小柴胡汤治不明原因高热

　　侍诊恩师杜光明主任医师多年，常见一些西医束手之疑难疾病，经杜师诊治后云开雾散。杜师尤擅运用小柴胡汤，近期以该方为主治疗一例西医诊断不明之持续高热病案，患者服用中药后体温很快下降至正常，血WBC指标恢复正常，现介绍如下。

　　　　病案实录

　　　　裔某某，女性，26岁。不明原因持续高热、伴头痛24天。2014年1月9日无明显诱因发病，体温逐日升高，最高时达39.60℃,头痛以两侧为甚。社区医院按感冒治疗多日无效。昆明某三甲医院查血常规WBC达14.8×109/L，中性粒细胞为76.4%，X线胸片及其他多项检查均正常，诊断不明。经抗感染、对症治疗等处理，体温始终在39.0℃左右波动，建议转院。另一三甲医院经CT、MRI颅内扫描等多项检查未见异常，仍不能明确诊断，曾予短暂激素治疗，降温效果并不理想，体温波动范围在38.5℃～39.5℃之间，WBC维持在13×109/L左右。患者及家人心急如焚，1月23日急诊转入昆明某知名三甲医院，入院诊断为“发热查因(沙门氏菌感染可能)”，先后经三大常规、X线、细菌培养、血液生化、免疫、肿瘤十二项等82项检查，仅见血WBC最高时达15.14×109/L，其余均无异常。治疗以头孢类、沙星类药物抗感染和对症处理为主，体温仅略有下降，但依然在38.3℃～39.0℃之间波动，头痛等症状无明显缓解。住院7天，1月30日出院，出院前查血WBC13.98×109/L。

　　　　2014年2月2日患者来杜光明处求诊，表示拒绝再用西药治疗。症见持续发热，郁郁寡欢，肢软乏力，面红如妆，两侧头痛，咽喉干痒，渴而少饮，纳呆腹胀，小便短少，大便干。舌红苔薄黄，脉弦细。查血WBC13.6×109/L，体温38.7℃。辨为热郁少阳，治以小柴胡汤加味：柴胡20克，炒黄芩20克，太子参20克，法半夏10克，青蒿30克，地骨皮30克，茯苓20克，泽泻20克，虎杖20克，火麻仁20克，生姜8克，大枣15克，生甘草10克。1剂，水煎日4服，观察疗效，次日再诊。

　　　　2月3日二诊：药后得微汗，发热、头痛略减，体温38.2℃。效不更方，柴胡加量为25克，加葛根30克，马齿苋30克，荆芥8克，3剂。

　　　　2月6日三诊：诉药后两次大汗，汗后热退身凉，头痛明显减轻，口渴欲饮，纳食改善，小便增多，大便通畅，精神爽快。测体温37.3℃，查血WBC11.4×109/L。守上方，柴胡减量为15克，加麦冬20克，3剂。

　　　　2月9日四诊：体温恢复正常已2日，测为36.4℃。感乏力、轻度头痛，口渴，大便仍干。处以小柴胡汤合生脉饮，柴胡用量为10克，另加炙黄芪40克，白蔻仁15克，苡仁30克，火麻仁20克，3剂。

　　　　2月13日五诊：诸症悉除，测体温36.2℃，血WBC9.6×109/L，中性粒细胞为61.7%。体温及血象均在正常范围，处以参苓白术散调养善后。

　　　　2月20日六诊：复查血WBC为6.8×109/L，2月24日MRI头颅增强扫描复查无异常，体无不适。

　　　　分析与体会

　　　　1.关于辨证：初诊症状似无小柴胡汤典型之“七大主症”，仅有咽干属小柴胡汤提纲症之一。尤其是主症发热，并非小柴胡汤主治之典型往来寒热、热如疟状、休作有时，而是持续性高热。仅凭咽干一症就断为少阳病？杜师指出，持续性发热也为少阳病发热之一种，并以《伤寒论》第265条“伤寒，脉迟弦细，头痛发热者，属少阳”为依据。该条文提示脉弦细是少阳气郁的表现，更是少阳病的主脉。头痛发热也提示少阳经气郁闭、热郁胆腑、经府同病的特点。仔细分析，患者郁郁寡欢、两侧头痛、纳呆、小便短少等症状均符合少阳病特征。郁郁寡欢、纳呆与“嘿嘿不欲饮食”义相同。“嘿嘿”是胆腑受邪、少阳气郁、情志不爽的一种表现，在此基础上出现胃气失和，故而纳呆，仅是表述上的区别而已。少阳经脉循行于头身两侧，少阳经脉受邪，经气不利，故其循行部位即出现筋脉拘挛、气血失和，临床表现多有两侧头痛。小便短少也是少阳病的或见症之一，《伤寒论》第96条讲述了小柴胡汤的适应症，除主症外，明确指出其或见症有“或小便不利……小柴胡汤主之”。本案虽不悉具小柴胡汤之典型七大主症，然处处反映出少阳病易经腑同病、易气郁化火等特征。杜师辨证思路丝丝入扣，知常达变，本案即彰显出精准辨证基础上的高度自信。

