大黄硝石汤

　　____________________________________

　　[组成用法]
大黄10～15g、黄柏12～15g、芒硝12～15g、栀子10～15g。
先煎煮三味，药成后入芒硝，顿服，以下为度。
[方证]
1. 身热发黄、小便涩赤、大便难、心胸结痛、懊依而口燥、苔黄、脉滑实者。
2．黄疸腹满或痛，便干溲赤，舌红鼻燥，脉沉滑数，潮热或谵语者。
[现代应用]
1．以黄疸为特征的疾病，如急性坏死性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、急性黄疸型肝炎、新生儿黄疸、胆道蛔虫症、急性胆囊炎、胆结石、急性梗阻性化脓性胆管炎等。
2．皮肤科感染性疾病，如丹毒、甲沟炎、指部化脓性感染、神经性皮炎、银屑病、湿疹、皮肤瘙痒症、脓疱疮、带状疱疹、单纯疱疹、酒渣鼻、寻常性痤疮、脂溢性皮炎等。
3．五官科疾病如急性卡他性结膜炎、鼻出血、酒渣鼻等，泌尿系结石伴有感染时也有使用本方的机会。
[经验参考]
《方极》载本方治发黄，腹中有结块者。《太平圣惠方》载本方治黄病腹胀满，小便不利而赤少，于本方中加冬葵子。张仲景治疗黄疽的方子很多，又该如何区别使用呢?《王孟英医学全书》载邹润安言，栀子大黄汤、茵陈蒿汤、大黄硝石汤、栀子柏皮汤证，皆标见于阳明。阳明者，有在经在腑之分，发热汗出懊侬，皆经证也；腹满小便不利，皆腑证也。栀子大黄汤证，经多而腑少；茵陈蒿汤证，有腑而无经；栀子柏皮汤证，有经而无腑；大黄硝石汤证，经少而腑多。《医门法律》载，按黄疸宜下之证颇多，如酒疸腹满鼻煤，脉沉弦者，宜先下之。如病疽以火劫其汗，两热合蒸其湿．一身尽发热，面黄肚热，热在里，当下之。前一方大黄硝石汤，治疸病邪热内结，并膀胱俱结之重剂；中一方栀子大黄汤治酒热内结，且病肌表俱受热结之下剂；末一方茵陈蒿汤治谷疸郁热在里，似表实非表热之下剂。学者比而参之，其用下之权宜，始得了然于胸中也。日本汉医片仓元周曾言：凡查疽证之轻重，以指重按病者之胸肋骨间，放指后黄散迹白，而忽黄者，轻证也，易治；按重，黄不少散者，重证也，当与大黄硝石汤。
本方治疗黄疽多加茵陈蒿，即与茵陈蒿汤合用。如马骥治黄疸病人赵某，男，五十余岁。前日突发寒热，口苦烦呕，肋胁妨胀，大便已三日未行，溲短且赤，白睛赤浊，唇焦舌干，苔黄厚腻，扪其胸腹，肤热有汗，胁满腹实而拒按。脉沉弦滑利而微数。诊为感于实邪，且夹里实，肝胆火郁，外则发为寒热，内则横逆犯胃。治宜清热泻实，和解少阳，拟大柴胡加芒硝汤。服两剂，便通胁舒，呕恶及寒热顿瘥，乃辍诊。过数口，赵再来，其面目及周身尽黄若金橘，胁腹满痛甚，心烦懊侬，莫可名状。循其脉，沉实且滑。腹则满实，不可重按。此前症复作，里热成实，胆热气泄，致身发黄。治则当取清热泻实，兼以化湿除黄之法，乃酌大黄硝石汤方，重加茵陈蒿，着服两剂。初服，大便通。再服，胸腹胀满减，可进食矣。惟身黄依然，如涂柏汁，更与茵陈栀子柏皮汤，增入紫草、白鲜皮、连翘、郁金，服五七剂，身黄悉退，证全解矣。嘱节食素餐，将息之，历半月，始安然返乡焉（《仲景学刊第三辑》）。片仓鹤陵治疗某男，患黄疸，更数医，累月不见效，发黄益甚，周身如橘子色，无光泽，带黯黑，眼黄如金色，小便短少，色如黄柏汁，呼吸迫促，起居不安。享和癸亥7月求治。以指按胸胁上，黄气不散，此为疸证之极重者，仍用茵陈蒿汤合大黄硝石汤，作大剂，日服三四剂。30日许，黄色始散，小便清利而痊愈（《皇汉医学》）。