刘渡舟苓桂术甘汤运用拾萃

　　 苓桂术甘汤首见于《伤寒论》67 第 条 ,原文为 “伤寒,若吐、 : 若下后 ,心下逆满 ,气上冲胸 ,起即头 眩 ,脉沉紧 ,发汗则动经 ,身为阵阵摇者 ,茯苓桂枝白术甘草汤 主之。关于本方的作用及临床应用 ,众口一词 ,皆认为是治疗 ” 脾虚兼水饮的主治方剂 。如 《方剂学》 把本方归入祛湿剂之温 化水湿类。认为其功能是温化痰饮 , 健脾利湿 。 《伤寒论讲义》 认为本方所治之证是脾阳虚兼水气上冲 ,治当温阳健脾 , 利水降冲 。 《金匮要略讲义》 “夫短气有微饮 ,当从小便去 根据 之,苓桂术甘汤主之 ,肾气丸亦主之” 的论述 ,把本方作为治疗 痰饮 “温药和之” 的代表方剂 。 《中医内科学》 则用本方治疗痰饮之脾阳虚型和呕吐之痰饮犯胃型 。而刘渡舟教授则紧紧抓 住 “水气上冲” 这一基本病机 ,用本方治疗多种疾病 ,尤其是用本方治疗心脏病 ,独辟蹊径 ,临床疗效卓绝 ,并加减出一系列 方剂 ,实为中医治疗心脏病的又一奇葩 。

　　1、治疗心脏疾病

　　刘渡舟教授曾经感叹 ,近世医者,只知 “心主血脉 ,” “诸 脉系于心”临床一见心脏病 ,每以大剂活血 ,欲通心血管之 , 瘀塞 。不知心为阳中之太阳 ,其生理特点,是以阳气为先 ,而 并非以血脉为先 。心主血脉 、 主神志 ,必须建立在心阳督守 之下来完成 ,心脏的阳气旺盛 ,搏动有力,方能保证其他作用 的顺利实现 。阳气一虚 ,则阴霾笼罩 ,君主不能用事 ,正如朝 中奸臣当道 ,国安能太平 ? 治病之法,与治国同理 ,必须去小 人 ,树正气 ,方能国泰民安 。治国须先君主明 ,治病须先阳气 通 ,阳气者 ,心脏之功能也 ,心脏功能正常,瘀血焉能产生 ,气 行则血行也 。据临床所见 ,多种心脏病均由阳气虚损 , 水气 上冲所致 。心脏病而由水气上冲所致者 ,刘渡舟教授谓之 “水心病”总由心 、 、 , 脾 肾阳虚 ,水不化气而内停 , 成痰成饮 , 上凌无制为患 。心阳虚衰 ,君主失位,坐镇无权 ,水气因之上 冲 ,则见胸痛 、 心悸 、 胸闷短气等证候 。临床辨识此病 , 当注 意 色、 、 、 舌 脉 证的变化, 面色多见黎黑 , 此为 “水 色” 或皮 , 里肉外出现类似 “色素沉着” 之黑斑 ,名为水斑 。舌质淡嫩 , 苔水滑欲滴。脉或弦 、 或沉 、 或沉弦并见 ,病重时见脉结代或 沉伏不起 。 心脏病既然其病机为阳虚水气上冲 ,治疗当然应予温阳 利水降冲之法。刘渡舟教授根据 《伤寒论》论述 , 认为 67 条 “心下逆满 ,气上冲胸 ,起即头眩 ,脉沉紧” 乃水气上冲的典型 症状 ,与 “水心病” 的临床表现不谋而合。所以 ,选择苓桂术 甘汤作为主治方剂 ,经过数十年的临床验证 ,疗效显著 ,充分 体现了刘渡舟教授对经方的深刻理解和临床功底之深厚。 刘老认为 : 方中茯苓作用有四 ,一是甘淡利小便以消水阴而 治疗痰饮咳逆 ; 二是养心安神 ; 三是助肺治节之令 ; 四是补脾厚土 ,为本方之主药 。桂枝作用有三 ,一是温复心阳 ; 二是下 气降冲 ; 三是通阳消阴 , 也为本方主药 。茯苓桂枝相配 , 则温阳之中以制水阴 , 利水之中以复心阳 。正如叶天士所说 “通阳不在温 ,而在利小便 。白术助茯苓健脾制水 ,甘草助桂 ”枝以温补心阳 。诸药相配 ,则温阳利水降冲而治 “水心病” , 疗效惊人 ,此为刘老独创 ,可谓独树一帜 !治疗心脏病而用利小便的方法 , 是为中西医相通的理 论 ,而时医不解 ,一见心脏病 ,就用大剂活血化瘀之方治疗 , 通其血脉,血管已经硬化狭窄 ,徒侍药石 ,能再通乎 ? 温阳之 法 ,实乃恢复心脏功能 ,改善临床症状 ,减轻病人痛苦 , 提高 病人生命质量。二法合用 ,稍兼活血之品 ,其临床疗效胜过 单纯活血化瘀百倍 。

