桂枝汤类方的运用

　　作者：广州中医药大学 张横柳

　　1 桂枝汤常用类方

　　以桂枝汤为基础，随证化裁的桂枝汤类方约30余首。临床较为常用的有桂枝汤、桂枝加桂汤、小建中汤、当归四逆汤、桂枝甘草汤、苓桂术甘汤、炙甘草汤、芍药甘草汤……。现综合近几十年，并着重介绍各地研究与应用状况，结合我们临证体会，简介如下：

　　2 现代研究

　　现代药理研究桂枝汤类方的作用有六：①解热、抗炎、抗病毒及抑菌；②改善消化系统功能；③解痉、镇痛、镇静；④改善心血管功能，增强血液循环及扩张血管；⑤抗过敏作用；⑥双向调节作用。

　　3 临床运用

　　3．1 桂枝汤

　　桂枝汤以其和调营卫、温通经脉等作用用于感冒、汗证、发热及皮肤科疾病、变态反应性鼻炎、雷诺氏病、硬皮病等证属风寒侵袭、寒凝经脉、营卫不利等病证。

　　3．2 桂枝加桂汤

　　本方乃仲景为（心）阳虚阴乘，寒（肾）气上冲，自觉气从少腹上冲心胸、咽喉痛苦不堪之奔豚病而设。现代多用于神经官能症、脑外伤综合征等，效果满意。以桂枝有治“三气”之功：即降冲气、散结气、补中益气。多用之效不同之缘同如此。

　　3．3 小建中汤

　　本方即桂枝汤倍用芍药加饴糖。故其功用转而以补益气血、和中缓急止痛为主。现代临床常用溃疡病、高血压病与低血压、妇产科疾病等。

　　3．4 当归四逆汤

　　本方原治“手足厥寒，脉细欲绝”。后世医家秉仲景立法之意，用本方治疗血虚寒凝之肢体痛，骨节疼痛，腹痛，寒厥诸证。另如偏头痛、血栓闭塞性脉管炎、皮肤病、寒冷性多形性红斑等。

　　3．5 桂枝甘草汤

　　本方仅桂枝与甘草组成。取桂甘相配，辛甘助阳，具有温壮心阳之功，为治疗心阳虚损证的基本方。多用于心血管疾病的治疗。

　　3．6 苓桂术甘汤

　　本方即桂甘汤加茯苓、白术，原用于脾虚失运，痰饮内蓄之心下逆满，气上冲胸，起则头眩等证。现代临床常用于充血性心力衰竭、内耳眩晕病及心脾阳虚水泛型的溃疡病、脾虚失运，痰湿犯肺型的慢支炎等。

　　3．7 炙甘草汤

　　本方重在通阳复脉，滋阴养血。原治气血不足，心阴心阳之“脉结代，心动悸”证。现代临床宗本主方之理法，治疗危、急、重证，亦收良效。如、心绞痛、心律失常、重病呃逆证、眼科疾病等。需指出的是本方治疗重病之呃逆、便秘、舌红而取效，此乃叶天士“舌红是津伤而气不化液，顾阴液，须投复脉”之意。

　　3．8 芍药甘草汤

　　本方由白芍与甘草组成，取芍甘相配，酸甘化阴，具有化阴养血，柔肝舒筋，缓急止痛之功。原治“脚挛急”。现代临床从原文证治扩展到内、外、神经等科，多收良效。如面肌抽搐症、癔病性痉挛、乙状结肠痉挛、顽固性呃逆、急性乳腺炎及痉挛性痛证等。

　　按语：桂枝汤类方，多达30余首，为经方中最复杂、最多的一个类方，但其类方的化裁及应用仍有一定的规律可循。桂枝汤类方化裁规律，首先着眼于桂枝汤的结构，把桂枝汤分解成桂枝与芍药、桂枝与甘草、芍药与甘草为主的三大支架。以此三大支架，随证化裁为三大类方。综观现代应用本方有三大特点：①守方或随证加味，仍具有原方药寡，剂量大的特征；②本方应用之广，疗效之著，除其科学配伍外，关键在于对“脚挛急”的精思；③从单纯古方验证基础上发展到有严格临床科研设计，从治疗慢性到危、急、重症救治，故仲景原文精神是基本的，而后世丰富和发展了的内容则是大量的。

