【中医践行者们微信群—系列讲座四】如何学习中药及北京市处方应付品种混乱问题

主讲人：何抒凝执业中药师

原名：何丽君，字抒凝，执业中药师。 1998年中药学专业毕业于黑龙江中医药大学，2001年考取执业中药师资格。2014年中医学专业毕业于北京中医药大学。跟随中国药品生物制品检定研究院中药标本馆馆长张继教授学习中药鉴定学多年，中医学师承中国中医科学院西苑医院史大卓教授。2014年参加全国药品流通行业岗位技能大赛获得中药师组二等奖，全国第四名。

整理人：中医践行者们整理团队【小妞、小慕鸽、澈天真、小乖乖】

今天讲座主要有两部分内容。第一部分谈谈我个人学习中药的经验和体会。第二部分说说目前处方应付时的混乱品种问题。我讲的全属个人的观点，一家之言，难免有错误。此外，由于南北用药差异很大，因此我讲的处方应付的混乱问题主要以北京为例。

一、学习中药的体会。

1、缘起

我2008年准备学习中医，考上了北京中医药大学的夜大。然后我找了个诊所工作，目的是想亲眼看看中医怎么工作，并从中得到一些学习和启发的机会。当时诊所给我的工资是1700元，这个诊所有不少于六七位非常有名的国家级的名老中医。但是却有一个很奇怪的现象——患者不多，门可罗雀。有大夫跟我反映患者煎出来的药有“一碗药，半碗泥”的情况。“一碗药，半碗泥”的结果就是肯定没有效果，所以患者就少。当时我就想，这么委曲求全的拿如此低的工资来学中医，而中医却因为中药不好没有患者。这个问题很严重！于是我觉得需要把中药鉴定学的知识捡起来。刚好有个亲戚在国家药监局工作，在她的帮助下非常幸运的找到目前在中国中药鉴定学方面最权威的专家——张继教授。张老师是由国家培养的且他本人在专业领域学习工作时十分用心，因此他在中药鉴定学领域可谓是公认的大家。

当时中药鉴定学还不是很热门，研究怎么卖假药的多过想学中药鉴定学的。因此，张老师觉得我是个比较“奇怪”的人并且送了我一些书。大家可能会有疑问，何药师作为一个正规大学毕业的执业中药师，为什么说不认识中药呢？中医药大学中药学院的毕业生不认识中药是一个事实。我个人认为不认识中药的原因是上学时的学习重点和工作后的工作重点内容不一致。以丁香为例：丁香的粉末鉴定在读大学和考执业药师时都是重点。1）丁香的粉末在显微镜下纤维梭形；2）花粉粒极面观呈三角形，赤道面观双凸透镜形，角端各有一个萌发孔。3）草酸钙簇晶位于薄壁细胞；4）有油室。毕业多年后你让我说丁香的鉴别，我也会想起这一段。但是工作后没有显微镜，没有理化鉴别和显微鉴别的设施设备，如何检验？相反，可以用一个很简便的方法鉴别——丁香水试方法：将丁香投入水中，萼管部垂直向下，能考察出是否把丁香的主要成分挥发油（丁香酚）被提取出来。老板肯定都喜欢不花钱的方法，并且这种简单的方法非专业人士容易接受。因为我们跟他说显微鉴别、理化鉴别之类各种专业中药鉴定方法，让他们理解十分费劲，会觉得我们在故弄玄虚。然而最关键的问题是没有检验设施设备，便无法解决问题。所以一些老药工显得很权威。

