梅国强活用葛根芩连汤经验

　　梅国强教授执教行医四十余年，研习《伤寒论》秀出班行。梅师临证立法严谨，常说：“依常法不效者，必虑其变法。”笔者有幸跟师随诊．对导师活用经方葛根芩连汤治疗头痛、三叉神经痛及齿龈肿痛诸病．尤有心得。兹述如下．供方家参酌。　

　　1葛根芩连汤方解

　　葛根芩连汤出自宋版《伤寒论}34条：“太阳病，桂枝证，医反下之．利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”一般认为，本条是论述太阳表证未解，误用下法，致表邪人里化热．热追阳明之腑．大肠传导失职而形成热利证候。对此，注家均无异议，而对病机认识，则同中有异，归纳其要，不外以下两点：

　　其一．认为表证误下之后．其表未解，而热利已成，有称为协热下利者。如尤在泾《伤寒贯珠集》日：“本当桂枝解表，而反下之，里虚邪入，利遂不止，其脉则促，其证则喘而汗出。为阳盛，脉促者，知表未解也，无汗而喘，为寒在表，喘而汗出，为热在里也，是其邪陷于里者十之七，留于表者十之三．其为表里并受之病，故其法亦宜表里两解之法。”又《医方集解》云：“此足太阳、阳明药也，表证尚在，医反误下，邪人阳明之腑，其汗外越，气上奔则喘，下陷则利，故舍桂枝而用葛根，专治阳明之表，加芩连以清里热，甘草以调胃气，不治利而利自止，不治喘而喘自止矣。又太阳表里两解之变法也。”持此观点者，不无依据，因其证由太阳传来．既成之后，又伴见脉促，喘而汗出之象，况且初成之时，多有寒热，证之临床，确有其事。然则尤氏云“其邪陷入于里者，十之七，留于表者十之三”．乃临床历验之言。是以本方虽有表里双解之功．但以苦寒清热．坚阴止利为主。而葛根虽有透表之效．但在本方中，总以起阴气而止利见长。

　　其二，认为本证即阳明热盛下利证，如汪苓友《伤寒论辨证广注》在援引成无己注语之后，按日：“此亦非肠胃真虚证，乃胃有热邪，下通于肠而作泻也。脉促者．(脉经)云：脉来数时一止复来日促，此为阳独盛之脉也。脉促见阳，知表未解。但此言表．乃阳明经病．非犹太阳桂枝之表证也。喘而汗出者．亦阳明胃腑里热气所致，此非太阳风甚气壅之喘，亦非桂枝汤证之汗出也”。以上二说，若从临床实际出发．可并存不悖，相互补充。

　　梅师临床活用此方，指出要点有三：

　　其一，在外感热病中，治阳明热盛下利．理法同前。

　　其二，外感热病之肺热咳喘，本以麻杏甘石汤为主方，惟其肺热炽盛者，合用本方效果更佳，此为变法。以上两类治法，亦可移做杂病之用，如无发热恶寒之类证象，而下利灼热、尿赤、口渴、舌红等；咳喘较重，痰稠难出、色白、或黄或绿、口渴、舌红、苔白或黄等，更属变法。此即导师在《论扩大(伤寒论>方临床运用途径》一文中所说的“依据主证，参以病机”、“依据病机，不拘证候”之具体体现

　　其三，“循其经脉，参以病机”之妙用，尤其值得后学者参详。考足阳明胃经之循行，“起于鼻，交颊中，旁约太阳之脉，下循鼻外，入上齿中．还出夹口环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前．过额主人，循发际，至额颅……”(《灵枢·经脉》)。观以上经脉循行部位．如额颅、发际、上下齿、唇、大迎、颊车等．均在头面部，且与三叉神经之分布，似有不谋而合处。阳明热证，虽以热盛于经、热结于腑、肠热下利为主，而火性炎上，故有阳明热盛，或兼风邪上扰者。此非臆说，观《素问·热论》“阳明主肉，其脉侠鼻络于目．故身热、目痛、鼻干、不得卧”可知。此论虽不及《伤寒论》对外感热病之探讨，但对阳明(风)热盛上扰证候，实为临床之滥觞。导师治疗由此而引起的头额(眉棱骨)痛、三叉神经痛、齿龈肿痛等，每有良效。兹举例于下。

　　2典型病例

　　例1：袁某，男，28岁。诉左侧眉棱骨疼痛2月余，双目微赤，痛甚时恶心呕吐，伴上唇内溃疡、疼痛，四肢酸软无力，咳嗽，嗽时头部掣痛，脉弦缓，苔白厚．舌红。此证虽无阳明燥热或热结腑实或肠热下利等证候，但眉棱骨痛与额颅相近．目赤恶心、上唇溃疡疼痛俱系阳明风热上扰、经脉不利之征象，故处以葛根芩连汤为主方加味：葛根、黄连、黄芩、当归、川芎、来菔子、郁金、片姜黄、土鳖、红花各lOg，玄胡15g，炙草6g。1O剂而愈。

　　例2：徐某，女，71岁。患三叉神经痛1o余年，时轻时重，反复发作，以下颌区疼痛为甚，咀嚼时可诱发疼痛加重，伴胃胀，暖气，反酸，便秘．脉弦缓，舌红，苔白略厚。考虑此患者求治多年无效，疼痛部位以循阳明经为主，况且胃胀、反酸、便秘、舌红均属热象。遂循经辨证，参以病机，治以葛根芩连汤化裁：葛根、黄芩、黄连、柴胡、法半夏、羌活、白芷、郁金、片姜黄、全蝎各lOg，玄胡、乌贼骨各15g。忍冬藤30g。吴茱萸6g。蜈蚣2条。每El1剂。连续服用2个月，疼痛缓解。作次数明显减少。继服1个月后疼痛消失。未再复发。

　　例3：徐某．男。65岁。牙龈经常疼痛．有时肿痛部位不固定。时发时愈。刷牙渗血。矢气频繁。二便正常．脉弦，舌苔淡黄厚腻。叶天士《外感温热病篇》云：“齿缝流清血。痛者，胃火冲击也。不痛者，龙火内燔也”。此证牙龈渗血而肿痛，舌红．苔黄厚。虽为久病，但仍为胃火冲击，故以葛根芩连汤加减：葛根、黄连、黄芩、法半夏、陈皮、苍术、白芷、郁金各lOg，茯苓、忍冬藤、金刚藤各30g，玄胡15g。每El1剂。连服7剂。诸症消失。

　　3 体会

　　以上活用葛根芩连汤之验案，可令我辈略窥梅师扩大经方应用之堂奥。值得揣摩效仿。然导师活用经方，非循经辨证之一端，还有其他种种法门，尚待认真总结体会。