复合证治理论初探

　　关键词复合证治 中医药疗法 辨证论治

　　辩证论治是中医的精髓。千百年来，历代医家都十分重视辨证论治的研究，积累了丰富的经验，时至今日，业已形成较为完整的辨证论治体系。然而，对相当一部分疾病特别是难治性疾病来说，按传统单一的证治模式进行辨证治疗具有一定的片面性，其临床疗效也受到一定的限制。复合证治是在对疾病进行深入具体的复合辨证分析的基础上，确定全面揭示疾病病因病机等内在规律的证候谱——复合证型，将中医西医心理学有机结合起来，以辨证为经，辨病为纬，同时采用以扶正祛邪为主导的能产生协同作用的两种以上的治疗方法进行综合治疗。本文对复合证治理论进行了初步的探讨。

　　1疾病的证候谱——复合证型

　　早在两千多年前，古代医家就已认识到疾病发生发展的基本病机——正虚邪实。《黄帝内经》有载：“正气存内，邪不可干。”“邪之所凑，其气必虚。”对于任何一种疾病而言，正虚邪实是其最基本的病理变化机制，正虚邪实贯穿于疾病发生发展的始终。若正气旺盛而心身无邪，自然阴平阳秘而心身无病。若先天不足或正气受损，感受外邪或内邪滋生，发展到一定程度便会发病。正虚邪实进一步积累，发展到严重复杂程度，便表现为难治性疾病。久病多虚、久病多瘀、怪病多痰、久痛入络、久必及肾等皆是正虚邪实严重化复杂化的表现。

　　临床上相当一部分疾病特别是复杂难治性疾病往往出现一脏一腑或多个脏腑气血或阴阳虚损，有的大虚，有的偏虚，虚损程度多不一致，多种病邪阻滞一脏一腑或不同脏腑乃至经络脑髓，病邪阻滞程度亦不一致，其西医病理机制及心身关系亦很复杂。按传统单一的辨证模式而确立的削足适履式的单一证型很难切中病机而全面揭示疾病的本质。我们必须从实际出发，结合西医的检查诊断、相关病因病理及心理学的相关理论方法，进行以正虚邪实为主导的复合辨证分析。若疾病本身同时存在几种病理机制，便依主次顺序确定相应的几种证型，这些依主次顺序排列的证型集合便是疾病的证候谱——复合证型。疾病的证候谱不是一成不变的，同一疾病在其不同的发展阶段，其证候谱处在不断的动态变化中，所以疾病的证候谱一般为动态证候谱。

　　辨证为论治的前提。只有放弃片面的思维方式，依据疾病特别是复杂难治性疾病的内在病理变化规律进行全面具体有序的辨证分析，确定全面揭示疾病内在本质并体现机体正邪两大阵营虚实状况的动态证候谱——复合证型，才能知己知彼，为制定合理有效的治疗方案打下坚实的基础。如肝炎后肝硬化腹水，中医诊断为水臌病，通常辨证分为气滞湿阻证、寒湿困脾证、湿热蕴结证、肝脾血瘀证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证等6种证型进行治疗。但临床上不少肝炎后肝硬化腹水病人同时存在气滞血瘀毒结湿阻，或气、血、阴、阳，或肝、脾、肾不足的证候，构成正邪两大阵营力量强弱的对抗、对阵与较量，不能简单粗略地将其证型确定为某一虚证、实证、或单一虚证兼单一实证的兼证或虚实夹杂证。必须从患者的实际情况出发，详细检查，查明正邪两大阵营中正虚邪实的各种证候、正虚及邪阻程度，进行准确而又量化的辨证分析，依主次顺序确定其动态证候谱。如某肝炎后肝硬化腹水患者在其疾病的某一时期，邪阻以湿热蕴结为主，气滞血瘀为次，正虚以脾虚为主，肾虚为次，便可确立其动态证候谱——复合证型为：湿热蕴结、气滞血瘀、脾肾两虚。其复合证型的先后顺序可依临床上病人的实际情况进行调整，若还有其它兼证，可依主次顺序附于基本证型之后。

　　2复合治法

　　复合治法是针对全面揭示疾病病因病机等内在规律的动态证候谱——复合证型，将中医西医心理学有机结合起来，以辨证为经，辨病为纬，辨证、辨病治疗相结合，扶正祛邪，攻补兼施，进行多层次多环节的纵横交错、立体网络式的综合治疗。