2、不要尽信书和老药工。

我曾在北京很著名的一个高端诊所工作过，这个诊所里面有个老药师。老药师很有名，很多领导的亲朋好友收到如野山参、冬虫夏草、西红花等礼品都会拿到诊所给老药师看。老药师也觉得自己的功底很不错。那时有几位学临床的中医学博士、硕士，甚至北京中医药大学的一些教授，都觉得老药师水平很高。既然大家都毕恭毕敬的跟老药师学习，我也放下疑虑诚心学习。但是，发生了两件重要的事情，让我深思：第一件事情，当时诊所有一个孔（伯华）门的医生，他喜欢用清宫汤，组方：玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、连心麦冬、犀角（现在基本都用水牛角粉替代）。其中有一个药物我没见过——竹叶卷心。竹叶卷心碧绿碧绿的很好看，我就问老药师这是什么？老药师告诉我是苦竹子的幼叶---竹叶卷心，我们通常说竹子，一般想到的是禾本科植物竹子。去年夏天，张继教授带我去亳州药材市场，当地人用竹卷心茶待客。同行的人问是什么茶，我说是苦竹子心-竹卷心，并且跟人家打赌保证自己的正确。回来后，张继老师因为竹卷心的问题很生气，不但不告诉我错在哪里，而且不让我跟他继续学习。我学过法律、脾气也倔，就让张老师拿出真正的竹卷心的证据。张老师后来将近一年一直不理我。无奈我在微博上求助，曾经请人帮忙从四川给我寄来样品，然后拿着样品去中科院马连洼的药植所请教别的老师，药植所的老师看了一眼就说：这是石竹科植物瞿麦的幼苗，如果是禾本科竹子的叶应该为互生，而石竹科植物的叶是对生。这时我才彻底恍然大悟，这么基础的知识被我搞错了，也知道了张老师为什么不理我。今年，在我师叔的帮助下，我诚恳地向张老师道歉，还好挽回了师徒缘。

第二件事是，有人从亳州带了一些芍药花过来，老药师告诉我“白芍开白花，赤芍开红花”。《本草纲目》里也确实记载了“根之赤白，随花之色也”这些我都牢记在心。后来有一天，我跟中医学老师史大卓教授出诊，午饭后散步看见正在盛开的芍药，师弟问我：“白芍和赤芍跟芍药花的颜色有关吗？” 因为刚从老药师那边学到，就很兴奋的高声答到：“白芍开白花，赤芍开红花，《本草纲目记载》的”。老家菏泽盛产白芍的史老师当时就反驳说：“肯定不对！我老家菏泽，种过芍药，白芍是能开白花，也能开红花的。” 我回家后查阅2010版药典：白芍来源于毛茛科植物芍药的干燥根，夏秋两季采挖，洗净，除去头尾和细根，置沸水中煮后，除去外皮或去皮后再煮，晒干。赤芍来源于毛茛科植物芍药或川赤芍的干燥根，春秋两季采挖，除去根茎，须根及泥沙，晒干。白芍和赤芍的重要区别是——白芍是种植品，经过蒸煮去皮断面呈角质样；赤芍是野生品，直接晒干断面显得很粗糙。所谓的道地药材如：浙八味、四大怀药，全部都是人工栽培，并且历史悠久有经营规模。前几天我在微博上说，现在写杭白芍就应该付杭白芍的问题，实际上现在杭白芍已经没货，原因是种植杭白芍的过程很复杂，每年需要把土抛开，把白芍的根露出来晾晒，杭白芍6-7年后采收，亳白芍3-4年采收。杭白芍的人工成本高，但是卖不上价格，所以没人种植。现在江浙的人都比较富裕，没人愿意挣这个辛苦钱。现在市场上基本上都是亳白芍，“亳”特指安徽亳州生产的白芍。举这两组例子是想说明，老药师告诉我的知识和《本草纲目》所记载的知识是都会有错误。因此，不要尽信书和老药工。

3、不要尽信植物分类学家。

我在微博上非常强调植物分类学的知识，因为掌握植物分类学的知识有很多好处，例如我用植物分类学的知识曾推断出处方中的漏芦不是祁州漏芦也不是禹州漏芦，而是马兜铃科植物。后来患者服药后脸色变黑，腰痛如折（马兜铃酸伤肾导致）的症状也验证了我判断的正确性。去公园散步，发现七叶树，捡了很多娑罗子煮水治疗经前期乳房胀痛，效果很好。把娑罗子的样品寄给搞植物分类学的朋友，通过化学方法测定七叶皂苷A的含量高于国家标准，说明北京适合种植七叶树。那么，又为什么不能尽信植物分类学家呢？典型的例子是前段时间的热门青蒿素。青蒿素来源于菊科植物黄花蒿而不是菊科植物青蒿，我说的是植物分类学的术语。还有一个典型的例子，有的药师认为大夫写藿香应该付唇形科植物藿香，而不应该付唇形科植物广藿香。藿香，气芳香，味淡而微凉。广藿香，味辛，微温。常用方剂藿香正气散用来治疗外感风寒，内伤湿滞证。显然应该采用广藿香，味辛、微温的药性。我藿香和广藿香都见过，从性状来看：藿香，有唇形科植物典型的特征——茎四棱，跟益母草很像，绿色较鲜艳；广藿香，棕色，气味不是很好闻。有关这个问题，我请教过同仁堂的著名的老药师，老药师说他看到广藿香就拒收，因为不知道陈了多久才能变成棕色。我思考了近一年还是觉得用广藿香才正确。但是，我们《方剂学》、《中药学》的教材里都只写了藿香两个字，也许有人就会拿植物学的概念往中药上套。比如方舟子之流就咬定青蒿中不含青蒿素。中国大陆青蒿的数量很少、很稀缺，而黄花蒿到处都是，事实上青蒿素是从黄花蒿中提取，不可能从稀少的青蒿中提取。虽然植物分类学也很乱，这个且不要深究，在此我举例是想请大家了解中药中的植物可能跟植物分类学上并不是一回事。