　　桂枝汤类方的运用

　　广州中医药大学 张横柳

　　1 桂枝汤常用类方

　　以桂枝汤为基础，随证化裁的桂枝汤类方约30余首。临床较为常用的有桂枝汤、桂枝加桂汤、小建中汤、当归四逆散、桂枝甘草汤、苓桂术甘汤、炙甘草汤、芍药甘草汤……。现综合近几十年，并着重介绍各地研究与应用状况，结合我们临证体会，简介如下：

　　2 现代研究

　　桂枝汤仅5味药组成，随证化裁的类方，古今医家用于临床，使许多慢性疾患，疑难危急重证获得卓著疗效，引起现代药学家极大兴趣。从单味药到复方的药化、药理均作了大量深入的分析研究。综合归纳桂枝汤类方的作用有六：①解热、抗炎、抗病毒及抑菌；②改善消化系统功能；③解痉、镇痛、镇静；④改善心血管功能，增强血液循环及扩张血管；⑤抗过敏作用；⑥双向调节作用。据报道桂枝汤类方的双向调节作用是基于营卫不和这一特定病机前提及桂枝汤中桂枝与白芍、桂枝与甘草、芍药与甘草这三对药物配伍的科学性。通过调和营卫、畅通血脉、调理脾胃复建中气的途径，实现五个方面的双向调节作用：①能使营卫不和所致体温偏低或偏高的病理状态趋向正常；②既能发汗又能止汗；③对心阳虚所致异常心率的调节；④对心脾阳虚所致血压异常的调节；⑤对大肠功能失调所致久利与便秘的调节。双向调节的实质，很可能是通过调营卫、建中气的途径调动机体内因（正气）对抗疾病，从而达到内环境的恒定性。由是，疾病发生与转归不仅取决于致病因子的质和量、更取决于机体功能。因此，治疗把立足点放在机体反应性（扶正）上比单纯着眼致病因素，更有利于调动机体战胜疾病的能动作用。

　　3 临床运用

　　3．1 桂枝汤

　　3．1．1 感冒不论普通感冒，还是流感，如证属卫气不固，风寒外束，营阴失守，证见发热恶寒，汗出，流鼻涕，舌淡苔白，脉弦缓，均可选桂枝汤，并随证加减，每获良效。据报道桂枝汤加白芥子、黄芪、法夏治疗流感95例。每日一帖二汁。服2剂而愈者，20例；3剂者，43例；4剂者，27例；5剂者，5例。平均3天康复。桂枝汤原属太阳中风之主方，现以本方加辛温之品应用于流感，样本大，疗效高，可谓有胆识，有见地。临证不必拘于何种病名，着眼于“头痛，发热，汗出，恶风”便可应用，此即“有是证便用是方”原则。

　　3．1．2 汗证仲景有“汗出，恶风者”、“病常自汗者”、“时发热汗出者”及“腰以上必汗出，下无汗”之描绘，并定桂枝汤、桂枝加附子汤、桂枝加黄芪汤治疗。现代临床有守上述原方，或灵活加减，均收到良效。有人以桂枝汤加冬桑叶治疗夜汗如洗，枕被尽湿，夜夜如此，服药8剂而愈。亦有以桂枝汤加熟附、黄芪治疗节段性汗出，亦获效。由是，汗证的辨治，不必拘于外感、内伤、汗出部位（有全身性，或仅头面手足，或节段性汗出）、自汗或盗汗及伴随证多少，只要符合营卫不和基本病机，以汗出，舌淡苔白，脉弱为基本脉证，均可考虑本方治疗。如初服药效果不佳，则依“复发其汗”、“先其对发汗则愈”原则。汗止后，再予健脾益气固表，用巩固疗效。