　　2.1 中医西医心理复合治法

　　目前，生物心理社会复合医学模式正在逐步取代传统单一的生物医学模式，中医证治理论的发展也应顺应这一变革，走中医西医心理治疗相结合的道路。中医、西医、心理学虽然理论体系、作用环节不同，但在正邪及扶正祛邪这些根本点上，有着很多共通的地方和结合点。就西医而言，机体素质、抵抗力、免疫力为正，病原微生物、肿瘤、毒素、人体功能及内环境紊乱为邪，增强体质、提高免疫力、强化脏器机能、营养支持等均为扶正，杀灭、抑制或清除病原微生物、抗癌、清除毒素、纠正人体功能及内环境紊乱等均为祛邪；就中医而言，精气神旺盛、气血充足、阴平阳秘为正，外感六淫、内伤七情、虫积毒结、气滞血瘀痰阻为邪，益气养血、滋阴补阳、补益脏腑等皆为扶正，驱风散寒除湿治燥清热解毒杀虫、汗吐下、行气活血化痰通络等皆为祛邪；就心理学而言，正常的心理、理性的信念、高尚的道德、稳定的情绪、良好的人际关系、健康的生活方式为正，异常心理、非理性信念、道德败坏、情绪恶劣、人际关系不良、有损于健康的生活方式为邪，提供心理支持、增加理性信念、提高道德修养、改善人际关系、养成良好习惯等皆为扶正，消除异常心理、清除非理性信念、宣泄不良情绪、内观反省、戒除恶习等皆为祛邪。

　　对于很多疾病特别是复杂难治性疾病的治疗来说，应将中医西医心理学有机结合起来，进行微观（西医）中观（中医）宏观（心理）多层次多环节的诊断和治疗，以广义的扶正祛邪为主导，取长补短，优势互补，确立最佳治疗方案，以求取得理想的治疗效果。通过中医西医心理多层次多环节的诸如扶正抗菌、扶正抗癌、扶正排石、扶正抗风湿、扶正抗癫、扶正反省等纵横交错、立体网络式的广义的扶正祛邪综合治疗，其实际临床疗效一般会远远超出单一的中医、西医或心理治疗。

　　2.2辨证辨病复合治法

　　辨证论治是中医的灵魂。现代医学的发展和中药药理研究的进展又为辨病治疗开辟了广阔的前景。在辨证论治的基础上，吸收前人的用药经验及确有疗效的单验秘方，结合现代医学理论、现代药理研究成果进行辨病治疗，可以明显提高中医治疗多种疾病特别是复杂难治性疾病的临床疗效。如在治疗癌症的时候，可以在复合辨证的基础上，适当选加具有抗癌作用的中药如半枝莲、蛇舌草、莪术、龙葵、山慈菇等，还可选加一些能提高机体免疫力、改善血循环及解毒排毒的中药。另一方面，还可将西医辨病治疗与中医辨证治疗结合起来，以进一步提高临床疗效。如难治性肺结核，可在西医强化抗痨治疗的基础上，加用中医辨证扶正杀虫治疗，可减轻西药副作用，提高治愈率。

　　近年来，由于西医思维模式的不断影响和渗透，部分中医医生又走向另一个极端，重辨病轻辨证，重祛邪治标而轻扶正固本，其临床疗效反见下降，药物副作用反见增多。所以临床上必须牢固确立以辨证治疗为经、辨病治疗为纬的治疗原则。对于一些辨病治疗疗效较好而又违背辨证原则的中药，临床上仍可使用，但要辨证用药纠正其性味偏向，消除或减轻其副作用。如阳虚型心衰，若用具有明显强心作用的寒凉药如葶苈子、枳实，可辨证使用较多的补阳药以纠正其性味偏向，减轻其副作用。

　　2.3扶正祛邪复合治法

　　我们在对疾病进行详细诊察、进行全面具体的复合辨证分析而确定其动态证候谱——复合证型后，还要辨明疾病的正虚邪实程度及分级、分度或分期，如大虚、虚、偏虚，大热、热、偏热，大寒、寒、偏寒，重度、中度或轻度的气滞、血瘀、痰阻、湿停、虫积或毒结，1、2、3或4级，1、2、3或4度，早、中或晚期，急性期、亚急性期或恢复期等。在准确而又量化的辨证辨病分析的基础上，针对疾病的复合证型，确立合理的治疗目标及具体的分期分步治疗方案。正虚者补之，邪实者攻之，哪里正虚补哪里，哪里邪实攻哪里，大虚大补，偏虚小补，补虚适度，补虚不助邪，邪重药重，邪轻药轻，攻邪得当，攻邪不伤正，以扶正祛邪贯穿于治疗过程的始终。治病如打仗，用药如用兵，扶正如巩固防守，祛邪如攻击邪敌，选药组方如调兵谴将、部署兵力。普通疾病的治疗一般是急则治标、缓则治本，复杂难治性疾病往往是本虚标实、标本俱急，需要标本兼治、扶正祛邪并举。若只攻不补，往往正愈虚而邪难去，陷入恶性循环；若只补不攻，往往病邪难去而正气难复，甚至使病情加重恶化。