4、不要相信和尚、道士与农民。

近几年出现了很奇怪的现象，有人专门去挖掘认识中药的和尚、道士与农民，并且说其识药水平高且厉害。有的和尚、道士可能会跟师父上山采药，但是由于他们没有正规学过药用植物学，估计真实的情况是——师父教认什么就是什么，错了也不知道错在哪里，就像我前面所犯的错误一样。关于农民认识中药的问题，最近云南宾川县的农民草乌炖猪蹄造成6人死亡，21人抢救。据我老师张继教授分析，这件事情的农民所食用的草乌形状与过往食用的草乌可能种不同。植物分类的等级有：门、纲、目、科、属、种等。也就是说云南的农民这次食用的草乌是毛茛科乌头属的不同种。同科同属的植物长的很像，就像植物学中的亲属关系，就像人有兄弟姐妹，但是，不能说一家人的性格完全一样，所以中毒的毛茛科的乌头不是药典的乌头的那个种，造成了中毒死亡的情况。此外，近年来药农也十分“狡猾”。甘肃岷县是当归的道地产区，但是当地农民种几垄当归，种一垄欧当归的现象普遍存在。欧当归也是伞形科植物，其产量是当归的4-5倍，长得很大。欧当归是60年代中科院药植所引进中国的，因为当时经济条件比较困难，很多人生病，国产当归量不够，所以从欧洲引进了欧当归。后来发现欧当归味道辛辣且质量不能代替当归，因此不再推广种植。按理说欧当归应该有几十年不种了，但是现在又出现农民把欧当归和当归的切片掺到一起贩售。更可笑的是，有的GAP基地种的就是欧当归。（所谓GAP基地就是国家GAP管理部门认可的规模化、药用动植物养殖、种植基地，或是加盟于同类相关中药材专营企业的基地，也是制药集团制药原料供应地。GAP是指《中药材生产质量管理规范》，是将传统中药的优秀特色与现代科学技术相结合，按国际认可的标准规范进行研究、开发、生产和管理，是中药现代化的第一步。）农民也有农民的规矩，如果找农民带领采药，农民肯定不会告诉买家他种的当归里掺欧当归。

以上是我的个人经验，想通过这些例子告诉大家不要完全相信书、老药工、植物分类学家、和尚、道士和农民，这是我个人学习的体会，不能完全说正确，而是我这么多年磕磕绊绊跌跟头之后总结的经验。那么我们能相信谁呢？我认为比较靠谱的还是各个中医药大学中药学院专门研究中药鉴定和药用植物学的老师，这些老师的缺点是没有临床经验，但是比前面提的那些人靠谱。如今网上资源很多，比如有：中国大学MOOC的软件，我选择了华西医科大学的《药用植物学》慕课，有空的话，大家也可以学习。学习重点为性状鉴定，显微鉴别和理化鉴别的方法没有实验室是无法学习的，学了也学不明白。