　　3．1．3 发热“头痛、发热、恶风、汗出”与“时发热，汗自出”是仲景对桂枝汤证的发热性质及伴随证的描绘，后人据此广泛运用于各种原因所致低热、高热证。如有人据“时发热，自汗出”，并结合患者乍寒乍热，发作有时，伴汗出，乏力，脉细小等证，辨为营卫不和型低热5例，以桂枝汤加牡蛎而获效。并指出低热与植物神经功能紊乱，尤其是交感神经兴奋有关。又有以桂枝汤加红参、白薇、青蒿治疗产后及剖腹后，因气血虚损，风邪乘虚而致高热（39.40C～40.20C）伴随汗出恶寒，舌淡，脉浮数，服2剂，诸证悉除。亦有以桂枝汤加人参、当归炭、荆芥炭治疗宫外孕术后，热势鸱张（39.40C）伴啬啬恶寒，淅淅恶风，汗出口不渴，舌淡，脉浮大无力，辨证属气血骤虚，营卫不和，服2剂而愈。发热一症，原因颇多，但总不越外感内伤二大类，不论其热势之高低，以发热汗出，舌淡，脉弱为特征，证属营卫不和者，皆可应用本方。

　　3．1．4 皮肤科疾病冻疮是好发于冬春季节，反复发作，难愈的皮肤科常见病，应用桂枝汤，常获奇效。有人以桂枝汤加赤芍、黄芪治疗43例冻疮，服药5～10剂，内服结合外洗，全部获愈。并例举加减法：寒重，局部痒痛甚者，加麻黄、细辛。气虚神疲乏力者，加生黄芪。阳虚畏寒者，加附子、细辛，并重用桂枝。局部紫黯者，加丹参、红花。寒冷性多形红斑是以多形红斑状皮损为其特点，遇冷而发，按中医辨证为寒邪侵袭肌表，营卫不和，血脉阻滞所致，应用桂枝汤加减亦取得良效。据报道，桂枝加当归、川芎、羌活、防风治疗本病60例，痊愈16例，显效22例，好转25例，无效3例。并指出本方既可调整人体免疫功能，又可改善血管功能，解除痉挛，并能降低血液粘稠度，加快血流，增强心脏功能以消除微循环障碍，从而达到流通血脉的目的。为何上述二种不同性质的疾病，以桂枝汤同样获效？从六经辨证而论，肌表为营卫循行之地，风寒外束，肌表首当其冲，从而致营卫不和，故取调和营卫的桂枝汤治疗，此即“治病必求于本”及“异病同治”之意。

　　3．1．5 变态反应性鼻炎属中医“鼻嚏”范围。鼻为肺窍，肺气通于鼻，肺主皮毛，风寒邪气不论从口鼻还是皮毛而入，皆可发病。据此有人以桂枝汤加葶苈子、蝉蜕治疗本病20例，除2例结果不明外，18例均治愈。本病按中医辨证首分虚实，虚者，因脉虚卫气失调，卫外不固，贼风乘而入所致，桂枝汤是个基本方，随证加减，每每得心应手。

　　3．1．6 其他疾病卫行脉外，营行脉中，风寒侵袭，寒凝经脉，营卫不利之病证，皆可应用桂枝汤治疗。据报道本方加减所治的病证有：①本方加红花、防风治疗偏瘫24例；②本方加白术治疗糖尿病并发神经痛12例；③桂枝汤治疗多发性动脉炎21例；④桂枝汤加黄芪、楝子、贯众治疗睾丸痛20例；⑤桂枝汤加肉桂治疗雷诺氏病、硬皮病、冻疮8例均获良效。上述诸病证，原著虽无论述，诚然，根据病因、证候综合分析，皆因卫气不固，风寒侵袭，邪在肌表，“寒”与“凝”是上述诸病的基本病机，故取桂枝汤“温”与“通”之功而获效。

