[转载]对脾约证“胃强脾弱”的反思

　　学伤寒，脾约证的条文是不太好理解的，伤寒论第247条：跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。脾约证的临床特点是：大便干结，甚则干如羊矢，不更衣数十日无所苦。不见潮热谵语、腹满痛等全身毒热内盛的表现，但见小便量多，用麻子仁丸润肠通便。

郝万山教授解释脾约证，跌阳脉浮则胃气强，涩则脾阴虚，胃阳盛而脾阴虚即胃强脾弱，于是脾只能把胃肠道中的水液吸收，无力把津液还入胃肠道，导致胃肠失润出现大便硬。先生的解说虽通俗，但仍很难让人十分明了。

成氏引用《内经》“饮入于胃，游溢精气，上骑于辟，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”一段经文，说明津液的生成、输布和排泄，是通过肺、脾、肾、膀胱等脏腑共同完成的。如果说脾因胃强之制约，不能输布津液，何以还会“上归于肺，透调水道，下输膀胱”，脾功能失调水液代谢不好，何以会水液只独渗于膀胱出现小便数，而肠道却干燥无津呢？

我无意搞这些文字游戏，于是在临床中探讨这个事，我发现便秘多发生在中老年人身上，特别是顽固性的便秘，临床疗效不好，虽医书中记载的方剂不少，名目繁多，用之临床，有有效的也有没效的，轻则有效，重则无效，暂用有效，久用失效，用通下法如番泻叶、芦荟之类有暂时的疗效，不能常用；用麻仁润汤丸或当归润肠丸润肠通便，最初几天还可以，但过后疗效就差了，有的用蜜煎导还可以，但一旦停药，便秘复出现，西医的开塞露、果导之类西医都不敢长期应用，因害怕长期应用会导致药源性便秘，更难处理。

便秘者，秋天为重，特别是深秋。这肯定于秋天的燥气损伤人体的脏腑之气有关系。

在缺少疗效的情况下，我怀着满腹狐疑的心情用了以白术为主药的治疗便秘的方法，结果出人意料地取得了非常好的疗效。令我百思不得其解的是，白术这味止泻的药物如何能治疗便秘呢？用此治疗便秘岂不是背道而驰，带着问题去翻阅魏龙骧先生的“便秘治疗一得”一文，又经过沉切的反思，才逐渐地明白了其中的道理，白术本是一味燥脾止泻的药物，何以能治疗便秘，按道理说这会越用越燥，便秘会越用越重，但前贤有言：脾主生清，胃主降浊，脾宜生则健，胃宜降则和；太阴湿土，得阳则运，阳明燥土，得阴自安。这说明了脾的功能失调需要阳性刚燥的药物去调理，脾的功能正常了才能履行升清布津的职责。我认为便秘的原因是多方面的，有天气季节的原因，如秋燥；有精神神经等生理失调的因素；有其他疾病的因素等，这些因素会导致邪热淤于胃肠内，损伤津液，进而影响脾的升清布津的功能，一味的应用麻仁、白芍、杏仁等滋润药物和一些峻烈的泻下药物，只能起到一时的作用，不会有长久疗效；而恢复脾气的功能，才是正宗的治疗手段，只有这样，脾才能为胃肠行其津液，改善便秘的症状。

临床上遇到的病例也确是这样的，顽固性便秘患者，在用了很多方法后，有时也能一天解一次大便，但大便仍然是干结的；用了白术剂后，，令人惊奇的是：患者有时也可能2－3天一次大便，但大便却是润滑的。这更说明了白术这类健脾的药物能健运脾气，调节脾为胃肠行其津液的功能，进而恢复胃肠的正常功能。至此，我认为对伤寒论第247条的理解应该有更多的反思，后人对伤寒论的解释有些是“以方测证”，这样的测证方法有些是不完全的，或理解偏颇的，至少，对脾约证中的“脾弱胃强”的理解就应该进行反思。

絮叨这么多，不知对与否？实望此文能抛砖引玉。不当之处，望同道斧正。