李哲夫治疗一急性黄疸性肝炎。郭某，男，48岁。初起发热，恶寒，头眩恶心，继而但热不寒，惟头汗出，心下烦闷，口干渴欲饮，下腹胀满，两胁下胀拒按，大便四日未结，一身面目尽黄，光亮有泽，小便短少，如栀子汁，脉滑数有力。肝功能示谷丙转氨酶480单位，黄疸指数52个，硫酸锌浊度22单位。脉证合参，系热瘀于内，湿热熏蒸，热盛于湿之“阳黄”。遂投大黄硝石汤合茵陈蒿汤加味。处方：栀子，大黄，黄柏，茵陈蒿，芒硝，茯苓，扁豆。五剂后，大便通利，小便转淡黄，腹部微胀，其他症情亦有好转。肝功能化验检查：谷丙转氨酶185单位，黄疸指数7单位，硫酸锌浊度15单位。上方微增损，续服17剂。三诊，诸症已愈。以栀子柏皮汤合参苓白术散，清余邪而调脾胃，续服5剂善后，半月后已上班工作（湖北中医杂志，1981；6：27）。
“硝石”，本经谓：“一名芒硝”。本方硝黄相伍，药力较峻，非肝胆湿热实证勿用。而且要注意和其他几个黄疸方的鉴别，其中较易和本方混淆者是茵陈蒿汤和栀子大黄汤。因这三个方子都是主治湿热成疸的方剂，且都有栀子、大黄。但栀子大黄汤属食热瘀结中焦，上干心中，气扰胸膈，热邪较重，而湿邪略轻，病位主要在心中、心下，常以心下痞满，心中懊侬、热痛不能食、气上欲吐为表现；茵陈蒿汤证属湿热两盛，邪结脾胃，波及肝胆、三焦，以烦热汗出，腹满便秘，小便不利，渴引水浆，心胸不安，寒热不食，食即头眩为主症；木方则属邪热充斥三焦肝胆、胃肠，瘀热内结，热盛里实，病势急重，症以面赤自汗出，身热、懊，浓、便结、腹痛、溲黄等为主。尽管如此，这二个方剂的鉴别还是很难的，需要在临床当中据证取舍或合方使用。
本方所主当是黄疽重证，除原书记载的条文外，当以黄疸色泽鲜明、腹胀满或痛、便秘、溲赤、呼吸窘迫，坐卧不安、时有谵语口燥或血淋尿痛等证为使用目标。其中表和汗出、小便不利二证尤为重要，这是湿热胶结、里热熏蒸的重要指征。如此重证，笔者常常据证合用大柴胡汤、茵陈蒿汤、导赤散等方，以提高疗效，缩短病程。往往取效多在一月左右。所以对于此种重疾，医患双方都要有耐心和信心，坚持治疗，并忌鱼虾发物和辛辣酒醋等物。而且要提前跟患者讲明，以免中途功溃。
[原文点睛]
黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。（《金匮要略》第十五篇第十九条）
大黄、黄柏、硝石各四两、栀子十五枚。
上四味，以水六升，煮取二升，去滓，入硝石，更煮取一升，顿服。
[注论精选]
沈自南：此邪居里实，通俗之方也。黄疽腹满，小便不利而赤，湿热壅逆中州极矣，但自汗乃表气开通一面，为表和里实。然里实必当下夺。故用大黄、硝石，善攻湿热瘀凝气血之结；黄柏苦寒，以清下焦湿热；栀子轻浮，能使上焦屈曲之火下行，为助也（《沈注金匮要略》）。
尤在泾：腹满，小便不利而赤，为里实。白汗出为表和。大黄、硝石亦下热去湿之法，视栀子大黄及茵陈蒿汤较猛也（《金匮要略心典》）。
李克光等：黄疸腹满，为热邪传里，里热成实；小便不利而赤，是湿郁化热，膀胱气化不利；自汗出，是表邪已解，里热熏蒸的现象，所以说，此为表和里实。因为表和无病，里热已成实证，故治疗当用攻下法，通腑泄热用大黄硝石汤。方中以栀子，黄柏清里泄热，大黄、硝石攻下瘀热。合用具有清热通便，利湿除黄的作用。但本方药力清泄较猛，在运用时应注意辨证，必须是腹部和胁下胀满或疼痛拒按，大便秘结，小便不利，脉象滑数有力者，町用本方（《金匮要略讲义》）。

　　《经方一百首》