二、北京市处方应付，品种混乱情况

1.名称相近的品种混乱

我个人在微博上以“{中药一字之差，别有乾坤}”写过名称相近，易混淆的品种，品种太多，无法一一讲述，这次主要讲三个品种：

1）五加皮、香加皮

曾经出过患者死亡的医疗事故。五加皮，来源于五加科植物细柱五加的干燥根皮，北京及外地药材市场的伪品特别多，主要伪品为香加皮，萝藦科植物杠柳的干燥根皮。五加皮，辛苦温，归肝肾经，有祛风除湿，补益肝肾，强筋壮骨，利水消肿的作用，用于风湿痹证、筋骨痿软、小便行迟、体虚乏力、水肿脚气。众所周知。治疗风湿的药一般需要久服，且有些大夫喜超量使用，发生医疗事故的北京某医院就是错把香加皮当五加皮付给病人。香加皮为萝藦科杠柳的干燥根皮，含有强心苷（杠柳毒苷），服用过量早期症状有胃肠道反应，如恶心呕吐，严重者可致心律失常，内服其酒浸剂中毒易致严重心律失常。香加皮，辛苦温，有毒，归肝肾心经，利水消肿、祛风湿、强筋骨，作用与五加皮相似。然而药典特别标注，该药不宜过量服用。我曾经在微博探讨药物归经的问题，香加皮比五加皮多归一个心经，且它有强心苷（杠柳毒苷），因此我在此也想跟大家探讨下，归经在中药中是否起重要作用？

（2）北豆根、山豆根

北豆根防己科植物蝙蝠葛的干燥根茎，苦、寒、有小毒，归肺、胃、大肠经。清热解毒、祛风止痛，用于咽喉肿痛、热毒泄利、风湿痹痛。山豆根为豆科植物越南槐的干燥根及根茎，苦、寒、有毒，归肺、胃经，清热解毒、消肿利咽，对于各种咽喉肿痛效果很好。山豆根用量为3-6g，北豆根用量为3-9g。我亲耳听到的医疗事故是医生由于自己嗓子痛，十分着急开了20g北豆根，而药房实际上付了山豆根，大夫自述服药后如腾云驾雾一般，极其不舒服，扶着墙走出诊室，向家人求救送至医院。学习中医、中药的从业人员需要懂得看药典，药典中“有毒”和“有小毒”的药物其程度不一样。因此山豆根毒性比北豆根毒性大。据报道山豆根的主要成分为苦参碱和氧化苦参碱以及槐果碱，其不良反应为头痛恶心、腹痛或腹泻；严重者四肢颤抖、心跳加快、血压升高等。所以错服了山豆根的大夫会觉得他腾云驾雾，其症状和报道中的主要症状相似。北豆根主要含山豆根碱，其不良反应为上腹胀痛，恶心呕吐，大汗乏力，抽搐，血压下降，颅神经损伤，上消化道出血；严重者可致呼吸停止、心脏停搏。因此，医生在开处方时尽量不要超过安全剂量，这点非常很重要。

（3）刘寄奴、北刘寄奴

这两味药虽然没有不良反应，但我发现这两味药之间有差异。最近我去北京松山采药，我师叔说山底下有阴行草，阴行草就是北刘寄奴，突然想起北刘寄奴是玄参科的植物是寒性的，而刘寄奴是温性的。回去查阅书籍，很多的书中都把北刘寄奴当做刘寄奴的正品（标准品）。我特意查了资料，《新修本草》中刘寄奴为菊科植物奇蒿的干燥全草，味苦，性温，归心、肝、脾经，功用散瘀止痛，疗伤止血，破血通经，消食化积。用于跌打损伤，肿痛出血，血瘀经闭，产后瘀滞腹痛，食积腹痛，赤白痢疾。北京中药市场上常见的北刘寄奴为玄参科植物阴行草的带果全草，性味苦、寒，归脾、胃、肝、胆经，功用活血祛瘀，通经止痛，凉血止血，清热利湿，用于跌打损伤外伤出血，月经不调,产后瘀痛，症瘕积聚，血痢。关于这两个“刘寄奴”，虽然到目前我没有查到用药后有不良反应，但中药讲究四气五味、温热寒凉。大夫若想使用刘寄奴温性的作用（中药学教材里刘寄奴为温性），而现实中北京的药房用的是北刘寄奴，它是寒性的药，正好与用药的目的是相反的，也许会有问题。我希望喜欢用刘寄奴的临床医师，做记录考察一下，看看北刘寄奴的寒性和刘寄奴的温性对处方的影响有多大。