　　3．2 桂枝加桂汤

　　本方即桂枝汤加桂2两。仲景为（心）阳虚阴乘，寒（肾）气上冲，自觉气从少腹上冲心胸、咽喉痛苦不堪为特征而设，是奔豚病主方。有人认为奔豚病主要是边缘系统，下丘脑，植物神经功能失调，交感神经功能偏亢，腹腔神经丛机能紊乱，出现复杂的内部感觉形成的惰性兴奋灶持久存在，造成皮质及皮质下植物神经中枢及其支配功能发生一系列改变，可能为奔豚病产生的病生基础。这一见地为临床治疗，开拓思路，据报道桂枝加桂汤常用于神经官能症、脑外伤综合征等，效果满意。有报道1例心脏病患者，每每自觉气从少腹上冲胸时，便发生早搏、心悸憋闷、窒息感，久治未效，作者凭“气从少腹上冲心者”启发而守原方治疗而效。脑外伤综合征临床表现复杂而多样，一以植物神经功能失调和癔病样症状为主，按中医辨证为气滞血瘀，痰湿中阻，常见肝脾不和与脾胃不和的证候，主疏肝理气，活血化瘀，祛湿豁痰法，以桂枝汤加赤芍、桃仁、礞石等治疗30例脑外伤综合征。其中23例经2-3个月治疗，症状基本消失，6例明显好转，1例较为好转。

　　为何桂枝汤加桂二两，其功用大不相同？原因在于桂枝。据《神农本草经》记载，桂枝有治“三气”之功：即降冲气、散结气、补中益气。由于阳虚，阳气运行障碍，便寒气上冲，而桂枝上行通阳气，降冲气，能调整阳气使之正常运行，则冲气自平。

　　3．3 小建中汤

　　本方即桂枝汤倍用芍药加饴糖。《伤寒论》用于治疗脾虚气血不足之心悸而烦，腹中急痛的证候。在《金匮要略》治疗病证有气血不足之虚劳病、虚劳发黄证、妇人虚寒腹痛。若虚劳病偏于表虚自汗或盗汗，加黄芪；产后虚劳腹痛不止，加当归。现代临床常用下列病证。

　　3．3．1 溃疡病本病属中医胃脘痛范围。如属脾胃虚寒，证见胃脘疼痛，嗳气吐酸，脘胀痞满，舌淡胖，苔白，脉弱。均可选用本方，并随证加减治疗。有报道小建中汤加党参、麦芽治疗脾胃虚滞型溃疡病42例，治愈10例，显效16例，好转9例，无效1例。亦有人据脘腹胀痛，嗳气吐酸，肢倦少气，舌淡有齿痕，脉沉弱，辨证中气虚寒，立温中健脾，以黄芪建中汤治疗溃疡病72例。治愈55例，好转14例，无效3例，溃疡愈合平均23.9天。

　　3．3．2 高血压病与低血压有人认为本方能调节血压异常是基于心脾两虚的闰机。通过建立中气，化生气血，平调阴阳而取效。临床不必拘于血压异常而着眼于心脾两虚，中气不足的病机及头晕眼花，四肢麻木，神疲寡言，心悸心烦，舌淡胖，脉沉迟或弦细，每每获效。

　　3．3．3 妇产科疾病有人变甘温建中法治疗脾胃虚寒，中阳不振为主证的一些妇产科疾病，颇见成效。例举中焦阳虚，湿（虫）毒之邪乘虚而入。口腔、阴道溃疡，腹痛绵绵不止，变甘温建中法为建中化湿，以本方加黄芪、土茯苓、生苡米使正复邪衰，病证缓解，由于效建中法，以建中汤随证化裁，治疗妇产科某些顽疾而取效是贵在识证，灵活变通，随证治之。

