、心迷脏腑理论，这种沉沦毒海式的思想和行为，是不可能真正贴近仲景的思维，不可能真正学懂、学好仲景的《伤寒杂病论》和古经方的组方思路、运用技巧（也就是古人的朴素的据证选方、对证用药的辨治思路）的。

　　_______________________________________