孙玉信运用三仁汤经验

　　孙玉信主任医师是全国第二批名老中医张磊主任医师的高徒，熟读《温病条辨》，深领三仁汤方义，临证善于把握三焦辨证论治要领，灵活运用三仁汤治疗内科杂证取得良好疗效，现介绍如下。

　　1汗证

　　汗证是由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证，分自汗、盗汗两类，临床多见气虚自汗、阴虚盗汗，但也有湿热内蒸，津液外泄之汗证，此类患者多见口苦、舌苔黄腻，孙师常用三仁汤加减治疗。

　　案例1：患者，男，30岁，2006年8月30日初诊。患者平素嗜酒，1年来自汗出，稍动则大汗淋漓，心烦、口苦，腰背酸麻，二便正常，舌质黯红，苔黄腻，脉沉弦。证属湿热内蕴脾胃，外郁肌肤，迫津外泄。治以宣上畅中利下、分利湿热。方用三仁汤加减。药用：杏仁10g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)10g厚朴10g通草6 g，半夏10 g，滑石30 g，冬瓜仁30 g，桃仁10 g，桑叶15g，萆薜15 g，芦根30g。3剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。药后汗出大减，继以上方加减，连服20剂，汗止病愈。

　　按：本例患者长期饮酒，内生湿热，蕴于脾胃，郁滞于里，上扰于心，出现口苦心烦；湿热弥漫，阻滞气机，郁于肌肤，腠理开合失度，则自汗；舌质红、苔黄腻乃湿热之象。以三仁汤宣上畅中利下，加桑叶、芦根宣肺清肺，使肌肤郁热消散，腠理开合有度：萆薜分清泌浊，利下焦膀胱，引湿邪外出；冬瓜仁涤浊化痰，推陈致新。全方宣通上下、化湿清热之功，不止汗而汗自止。

　　2黄疸

　　黄疸以身黄、目黄、小便黄为主症，其病机关键是湿，《金匮要略·黄疸病》指出：“黄家所得，从湿得之。”湿阻中焦，依病体阴阳偏盛之不同，寒化者发为阴黄，热化者发为阳黄，夹毒者发为急黄。对临床湿郁化热、蕴结肝胆、弥漫三焦之证，孙师多用三仁汤宣畅气机、分利湿热。

　　案例2：患者，男，44岁，2006年9月30日初诊。患慢性乙型病毒性肝炎3年。证见目黄，小便黄，口干口苦，右胁痛胀，昼重夜轻，乏力，纳差，食后腹胀欲呕，大便溏，每日2～3次，舌质红，苔腻，脉细。肝功能：谷丙转氨酶(ALT)210u／L，谷草转氨酶(AsT)186 U／L，总胆红素(T-BIL)67．5 μmol几，直接胆红素(D—BIL)39．6μmol／L，总蛋白(TP)75 g／L，白蛋白(ALB)40g／L。诊断为黄疸，证属湿热蕴结肝胆脾胃，弥漫三焦。治以清热利湿、通利三焦。方用三仁汤加减。药用：杏仁10 g，生薏苡仁30g，白豆蔻(后下)10 g，厚朴10 g，通草6 g，半夏10g,苍术lO g，茵陈30 g，茯苓30 g，猪苓15g，陈皮15g,甘草6 g。水煎服，每日1剂。5剂后，呕恶、纳差好转，上方加减，再进30剂，黄疸渐退。肝功能复查示：ALT 62u／L，AST 47 U／L，T—BIL19．4 μmol／L，D-BIL 9．6 μmol／L，TP 69 g／L，ALB 42g／L。

　　按：本案患者感受湿热疫毒之邪，由表入里，内阻中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，不得通利而弥漫三焦，出现目黄、小便黄、口干口苦、右胁痛胀。若以苦寒清利湿热之法，易伤脾败胃，致纳差、腹胀、便溏加重；以苦温燥湿，则助热伤肝。故以三仁汤化湿清热、通利三焦为主，加苍术、陈皮、甘草以燥湿和中；加茵陈、猪苓、茯苓以利湿退黄。诸药配合，可使三焦宣畅、湿热得泄、黄疸得除，诸症获愈。

　　3眩晕

　　眩晕的发病原因及其治疗历代医籍论述颇多。《丹溪心法·头眩》有“无痰不作眩”的主张，指出“治痰为先”；《景岳全书·眩晕》强调“无虚不能作眩”，在治疗上认为“当以治虚”为主。尽管本病临床常见肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足、痰浊中阻4类证型，但在物质生活比较丰富的当今社会，湿浊郁阻型眩晕则更多见。

　　案例3：患者，女，36岁，2006年6月12日以反复眩晕1年余初诊。证见头重如蒙，手足心汗出，不思饮食，心烦，身燥热，舌质淡黯，苔黄腻，脉滑。中医辨证：湿浊郁阻，上蒙清窍。治以化湿涤浊。方用三仁汤加味。药用：杏仁10g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)lO g，厚朴10 g，半夏10 g，通草6 g，滑石30 g，竹叶6 g，郁金10 g，桃仁lOg，冬瓜仁30 g，甘草6 g。水煎服，每日1剂，分早晚服。3剂后复诊，眩晕明显好转，上方加荷叶30g，再服5剂，眩晕愈。