　　3．4 当归四逆汤

　　本方即桂枝汤去姜枣草，加当归、细辛、木通。原治“手足厥寒，脉细欲绝”。后世医家秉仲景立法之意，用本方治疗血虚寒凝之肢体痛，骨节疼痛，腹痛，寒厥诸证。现代临床师本方之法，灵活变通，应用更广。

　　3．4．1 偏头痛偏头痛是血管性头痛中常见的一种。有人据52例偏头痛，头痛缓解其与发作期均具有畏寒肢冷，面色苍白，脉沉等虚寒征象，以及平时手足有胀感、皮肤划痕征、下肢毛细血管扩张等末梢循环障碍，采用温经散寒，养血通脉的当归四逆汤加川芎，每日1剂，一般服药20～30剂。观察期为最长间歇期5～10倍以上，自1.5个月至4.5年，疗效：控制17例，满意18例，无效7例。通过观察和实验主为肢体末梢循环障碍和头痛发作密切相关，二者很可能是全身血管功能失调的一种共同表现。而本方可能为改善全身，特别是肢体末梢和血管功能失调和血运障碍，从而防止或减轻偏头痛的发作。

　　3．4．2 血栓闭塞性脉管炎有人对本病58例进行辨证分型，其中证属寒湿凝滞，脾胃阳虚型37例，运用本方，温经汤合方治疗，治愈24例（代偿不全期2例，一级坏死期20例，二级坏死期2例），显效7例（上述三期分别为2、4、1例），进步6例（上述三期分别为3、2、1例）。并指出治疗过程中，控制疼痛是解放治疗关键，而止痛首分寒热，重视伤口处理及坚持活血通络治疗则有利于提高疗效。又有资料报道本方加川椒、丹参、黄芪、附子、鹿角胶等治疗本病10例，亦获良效。尽管加减不尽相同，但临床应用总不离本方温经散寒，养血通脉之功。

　　3．4．3 皮肤病有人据冻疮好发于手指及手背皮色红紫微肿，轻度痒痛，触之冰冷，舌淡，脉沉细，结合“手足厥寒，脉细欲绝者”辨证为寒邪外袭，气血瘀滞，以本方或随证加减治疗冻疮而收速效。蒲辅周先生对本方治疗冻疮亦甚为推崇，他认为冻疮多为营卫不和，血虚寒闭，本方为桂枝汤类方，有养血复阳之效，能和厥阴以散寒邪，调营卫而通阳气，不但是治冻疮好方子，而且易患冻疮者，秋后即服本方能防止冻疮的发生。有人介绍，多年来，将本方改为外用熏洗冻疮，亦能奏效。

　　寒冷性多形性红斑以多形性皮损为特征。有人从本病的斑色紫红而暗及指趾肿胀，自觉手足发凉，骨节酸楚，便溏溲清，舌淡，脉缓带涩等特征，辨证为血虚寒凝肌表，应用本方治疗。亦有以本方加川芎、熟附、田七、黄芪治疗本病，认为本病系心脾素虚，感受风寒致营卫失调，气血凝滞，运行不畅，脉络受阻，郁于肌肤而成斑。抓住“血瘀”这个矛盾，分别与益气、散寒等法配合应用，疗效极著。

　　3．4．4 其他疾病据资料报道本方或随证加减治疗的病证有妇人产后冒冷如冰、血虚寒闭致白带过多、经期推迟、痛经、经后两手刺痛、坐骨神经痛、亚急性后索合并变性、肢端紫绀症、荨麻疹、肩周炎、雷诺氏病等常获良效。为何本方可治多种不同性质的疾病，关键在于二方面：一是遵循方证辨证原则，如上述诸病的临床表现复杂多样，但从其肢厥、舌淡润、脉沉细无力为其共见之证，结合原文，十分合拍，便可选用本方。二是领会本方的组方遣药皆重在“温”与“通”二字。盖寒得温则散，阳复则阴生，故能收“异病同治，一方多效”之功。