2.性状相近的品种混乱

性状相近是植物学上具有亲缘关系的两种植物，性状上长得非常像。

（1）翻白草、委陵菜

这两种药在微博上和实际工作中很多人都问过我。翻白草是蔷薇科植物 翻白草的干燥全草；委陵菜是蔷薇科植物委陵菜的干燥全草。这两个草，长得很像。很久以来，很多人把翻白草作为治疗二型糖尿病的药， 觉得效果很好。我见过有的药店做了很大的展示板，上面介绍翻白草的药用功效，但有报道使用翻白草治疗糖尿病后，出现了腹痛、腹胀 腹泻及全身奇痒、口唇肿胀、皮疹等过敏反应，后来经过考察，发现患者服用的药物是委陵菜，而不是翻白草。翻白草，甘、微苦、平，归肝、胃、大肠经，功用清热解毒、止痢、止血，用于湿热泻痢，痈肿疮毒、血热吐衄、便血、崩漏，一般用量9-15克。委陵菜，苦、寒，归肝大肠经，功用清热解毒，凉血止痢，用于赤痢腹痛，久痢不止，痔疮出血，痈肿疮毒。委陵菜有不良反应可能与它的性味归经有关，翻白草味甘、微苦，而委陵菜苦、寒。

（2）冬葵子、苘麻子

冬葵子这个问题，我也在微博上写过。据我观察，冬葵子在全国市场上就没有真的，基本上全是苘麻子。冬葵子为橘子瓣形，苘麻子为三角形带个小豁口，它们都是锦葵科植物。冬葵子来源于，锦葵科锦葵属植物冬葵的果实和种子，而苘麻子是来源于锦葵科苘麻属植物苘麻的果实或种子。冬葵子，甘、寒，归大肠、小肠、膀胱经，功用利水通淋，滑肠通便，主治淋病，水肿，大便不通，乳汁不行。《金匮要略》里有葵子茯苓散，中药大辞典也收录了冬葵子，说明冬葵子是最近几年才消失的。我觉得临床中冬葵子十分常用，有一天晚上我收了两个方子，一个治肾结石，一个治疗胆结石，全都有冬葵子这个药，现在因为没有冬葵子全部都用苘麻子。苘麻子，苦、平，归大肠、小肠、膀胱经，功用清热解毒、利湿、退翳，用于赤白痢疾，淋症，涩痛，痈肿疮毒，目生翳膜 。淋症在治疗中需要用到“滑”的药性——滑肠通便，而冬葵子有滑肠通便的作用。我曾经给国家药典委员会反映过冬葵子的问题，目前还没给我回复。药典中有个药叫冬葵果，为蒙古族用药。有人把这个问题写到书里面，说现在开冬葵子就应该付冬葵果。写书的人应该是不懂拉丁文，通过看冬葵子和冬葵果的拉丁文就可以知道这两个药用植物不是同一种植物。冬葵目前基本作为蔬菜直接给收割了贩售，因此不用结种子，也就没有冬葵子这个药。由于没有人关注这件事，所以目前市场上就没有冬葵子这个药。

（3）青葙子、鸡冠子

鸡冠子是鸡冠花的种子。这两个植物都来源于苋科植物青葙属，属于同科同属，但长的不一样。鸡冠花是扇形花序，青葙子是圆锥形的花序。这两种药因为种子都特别小所以性状鉴别非常难。必须得有放大镜的情况下才能看出来。从形状上来说，青葙子略微鼓一些；鸡冠花子是瘪的。青葙子，苦、微寒，归肝经，功用清肝泻火，明目退翳，用于肝热目赤，目生翳障，视物昏花，肝火眩晕。一般眼科的方子青葙子，密蒙花，谷精草常用，其中青葙子和谷精草都很容易出伪品。鸡冠花子，甘、凉，归肝、大肠经，比青葙子多归大肠经，功用凉血止血，清肝明目，主治便血，崩漏，赤白痢，目赤肿痛。鸡冠花子也有一些青葙子的作用，但是功用比较复杂些。治疗眼科疾病用鸡冠花子有效果，但力量不是很专一。

以上是我个人的观点和发现的一些问题，肯定有不正确的地方，希望与各位同道中医师、中药师共同学习探讨。我第二专业是学法律的，特别希望我们这代人用踏实的数据来证明中医中药是有效的，这样中医中药才会发展的更好些，反对的人会更少些。