　　　　2.正确理解“但见一症便是”：《伤寒论》101条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。杜师指出,医者往往对“但见一证便是，不必悉具”烂熟于胸，但理解上存在一定片面性，一定要结合“伤寒中风，有柴胡证”这个前提来理解。笔者体会，“伤寒中风”，指的是太阳伤寒或太阳中风，治疗上前者首选麻黄汤，后者首选桂枝汤。运用小柴胡汤的前提就是“有柴胡证”，即小柴胡汤主治的口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、脉弦细。应仔细体会仲景所言之精神实质，只要见到一二个症状能够提示邪气由太阳传入少阳经腑，出现少阳经腑气机不利的病机，即可运用小柴胡汤，不必柴胡症悉具。本案之持续发热、两侧头痛、郁郁寡欢、纳呆、咽干等症状均可提示邪气传入少阳经腑，故杜师选用小柴胡汤可谓有的放矢。由此看来，透过现象找病机、分析病机抓本质，是学习和临证必须掌握的有效方法。

　　　　３.小柴胡汤治发热：小柴胡汤是和解剂的代表方，也是解热良方，仲景用之治往来寒热、头痛而发热、日晡所发潮热、呕而发热、差后复发热等。少阳病的发热有两种情况，一是往来寒热，这是邪郁少阳经脉、气机郁结、正邪纷争、互有进退的结果。二是邪郁少阳胆腑，邪气从阳化热，其发热往往不再是往来寒热，而是持续性发热。《伤寒论》少阳病篇对此论述很清楚，本案之发热即属第二种情况。从本案的病史和症状看，无疑与小柴胡汤方证相应，故用之立效。

　　　　4.重用柴胡：柴胡入肝、胆、三焦经，性凉味苦，有清泄相火之功，尚能条达肝胆之气，善解气机之郁结。配以黄芩清腑热，《神农本草经》称：“柴胡推陈致新，黄芩主诸热”。二药相伍针对了少阳病经腑同病、容易气郁和化火的特点。鉴于在清泄郁火、畅达气机中的重要性，仲景在小柴胡汤中柴胡“日三服”的用量多达“半斤”，为重用的典范。本案初诊柴胡用量为20克，次诊加至25克，显属重用。笔者初有疑惑：辨证无误，为何初诊仅予一剂？师曰“关键在柴胡”。仔细品味，用20克仅得微汗，用25克则汗出热退，随即减至15克、10克，大有用药如用兵之韬略。杜师谓之有是证、选是方、用是药，不必忌惮。其临证用柴胡十分讲究，发热性疾病用量在20克以上，发热越盛，用量越大；而用于疏肝理气，一般10克左右，如柴胡疏肝散；用于升提阳气，5克足已，如补中益气汤。此等法从心出、药随症转之灵巧，非熟读仲景书者不可为。

　　　　5.加味灵活：本案用药貌似平淡，然内涵丰富。在小柴胡汤基础上加入了青蒿、地骨皮，意在增强清热之力，暗含蒿芩清胆之意。热邪伏于少阳经腑日久，一味清解恐难奏效，加葛根、荆芥，意在增强透发伏邪之力，暗含柴葛解肌之意。《滇南本草》谓马齿苋“益气，清暑热，宽中下气，润肠”，治疗发热、腹胀、大便干等症状，针对性很强，此也是杜师临证之经验所在。尤其是荆芥的运用很显功力，《本草纲目》等文献均谓其是“入血分之风药”，杜师善用荆芥，认为其能深入血分、透发伏邪。稍用8克，助柴胡透发伏邪，疗效显著，四两拨千斤！所谓“书读王叔和，还需临证多”，其要义大致如此。患者发热日久，正气耗损，气阴两虚，故加用生脉饮，后用参苓白术散调养善后，皆合“正旺邪自退”、“但扶其正、听邪自去”等古训。（程铭坤 聂芝兰）

　　《名老中医学术经验整理与继承》