　　3．5 桂枝甘草汤本方仅桂枝与甘草组成。取桂甘相配，辛甘助阳，具有温壮心阳之功，为治疗心阳虚损证的基本方。有人认为本方治疗心血管病，都是以维护心气为主，桂甘相伍有扩张血管、改善循环效能，又有调节交感神经、肾上腺素能及肾素等作用，是治疗心悸的关键。单纯心阳虚，并以心悸为特征的各种病证，应用桂甘汤治疗的资料，时有报道。

　　3．6 苓桂术甘汤

　　本方即桂甘汤加茯苓、白术，原用于脾虚失运，痰饮内蓄之心下逆满，气上冲胸，起则头眩及心下有痰饮，胸胁支满，目眩，短气等证。本方去白术加防己、黄芪名为防己茯苓汤，治疗脾虚水停，水溢于肌表，以四肢浮肿及轻微跳动为主证。现代临床常用病证如下：

　　3．6．1 充血性心力衰竭按中医辨证，主要本虚标实，其本在心肺脾肾四脏，尤其是心肾两虚，其标在痰浊、瘀阻，病位仍在心，治宜益心气，扶心阳为主。据报道100例充血性心力衰竭的辨证论治，属脾肾阳虚，水气凌心型45例，以温阳利水，纳气平喘为法，用本方随证加减，收到满意疗效。

　　3．6．2 内耳眩晕病因脾虚失运，水湿内阻，证见头晕目眩，脘痞，恶心呕吐痰涎，心悸耳鸣，便溏，小便不利，舌淡润，脉沉紧者，以本方加减常可获效。据报道有以本方加法夏、茶叶、生姜；或加代赭、龙骨、牡蛎、人参、黄芪治疗；亦有人认为利水是治疗本病的重要方法，而本方加夏枯草能引起明显利尿作用。总观临证加减不同，但仍不离本方健脾利水法。

　　3．6．3 其他疾病据报道宗以本方之理法，并随证加减，疗效较好的病证有：①心脾阳虚水泛型的溃疡病；②脾虚失运，痰湿犯肺型的慢支炎；③水气内结，升降失司之咳嗽时小便淋沥4例，皆获良效。

　　3．7 炙甘草汤

　　本方发即桂甘汤加人参、地黄、阿胶、麦冬、麻仁，变辛甘助阳法日通阳复脉，滋阴养血法。原治气血不足，心阴心阳之“脉结代，心动悸”证。后世医家吴瑭依热久留，真有阴被烁，阴血虚损，虚风内动，则变炙甘草汤之通阳复日滋阴养血，平肝熄风。由本方化裁的有加减复脉汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠及救逆汤共6个救阴增液剂，均具滋阴养血之功。现代临床宗本主方之理法，治疗危、急、重证，亦收良效。

　　3．7．1 心绞痛本症见冠状动脉供血不足，心肌急剧暂时的缺血与缺氧所表现的证候，与“心动悸，脉结代”相似。以辨证属心阴心阳虚，气血不足者，不拘于何种证以心悸，胸闷痛，脉微或结代日特征，应用本方治疗每每获效。报道以本方加黄芪、白术治疗偏气虚型的心绞痛50例，取得满意疗效。经临床观察，心绞痛病人多发生中年以上气血已衰者，气血衰少，心气不足，络脉不通，气滞血瘀日其病机，而“补”与“通”是治疗本病的两大法则，认为偏气虚者，用炙甘草汤加减，疗效最佳。

　　3．7．2 心律失常本症多由于各种器质性心脏病所致，应用本方而奏效。有人用原方治疗心律失常28例，显效23例，有效4例，无效1例。认为本方配伍特点是根据人体阴血需阳气来推动原理，着重于补心气，通心阳。亦有人观察40例室早，均有胸闷、心前区痛、心悸、头晕、脉结代等脉证，结合原文精神，以本方加味治疗，亦获良效，并指出本方加丹参、红花、枣仁活血化瘀安神之品，对消除室早更有效。

