大黄甘遂汤

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　　[组成用法]
大黄12～20g、甘遂6～10g、阿胶6～12g。
先煎两味，阿胶另烊兑入，一次温服。
[方证]
1．少腹满痛拒按，小便不利，大便秘结。
2．下肢浮肿或手足心热，口不渴。
3．舌质暗红，苔黄或白，脉沉滑有力小便微难。

　　
[现代应用]
1．难产、胎盘滞留、肝硬化腹水、产后尿潴留、急性盆腔炎、闭经、癥瘕等出现腹满腹痛为主证时可以选用本方。
2．其他疾病如狂症、癫症、癫痫、附睾淤积症等。

　　
[经验参考]
本方在《金匮要略》中用于水血互结血室的妇科急症，是救命之方，在产后使用的机会比较多。

　　请看易巨荪的一则医案。“癸未6月，有店伴陈姓者，其妻难产，两日始生，血下甚少，腹大如故，小便从难，大渴，医以十化汤投之，腹满甚，且四肢头而肿，延予诊治。不呕不利。饮食如常，舌红苔黄，脉滑有力，断为水与血结在血室，投以大黄甘遂汤，先下黄水，次下血块而愈”（广东中医，1962；8：34）。此案包括了大黄甘遂汤原条文中的所有征候，可以认为是此汤在临床运用中的原版再现。

　　产后以外的妇科病也钉使用本方的机会。如赵守真治谭某，三旬孀妇。子女绕膝，门忙于生计操劳过度，悒悒于心，以致气血内耗，身体渐羸，月经不行，少腹肿胀．行动则喘促，数月于兹，切脉细数而涩，口不干渴，大便燥结，两三口一行，小便黄短，少腹不仅肿胀，有时乍痛，虽闭经已久，尚无块状。窃思本病关键，首须明悉闭经与肿胀之先后，如肿胀由经闭而起，则以通经为先；如经闭由肿胀而发，则以利水为宜。细询之下，其为经闭先而肿胀后，乃属于瘀血郁积而小便又不利，则不仅血结亦且水结矣。况其先由思虑伤脾，忧郁伤肝，肝伤则气滞血瘀，脾伤则运化失常，久则累及于肾，水不宣泄而停蓄其中，故水与血互结而为病。本症瘀水交结，同属严重，如逐瘀而不行水，则瘀未必去；祛水而不逐瘀，则水未必可行，法当标本兼治。投大黄甘遂汤合桂枝茯苓丸加味：大黄9g、阿胶9g、甘遂1．5g（另冲）、桂枝6g、丹皮6g、茯苓12g、桃仁9g、丹参15g、土鳖虫4．5g。服后便水甚多，杂有血块。又三剂，水多而血少，腰腹胀减，已不肿，诸证消失，改用归芍异功散调理，经行痛解，又进归脾汤善后，时经一月，遂得康复（《治验回忆录》）。

　　
后世医家对本方的应用并不局限于妇人病，如

　　《类聚方广义》载“此方不特治产后，凡经水不调，男女癃闭，小腹满痛者，淋毒沉滞，霉淋小腹满痛不可忍，泄脓血者，皆能治之”；

　　《勿误药室方函口诀》说“男子疝证，小便闭塞，小腹满痛者，此方尤有验”；

　　《古方便览》载：一僧，年28岁，患淋沥数年，时出脓血，或如米泔水，大便下利，有时闭结，若下利时，淋沥稍安，闭结则甚。余诊，小腹满如敦状，按之则茎中引痛，乃作此方使欲之，大小便利后，病顿除，数日痊愈。本方是一张不常用方，我国的历代经方家对此论述和使用的不多，而日本医家们的经验为本方在今天的广泛应用无疑提供了可贵的思路。

　　
本方证的“少腹满如敦状”，表现为小腹膨满，按之软，但无空虚之感，也不似抵当汤之硬满。同时多伴小便不利。或少腹痛，坚满拒按。凡体格较壮实（呈现阳热体质者），出现少腹满或痛，小便不利、大便闭塞者，无论男女均可酌情使用。

　　本方一次性顿服，药力峻猛，作用迅速，服后常血水俱下，此时不要慌张，务必使败血黄水下尽则愈。

　　在方剂组成上，编者认为应当与大陷胸汤对看，两方都用大黄、甘遂，都主治水停。不同的是，本方用阿胶，所主为水血互结于下；而大陷胸汤用芒硝，所主为水热互结于上。两方证在病机上有相似之处。一用阿胶，一用芒硝，证之虚实不难分辨。从用量和用法来看，两者也有较大的不同。本方大黄用量四两，甘遂用量虽大，但却入煎剂，而大陷胸汤大黄用六两而煎煮时间长，甘遂用量虽小却冲服。从服后反应来看，本方服后当从前阴下血，而大陷胸汤服后则从后阴下水。大黄甘遂汤的加味药多为桃仁、泽泻、乌药等。

　　
[原文点睛]
妇人少腹满如敷状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。（《金匮要略》第二十二篇第十三条）
大黄四两、甘遂；两、阿胶；两。上三味，以水三升，煮取一升，顿服之，其血当下。

　　
[注论精选]
吴谦等：敦，大也。少腹，胞之室也。胞为血诲，有满大之状，是血蓄也。若小便微难而不渴者，水亦蓄也。此病若在生育之后，则为水与血俱结在血室也。土之大黄甘遂汤，是水血并攻之法也（《医宗金鉴》）。
尤在泾：敦，音对。按《周礼》注，架以盛皿，敦以盛食，盖占器也，少腹满如敦状者，言少腹有形高起，如敦之状，与《内经》胁下大如覆杯之文略同。小便难，病不独在血矣。不渴，知非上焦气热不化。生后即产后，产后得此，乃是水血并结，而病属下焦也。故以大黄下血，甘遂逐水，加阿胶者，所以去瘀浊而兼安养也（《金匮要略心典》）。
徐忠可：少腹满，前之小腹满也。如敦状，如人敦而不起，则气从后注，今溺满在前，而血瘀在后，故曰：如敦状，小便微难，是溺亦微有病而不甚也。不渴，知非上焦之气热不化，更在生病后，则知余邪未清，故使血室不净，血室在膀胱之后，病在彼，故气如后注而敦者然，明是溺与血俱病，故曰：此为水与血俱结在血室，大黄以逐其瘀血，甘遂以去其停水，古人治有形之病，以急去为主，故用药不嫌峻耳。若阿胶，则养正而不滞，故加之，且以驱血中伏风也（《金匮要略沦注》）。

　　《经方一百首》