当归四逆汤用验 袁家玑

　　（三）当归四逆汤的运用

　　当归四逆汤由当归、桂枝、芍药、细辛、通草、炙草、大枣组成，乃仲景《伤寒论》为血虚寒凝所设。袁氏认为本方在《伤寒论》３５１条中仅言“手足厥寒，脉细欲绝”之证，但只要抓住血虚寒凝之病机，临床运用极为广泛，如属此型的腰痛、腿痛、腹痛、闭经、痛经、不孕、血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病、冻疮等等疾患，均可取得满意疗效。处方用药，可据证加减化裁，但归、芍之养血，桂、辛之通行血脉不可不用。

　　１原发性痛经案：患者，朱某某，女，１７岁，未婚，初诊１９７４年６月１０日。痛经４年来诊。患者１２岁月经初潮，始经量多，色黑有块，周期不定，小腹隐痛，因经行时饮冷，游泳，随意不拘，４年来，月事不调，每当经潮，小腹冷痛，坠胀不适，喜温喜按，腰酸腿软，行经错乱，前后不定，潮汛将至，诸症尤重，经色紫黑，中有凝块，数年来，经量渐次减少，初潮时，行经６～８天，近至二三天则已，腹痛加剧，至辗转不宁，甚则痛至晕厥，手足不温，伴见呕吐腹泻，日三四行。平素纳差腹胀，面色白光白，眠差梦多，精神欠佳，白带清稀量多。曾经西医检查，诊为原发性痛经，子宫后倾。多经医治，见效甚微。时值经讯，遂来就诊。见舌质淡紫，脉沉细而缓涩，宜益气养血，温经散寒，通络定痛，与当归四逆汤加减。

　　第一卷４３７当归１０克、生白芍１５克、桂枝９克、细辛３克、黄芪１５克、焦白术１０克、川楝肉１０克、延胡索１０克、川芎１０克、制香附９克、吴茱萸６克、台乌药９克、小茴６克、生姜５片、大枣７枚、炙甘草９克。３剂。

　　二诊（６月１４日）：药后经量增加，血块较多，腹痛大减，腹泻停止，诸症徐减，药见效机，遵法续进３剂。嘱月经停后，服用归脾丸，至经前５天续进上方。

　　此后来诊，如前法，在上方基础上略为增减，经３月调治，月经量增，血块已无，经期小腹仅微有隐痛不适，尚属正常，饮食增加，面色红润而告愈。

　　按：本例禀赋脾胃虚弱，气血不足，因经期不注意调摄，游泳饮冷，致寒邪内入，风冷之气客于胞宫，血因寒凝则滞，冲任受阻，不通则痛。为虚实互见之证，故以温经散寒，通络定痛为主，兼以补气健脾治之，与当归四逆汤加减，用归、芍、川芎养血通络，桂枝、细辛温经散寒，吴萸、台乌、小茴、香附温里散寒，行气消滞，芪、术、草、枣益气健脾，川楝、延胡行气活血以止痛，生姜和胃降逆止呕，本方已寓当归四逆加吴茱萸生姜汤之义。平时以归脾丸益气养血，兼安心神，标本主次分明，汤丸兼用，既能益气养血，又能暖宫散寒，温通经脉，故痛经得愈。

　　２无脉证案例：患者，张某某，男，４５岁。居住于高寒地区，２５年前曾感心慌、气促、伴双下肢关节疼痛，某日劳累，突然昏迷不省人事，经西医按脑血栓处理好转出院。１０天前突觉上肢疼痛难忍，尤以肘关节以下为甚。两手掌颜色变紫，脉搏消失，经某某医院诊断为“风心病”、“双上肢动脉栓塞”，未经特殊治疗，右上肢麻木疼痛渐渐消失，皮色、皮温正常。现觉心慌气促，气短乏力，咳嗽痰多，肢软，头昏头闷，胀痛，左手臂手指麻木疼痛，冷感，尤以关节部位为甚，遇寒则加剧，纳差少寐，小便黄少，舌质红，苔薄黄腻，左脉细涩欲绝，时有时无，右脉细滑。

　　辨证：阳虚内寒，气血不足，寒湿中阻，血脉不利。

　　治法：养血温经通脉。方用当归四逆汤加减：当归１５克、桂枝１２克、生白芍２５克、木通１５克、细辛３克、丹参２４克、防己１５克、黄芪２４克、地龙１５克、红花６克、苡仁２４克、桑枝３０克、秦艽１０克、山药１５克、茯苓１８克、炙甘草９克、大红枣９个。１０剂。

　　二诊：药后诸证减轻，左脉呈现，显沉细而微，右脉细小弦，手仍感冷，前臂紧痛，头昏、头胀、痰多。用当归四逆汤既见效机，仍以原方加减。原方去山药，加钩藤１５克、川芎１５克、延胡索１０克，加重丹参、桂枝、细辛、红花之量，１０剂。

　　三诊：左脉细弱，右脉细弦，血压１３．３／９．１ｋＰａ，诸证减轻，续进上方１０剂，以巩固疗效。

　　按：无脉证多由于气血不足，寒凝，血脉瘀滞所致。本例因居高寒，身体虚弱，卫外失固，为风寒湿邪所袭，流走经络关节，气血运行不畅，阻滞不通而为痹证。寒凝血脉，脉络痹阻，则见左侧肢麻疼痛、青紫而冷，左脉细涩欲绝，时而无脉。袁氏以补益气血，温经散寒，除湿通络法论治，以当归四逆汤中重用归芍桂枝木通细辛以养血温经，散寒除湿，加芪、枣、山药以益气固本，推动血循，丹参、红花、地龙、桑枝活血通络，防己、秦艽祛风胜湿。共奏气血双补，温通经脉而复其血脉之效。

　　３梨状肌综合征案例：患者，马某某，男，３５岁，驾驭员，初诊１９７５年１２月３日。右腿突发疼痛。屈伸不利一周来诊。一周前，不明原因突感右腿疼痛，行走时右髋部牵扯至腰骶部疼痛，活动不便，与伤湿止痛膏贴之，罔效。到某某医院检查，诊断为“右侧梨状肌综合征”，服西药未能减轻，疼痛日渐加重，遂来诊治。患者驱车而至，不能行走，右腿疼痛难忍，动则有如刀第一卷４３８割，不红不肿，扪之不热，舌质平，苔薄白，脉沉细弦，以温通之法，拟当归四逆汤加减：桂枝１２克、细辛９克、怀牛膝１５克、当归１２克、生白芍１８克、鸡血藤１８克、乳没各１０克、木通１０克、防己１０克、威灵仙１５克、红花９克、炙甘草６克。６剂。

　　服方３剂后，右腿疼痛大减，六剂后病痊。

　　按：袁氏认为此例为寒湿凝滞经脉，致经气受阻，故发右腿疼痛，其舌质不红，苔薄白，脉沉细弦，是为血虚寒凝，遂以仲景之当归四逆汤治之，方中以归、芍、芎养血活血；桂、辛温经散寒；防己、灵仙驱风除湿，血藤、乳没、木通、牛膝以通行血脉而定痛，炙甘草和中，且配芍药以舒挛急，止疼痛，全方以温通经脉除寒湿为主，兼以养血通络定痛，寒湿得除，血脉畅行，则疼痛止。

　　袁氏亦常用此方治疗或预防冻疮，每能奏效；治血虚寒凝的血栓闭塞性脉管炎，在养血温经的基础上加虫类搜风通络之品，并加重挂枝、细辛之用量，亦可见效。