　　3．7．3 重病呃逆证据报道，以本方治疗老年、危重病人呃逆证14例（脑溢血7例，脑血栓3例，蛛网膜下腔出血者2例，肝癌2例），服药剂数最小1剂，最多3剂，呃逆停止。认为邪气上亢，君火外浮，老年气惫内夺，为邪火贼其元气所致。故其证多呃逆，便难，头痛，舌红，炙甘草功在顾元气，扶君火，补北纳肾而取效。

　　3．7．4 眼科疾病有人以本方或本方加减治疗青盲、内障、视惑、瞳神干缺、翳陷等五种眼疾，疗效甚佳。按原文并无提及本方可治眼疾，诚然，本方具有养血益气之功效。如属心肺两虚，气血不足者，都可视作为本方适应范围。辨证要点：①眼部症状在外障方面，红肿痛羞明流泪等；在内障方面除视物模糊外，并多伴有酸楚疼痛不能久视等感觉；②舌象淡白而润，淡红少苔；③脉象沉细，沉迟，细弱或结代；④其他症状多有眩晕，体倦乏力，时时心跳，怕冷，多寐少寐，甚则失眠。

　　总观上述应用，炙甘草汤是平调阴阳，补益气血而治本的良方，其治心血管病中危急重症的疗效已被临床家认可。如疗效不佳时，既可循原方药味与剂量的比例，亦可随证化裁，乃能运用自如，得心应手。本方治疗重病之呃逆、便秘、舌红而取效，此乃叶天士“舌红是津伤而气元化液，顾阴液，须投复脉”之意。

　　3．8 芍药甘草汤

　　本方由白芍与甘草组成，取芍甘相配，酸甘化阴，具有化阴养血，柔肝舒筋，缓急止痛之功。原治“脚挛急”。现代临床从原文证治扩展到内、外、神经等科，多收良效。

　　3．8．1 痉挛本症极类似“脚挛急”，用芍甘汤治疗本症的报道甚多，疗效确切。据我们手中资料统计本方治疗各种原因所致的腓肠肌痉挛症达数百例，皆取得良效。为了进一步提高本方的疗效，有人分3组病例进行对照观察。首先原方观察本症28例，其解痉作用短暂或为一过性。考虑因挛急与供血不足有关。在原方中加扩张血管，改善局部供血的桂枝，再次观察38例病人，疗效明显提高，但在3个月内有50%以上的复发率。这可能是局部失养未复所致，又第二次改进处方，增入舒筋活络，消肿，缓急，气味酸涩的木瓜，观察85例患者，服药3-5剂，痉挛全部缓解。再1年追综观察，复发率是15%，通过3组病例对比，桂枝能提高本方疗效，而木瓜是远期疗效的主药。

　　3．8．2 面肌抽搐症以阵发性无规律半侧颜面肌肉不自主抽搐。经辨证如属阴血不足，筋脉失养，以本方治疗，每每取效。据报道本方加葛根、蝉蜕、知母治疗本症11例。服药3剂而愈者，4例；服6剂者，5例；服9剂者，2例。

　　3．8．3 癔病性痉挛有人根据原文精神及成无己注解本方证，脾不能为胃行其津液以灌四旁，故挛急。本方属用阴和阳法的启示，用本方加磁石、首乌藤、鸡血藤等药治疗证属郁久肝阴暗伤，损阳明之津，更伤太阴之液致风阳亢暴，筋脉失养的癔病性痉挛疗效极著。

　　3．8．4 乙状结肠痉挛据报道本方对苍术、厚朴、霍香、砂仁治疗本症属肝气郁，横侮脾胃，湿固中焦，气机升降失司，证见下腹坠痛不休，时可触及包块，苔白厚腻，脉弦细。经用药9剂而愈，此与《医学心悟》记述本方止腹痛如神相一致。