　　2、视网膜炎

　　视网膜炎,临床主要表现为视力下降 ,或者视野缺陷 ,眼 前出现黑色物体遮盖不散 ,中医治疗 ,多从活血化瘀 、 滋补肝 肾等方面着手,临床有一定疗效 。遇其不效者 , 则无应对之 策 。刘老曾治本病一例 ,初亦以常法治疗无效 ,思之良久 ,观 其人面色黧黑,舌苔水滑欲滴,脉来弦紧 ,方恍然大悟 , 此非 水气上冲之病乎 ? 用苓桂术甘汤加泽泻 , 30 余剂而病愈 。 足见刘老思路之活 ,辨证之精。大家治病 ,常规之外 ,尤有奇 思妙想 ,此常医不及之处 。

　　3、慢性咽炎

　　慢性咽炎,临床主要表现为咽中如物梗阻,吞之不下 ,吐 之不出 ,亦即中医之 “梅核气” 。对于本病的治疗 , 中医皆 也 以疏肝理气化痰之法,而用半夏厚朴汤为主治之方临床效与 不效参半 。不知 “水气上冲”堵塞咽喉之通道 ,也能出现以 , 上症状。此时再用半夏厚朴汤理气化痰 ,焉能见效 ? 而用苓 桂术甘汤通阳利水降冲 ,水寒之气平复 ,则诸证自愈 。用苓 桂术甘汤治疗本病,必须抓住 “水气上冲” 的典型色 、 舌、 脉、 证 ,方能效如桴鼓 。若辨证不精 ,临床一见梅核气 ,就用本方 治疗,不惟失中医辨证论治之灵魂 ,亦枉费刘老跳出半夏厚 朴汤通治慢性咽炎巢臼之苦心。

　　4、美尼尔氏综合症

　　美尼尔氏综合征,又叫内耳眩晕症 ,临床主要表现为头晕 目眩 ,不能移动 ,动则眩晕加重 ,甚至呕吐痰涎清水 。中医治 疗 ,多从眩晕辨证治疗,其临床疗效不能满意 。刘老根据 “心 下逆满 ,气上冲胸 ,起即头眩” 的论述 ,认为本病主要为 “水气 上冲”清阳不煦所致,尤其是 , “起即头眩” 一证 ,与苓桂术甘汤 证颇为相似 ,遂用本方治疗 ,通阳利水降冲 ,并加泽泻 20g ,又 有《金匮要略》 泽泻汤治疗痰饮眩晕之意 ,则效果尤著 。

　　苓桂类方

　　刘渡舟教授应用苓桂术甘汤得心应手 ,只要符合 “水气 上冲” 的病机 ,则不论何病 ,皆可使用,而以治疗 “水心病” 最 具特色 。临证之时 ,根据不同表现 ,又有系列方羽翼之 。此 将刘老临床加减变化方简介如下 : 苓桂三参汤: 此方由苓桂术甘汤加人参 、 沙参 、 丹参组 成 ,是刘渡舟教授临床最常用的方剂 。方用苓桂术甘汤温通 心阳 ,利水降冲,加人参大补心气 ; 沙参益气养阴 ; 丹参活血 养血 ,加强益气养阴活血之功 ,适用于 “水心病” 气虚较重者 ,也有养阴活血之功效 。 苓桂杏甘汤 :此方即苓桂术甘汤减白术加杏仁而成。用于 治疗 “水心病” 水气上冲 ,迫使肺气不利,不能通调水道 ,而见小便不利 ,面目浮肿以及咳喘等证。水气上冲 ,故去白术之壅 ,加 杏仁宣开肺气 ,理水之上源。杏仁一药,为宣肺去水之妙药。 《温病条辨》 的作者吴鞠通擅用杏仁宣肺去湿 ,可为佐证。 苓桂茜红汤 : 该方由茯苓 、 桂枝 、 茜草 、红花组成 , 治疗 “水心病” 血瘀重者 ,临床表现为胸部憋闷疼痛 。此方用苓桂 通阳去水 ,用茜草 、 红花活血通络 ,水去阳通,则血脉畅通 ,诸 证自愈 。 苓桂参附汤 : 即苓桂术甘汤合参附汤 。此方用于治疗 “水心病” 而阳气虚较重者 ,病人畏寒汗出,肢体发凉 ,甚至夏 季也着棉衣 ,心痛遇寒则发 ,脉微细欲绝 。以苓桂术甘去水 通阳 ,加附子温补一身之阳 ,人参大补元气,药理研究 , 两药 均有较强的强心作用 。临床病重者 ,必须用红参方能转危为 安 ,病情平稳之后 ,可改用党参巩固疗效 。苓桂杏苡汤 : 由茯苓 、 桂枝 、 薏苡仁 、 杏仁组成 , 治疗 “水 心病” 兼挟湿浊之证 。临床表现为心悸气短 、 咳嗽多痰、 头重 如裹 、 胸满似塞 、 周身酸楚 、 不欲饮食 、 小便不利 、 脉缓滑 、 舌 苔白厚而腻 。用苓桂通阳利水降冲,薏苡仁祛湿降浊 , 则水 湿同治 ,诸证得解 。以上诸方 ,在临床应用时 ,若病人血压较 高 ,可加入淮牛膝引血下行,具有较好的降压作用 。 以上只是刘渡舟教授临床应用苓桂术甘汤之独到之处 , 只要抓住 “水气上冲” 的病机 ,应用本方均能取得卓效。

　　《名老中医学术经验整理与继承》