苓桂剂群的应用(聂惠民)

　　 苓桂术甘汤是苓桂剂群的代表方剂，是以茯苓、桂枝为主药的一组方剂，专于治疗水气病为其特征。包括苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂味甘汤、五苓散等方剂。

　　 1.水气病的发病机理

　　 《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”在正常生理状态下，人体水液代谢，须由肺、脾、三焦、膀胱等脏器的共同协调作用才能完成。盖饮入于胃，脾为之行其津液，以灌溉全身；肺主气为水之上源，行治节而通调水道，下输膀胱；肾为水脏，主气化开合，总司一身之津液；三焦为水液气化升降之道路；膀胱为水府。此外，心为阳脏而主火，温水而制水。诸脏腑功能协调，清者上升，浊者下降，推陈致新，从而“水精四布，五经并行”，维持水液正常代谢。若其中任何一脏一腑或任何一个环节发生功能障碍，气化不行，水液环流受阻，都将会导致水液停聚，或留滞于中，或泛溢于外，或停蓄于下，或冒泛于上，皆可形成水气病。因而水气形成的枢机关键有二：其一为脏腑功能失调，阳气虚衰，气化失职，尤以心肾最为关要；其二为水邪泛溢，湿邪寒浊，充塞脏腑内外，挟其邪气上冲，而出现有关症状。

　　 2.水气病的常见症状

　　 水气为病，变动不居，随气而行，流窜甚广，或上逆冲胸，或痞塞于腹，或蓄积下焦，随其侵犯脏腑的不同而表现出不同症状，现就水邪为患所致的十一种症状，分述于下：

　　 (1)小便不利：此乃气化不利，水液不能正常排出所致。如五苓散证、小青龙汤证的或然证，皆见小便不利。苓桂术甘汤证，虽未明言小便不利，但在《金匮·痰饮病篇》的方后注有“分温三服，小便则利”的记载，可见此证亦有小便不利的症状。

　　 (2)水渴：即口渴，由于水饮内阻，阳气不化，水不化津，津不上承，故见口渴。其特点是口舌干燥，或不欲饮，或饮后不适，或饮不解渴，常与诸水饮内停症状并见。如五苓散证的“消渴”，小青龙汤证的“或渴”，皆属此类。

　　 (3)水逆(包括水吐、水呕)：水逆即水邪上逆作吐之意。其特点是渴欲饮水，水入则吐，吐后仍渴，再饮再吐，名为“水逆”。渴饮的同时必有小便不利，见于五苓散证。若水遏于下，上迫于胃，胃气上逆而致呕者，为“水呕”、“水吐”。如小青龙汤证的“干呕”，真武汤证的“或呕”等。

　　 (4)水痞：由于水饮内停，而致心下痞，如五苓散证之“心下痞”，苓桂术甘汤证之“心下逆满”，十枣汤证之“心下痞硬满”，皆因水饮内蓄，气机不畅，升降失职所致，故谓之“水痞”，与五泻心汤之气痞不同。

　　 (5)水悸：由于水气而致悸动不安，常表现在心下与脐下。一般来说，心下悸者，多因心脾阳虚；脐下悸者，多为心肾阳虚，水邪停积所致。如茯苓甘草汤证的“厥而心下悸”，真武汤证的“心下悸”，是寒水之气上凌于心所致。苓桂甘枣汤证的“脐下悸”，则是心脾阳虚，肾水上犯而成。水悸是阳气虚衰、水停严重之候，正如《金匮要略》记载：“食少饮多，水停心下，甚者则悸”。

　　 (6)水眩：即水邪停聚，阻遏清阳上升所致的眩晕。苓桂术甘汤证的“起则头眩”为脾阳虚，水停中焦，清阳被阻而致；真武汤的“心下悸，头眩”是肾阳虚，寒水之气上冲所致。

　　 (7)水咳(喘)：由于水寒犯肺，肺气不降而致咳(喘)。如小青龙汤证的“咳而微喘”；苓桂术甘汤证的“短气有微饮”；苓桂杏甘汤证的咳嗽等。

　　 (8)水肿：为水气病最常见的外在表现。由于水邪泛溢皮肤，流溢于四肢，故为浮肿。

　　 (9)水利：指因水邪而致泻泄而言，由于水饮停留，下趋肠间，则为下利，或称“水泄”。如真武汤证之下利。

　　 (10)水痛：水为阴邪，水寒之气，凝滞经脉，有碍于气机运行，气机闭塞，不通则痛，如五苓散证的“必苦里急，”，即属此类。

　　 (11)水厥：水邪内停，阳气被遏，不能达于四肢，而致手足发凉，谓之“水厥”，如茯苓甘草汤证的厥逆。

　　 以上为水气病常见的十一种症状，当然不是每证俱见，临床上往往有此无彼，或彼有此无。其症状产生的多寡，取决于人体内在阳气的盛衰，水邪侵犯的部位以及水邪为患的轻重程度。

　　 3.水气病望、切诊的特点

　　 (1)水色：指因水邪致病而呈现的面部颜色变化，其人面色常见青暗或黧黑，或两目周围呈现一黑圈，乃为寒饮郁遏，营卫气血运行不利之象，故谓之“水色”。

　　 (2)水睑：指面部或眼睑虚浮，或下眼睑肿胀如卧蚕状，眼睑属脾，脾虚水盛，多先肿于目下，亦为水气病的常见症状，故称为“水睑”。

　　 (3)水斑：由于寒饮内阻，气血瘀滞，而面部出现黑斑，谓之“水斑”。

　　 (4)水舌：水饮内蓄，津聚寒凝，舌苔白而多见水滑之象，舌体胖大，舌边有齿痕，此乃水气病的特征。

　　 (5)水脉：水饮寒邪为患，脉来见弦象或见沉弦。沉脉主里，又主水病；弦主饮邪，沉弦之脉是水气为患。如苓桂术甘汤证之“脉弦紧”，亦即沉弦之属，临床亦多见沉滑脉。

　　 苓桂剂以温阳、化气、行水为组方基本原则，其药味以茯苓、桂枝、甘草为各方的共同药物，根据三味药配伍作用，可分为二组。一组是茯苓桂枝相配。茯苓在方中作用有四：一为淡渗利湿以消阴翳；二为养心安神止悸动；三为健脾培土而防水泛；四为甘平入肺，行治节之令而利水道，故茯苓为方中第一主药。桂枝作用有三：一为通阳化气而渗湿；二为下气平冲而降逆；三为入心补中而制水，是方中第二主药。苓桂相伍，相辅相成，专主通阳化气，利水去湿。另一组是桂枝甘草相伍，炙甘草甘平，通十二经，旨在补脾益气，调和诸药，桂甘相合，乃辛甘理阳之法，温通心阳之桂枝甘草汤即其例。这两组药物为苓桂剂群的基础药物，也是治水气的主要药物。脾虚水停，伍用白术，协茯苓健脾利水，则为苓桂术甘汤，此乃苓桂剂群的代表方剂。