　　由于复合证型较传统的单一证型要复杂得多，而且治疗上多种治法综合运用，这给临床上具体组方用药带来了一定的难度。为科学而准确地实施扶正祛邪复合治法，不犯虚虚实实之戒，我们必须严格依据复合证型的主次顺序，确立相应的治法系列，主证为治疗的重点，针对主证的治法为主要治法，再依主次顺序确定次要证型的相应次要治法，依主次治法系列分组布阵用药。在具体用药时要保证各组实施相应治法的药物有适当的药量、药力以及适当的协调与配合，要做到法多而有序，药杂而不乱，既全面有序又重点突出。为准确把握具体药物的用量，有必要引入药量药力参数，以衡量所实施各种治法药物的相应药量、药力，并保证所实施的每一治法有足够的药量药力以达到应有的效果。药量参数可分为辨证、辨病用药参数，辨证用药参数可分为扶正药、祛邪药参数，扶正祛邪药参数又可按具体治法及作用细分。药力参数可分为强、中、弱3级。要做到药量精确合理，药力适当有效。在准确而又量化的复合辨证辨病基础上进行准确而又量化的辨证辨病用药，其临床疗效一般会明显超出传统单一粗略的辨证用药疗效。如患者周某某，男，71岁，2000年3月12日来诊。患者于1月前开始感胃脘胀痛，曾经中西医多方治疗无效，病情逐渐加重，频吐涎水，全身无力，两颧稍红而四肢畏寒，进食极少，大便干结。胃镜示：幽门管溃疡，慢性浅表性胃炎。患者内热外寒，曾服温性中药病情加重，辨证胃火炽盛、肝气郁结、气阴两虚，治拟清热泻火、疏肝解郁、益气养阴。处方：竹叶8g ，石膏18g，知母 8g，生地8g蒲公英15g，浙贝母 8g，川楝子8g，白芍12g，黄芪15g，山药12g，麦冬10g，生甘草5g，牛膝10g，火麻仁10g，一付，水煎服，患者仅服药数口即见特效，胃脘疼痛显著减轻，体力明显增加，不再吐涎水，纳食大增，继服以上中药并加用洛赛克(20mg，1次/日)和阿莫西林(0.5，3次/日)口服治疗两周，患者全部症状消除，体力恢复。近期随访，未见复发。

　　复合证治理论是在传统单一辨证分型证治理论基础上发展起来的，对于证型单一的疾病，按传统单一证治模式进行辨证治疗即可收到良好的治疗效果，没有必要画蛇添足而搞较为复杂的复合证治。但对于病机复杂的疾病特别是难治性疾病，则适宜于运用复合证治理论进行辨证施治。运用复合证治理论治疗多种疾病特别是难治性疾病，犹如陆海空诸兵种协同作战，若能按复合证治规律辨证立法、组方用药得当，确能“出奇制胜”，取得良好的治疗效果。笔者在临床上遇到不少疑难病，按传统单一辨证分型模式、传统方剂及药量参数治疗收效甚微，有的虽经中西医多方治疗每况愈下，但笔者采用复合证治方法治疗后，往往迅速打破恶性循环，收到异想不到的效果。

　　以前虽然没有人在理论上明确提出复合证治理论，但已有不少医家已在临床实践中摸索或创造性地运用扶正祛邪综合治法治疗难治性疾病并取得了较好的效果。如湖南省中医药研究院附属医院著名肝病专家潘敏求主任医师通过临床对比研究显示：运用健脾理气、活血化瘀、清热解毒等法综合治疗肝炎、肝硬化或肝癌，其疗效明显优于健脾理气、活血化瘀、清热解毒等单一治法。近年文献报道有不少肿瘤、糖尿病、肾病专家运用以扶正祛邪为主导的综合治法治疗肿瘤、糖尿病、肾病等取得了较大的成功。种种迹象表明，复合证治理论是中医学理论体系的重要组成部分，值得深入研究。

　　参考文献

　　1万文蓉.朱良春治疗疑难病的思路.中医杂志，2000，41（1）：14.

　　2 朱德湘.大胆求索向癌宣战锲而不舍终结硕果.湖南中医杂志，2000，16（3）：1.

　　----本文已于数年前在某医学杂志上发表