　　3．8．5 顽固性呃逆呃逆一症，当责之胃气上逆动膈，而致胃失和降又有寒热虚实之分。因心阴心阳虚，气血不足之呃逆宜炙甘汤；若胃阴不足，胃失濡润，宜芍甘汤，疗效极著。据日本学者介绍原方（白芍、炙甘草各10g）治疗顽固性呃逆4例（胃粘膜肿瘤胃切除术后，脑梗塞，变形性膝关节炎，原发性肝癌各1例）。经多方治疗无效，经上方2～4天后，呃逆则上。又有资料报道本方加灵仙、厚朴、木香治疗顽固性呃逆22例，全愈18例，症状减轻4例。

　　3．8．6 痛证前述芍甘汤有良好解痉作用，其止痛效果如何？经大样本临床观察表明，本方胁痛、脘痛、腹痛有较好止缓急止痛效果。同时还设虚痛与实痛二型，并立“芍甘”（白芍与甘草比4：1）与“金延”（金铃子与延胡比1：1）制成注射液进行对照观察520例，通过对520例急性痛证的治疗观察，并经过统计学处理，芍甘与金延注射液对虚痛、实痛型的疗效，有明显差异（P<0.01）。芍甘注射液对虚性脘、腹痛好；金延注射液对实证疼痛疗效较好。此外还报道本方加枣仁、木瓜治疗三叉神经痛42例，服药7～25剂，疼痛全部缓解。随访１年未发者30例，半年后复发但发作次数减少，疼痛明显减轻12例。痛证常见于各科病证中，治疗颇为棘手。原文虽无记载治疗痛证，但根据本方功效及从“脚挛急”出发，大胆地运用于各种痛证，大大地丰富发展了本方适应证。<p="">

　　3．8．7 急性乳腺炎

　　本病属乳痈范围，应用本方大剂量治疗亦取得卓效。据报道用赤芍90g，生甘草60g治疗早期急性乳腺炎40例。均服2～4剂而愈。并指出本病早期的辨证要点：寒战高热等全身症状及乳房内肿块界限不明显，表面皮肤或为正常，或略带红色，有疼痛及压痛者。

　　按语：桂枝汤类方，多达30余首，为经方中最复杂、最多的一个类方，但其类方的化裁及应用仍有一定的规律可循。桂枝汤类方化裁规律，首先着眼于桂枝汤的结构，把桂枝汤分解成桂枝与芍药、桂枝与甘草、芍药与甘草为主的三大支架。以此三大支架，随证化裁为三大类方。如本文的桂枝汤、桂枝加桂汤、小建中汤及当归四逆汤皆以桂芍相配为主药的一大类方。同理，桂甘汤、炙甘草汤、苓桂术甘汤及芍甘汤可分别视为桂甘相配、芍甘相配为主药的另一大类方。其类方的作用及应用也基本上遵循上述三对药物的作用着眼。如桂芍相伍，一收一散，具有调和营卫之功。桂枝汤是调和营卫的基本方，桂枝加桂汤、小建中汤、当归四逆汤就在调和营卫的基础上，随证加减，同中有异，异中有同。例如，桂枝汤和当归四逆汤均在桂芍基础上，因加减不同，各自的侧重面不同。前者重在温固肌表卫阳，营卫不和矛盾在于卫的病证，而后者重在养血和营，营卫不和矛盾在于营的病证。桂甘相配的类方，其所治的病证虽广，但始终贯串着心阳不足的基本病机，以心悸为主证的一类病证。芍甘汤是芍甘相配，酸甘化阴，为阴血不足所致各种病证的基本方。芍药甘草附子汤、乌头汤为其类方。综观现代应用本方有三大特点：①守方或随证加味，仍具有原方药寡，剂量大的特征；②本方应用之广，疗效之著，除其科学配伍外，关键在于对“脚挛急”的精思；③从单纯古方验证基础上发展到有严格临床科研设计，从治疗慢性到危、急、重症救治，故仲景原文精神是基本的，而后世丰富和发展了的内容则是大量的。

　　《名老中医学术经验整理与继承》