　　按：本例属湿浊郁阻，遏而化热，上蒙清窍则头晕，中阻脾胃则不思饮食，热扰心神则心烦、手足心汗出。湿浊与痰浊相似，但其病性不尽相同，治疗方法也有区别。针对湿浊郁阻之眩晕，应以三仁汤加桃仁、冬瓜仁等，芳香苦辛，轻宣淡渗，化湿涤浊，清气得升，浊邪得除，则眩晕可愈。

　　4 咳嗽

　　咳嗽是临床常见病、多发病，分外感和内伤两类，二者均可见湿浊壅肺证。前者多因外邪干肺，肺失宣降，通调失职，津液失布，聚湿生痰生浊，阻塞气道出现咳嗽，吐痰粘稠不爽；后者多因肺脾虚弱，久咳不愈，或饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，酿湿生痰生浊，壅遏肺气，肺气不利而咳嗽。

　　案例4：患者，女，57岁，2006年6月15日初诊。1个月前因天气变化，患者出现咳嗽、咳痰，屡用中西药物未效。证见：咳声重浊，痰多色白兼黄，胸闷脘痞，口干，纳少，大便溏，每日2～3次，舌淡红，苔白腻微黄，脉滑。中医辨证：湿浊蕴肺，郁而化热。治以宣肺止咳、涤浊化痰。用三仁汤加减。药用：杏仁10g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)10 g，半夏10 g，厚朴10 g，通草6 g，桑白皮10 g，桔梗15函冬瓜仁30 g，麻黄6g，甘草6 g。水煎，每日1剂，分早晚服。6剂后即愈。

　　按：该例为感受外邪，肺病及脾，水津失布失运，生湿生痰生浊，痰湿浊邪蕴于肺脾，郁而化热，出现咳嗽，吐痰粘稠不爽，胸闷脘痞，苔白腻微黄。治以三仁汤涤浊化痰、宣肺醒脾。方中加麻黄、桔梗宣肺化痰：桑白皮清泻肺热。诸药配合，使痰湿浊热上清、下泻、中化，则咳嗽可愈。临证湿浊咳嗽，若兼见中焦和(或)下焦湿热之证者，选用三仁汤更为适宜。

　　5遗精

　　遗精总由肾气不能固摄，而导致肾气不固的原因颇多，其中由于醇酒厚味，湿浊内生，蕴而生热，扰动精室者甚为多见。明代龚信《古今医鉴·遗精》说：“夫梦遗滑精者，世人多作肾虚治……殊不知，此证多属脾胃，饮食厚味，痰火湿热之人多有之。孙师认为，湿热下注之遗精，病位虽在下焦，但病之根本在中焦脾胃，故多用三仁汤加减。

　　案例5：患者，男，29岁，2006年8月25日初诊。患者平素嗜酒，3年来遗精频作，每2～3日即遗精1次，咽干，脘痞，口中多涎，小便频，大便干，2日一行，舌质红，苔白腻，脉弦细。证属湿热下注，扰动精室。治以化湿清热、涩精止遗。方用三仁汤加减。药用：杏仁10g,生薏苡仁20g，白豆蔻(后下)10 g，半夏12g,通草6 g，竹叶6 g，滑石15 g，厚朴花10 g，金樱子10 g，芡实15 g，白果6g，生龙牡各18 g，甘草6 g。水煎，每日1剂，分早晚服。6剂后，尿频、遗精减轻。上方加葛根15 g、枳棋子15g，连服20余剂，诸证悉除。

　　按：本例遗精由于长期饮酒，损伤脾胃，湿浊内生，蕴而生热，流注于下，扰动精室而致。久遗损伤肾气，湿热浊邪在中下二焦，故用三仁汤清热利湿，加金樱子、芡实、白果、生龙牡固护肾气、涩精止遗。全方合用，使湿浊得化、热邪得清、肾气得固，病情痊愈。

　　6便秘

　　便秘为消化系统常见症状之一。多由素体阳盛，肠胃积热；或情志失和，气机郁滞；或气血不足，下元亏损；或阳虚体弱，阴寒内生等引起。随着社会的发展，人们多以冷饮解渴或常以水果代餐，或长期在低温空调下工作，易致湿邪伤阳，损害脾胃，使脾胃运化升降失常，大肠传导阻滞而便秘，此类便秘之病机关键是湿滞。

　　案例6：患者，女，31岁，2006年3月15日初诊。患者近半年来排便困难，常觉腹胀隐痛，频有便意，便时努挣，大便溏垢，每日2～3次，曾服中西药物，但疗效欠佳。证见口干口苦，纳差，舌淡红，舌体胖大，苔白厚腻、根部稍黄，脉缓。证属脾虚湿滞。治以健脾化湿、行气通便。药用杏仁10g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)10 g，半夏1O g，厚朴10 g，芦根30 g，桔梗10 g，生山药30 g，太子参15g。水煎，每日1剂，分早晚服。上方加减连服15剂，大便通畅，诸证愈。

　　按：本例为脾虚生湿，湿滞肠腑，大肠传导阻滞而便秘，其病机为脾虚湿滞，故治以健脾化湿、宣畅气机通便为法。用三仁汤化湿并宣畅三焦气机。方中芦根易滑石、通草、竹叶，以防利水过甚，使便干难下，并增强生津润肠之功；加桔梗配杏仁增强轻展上焦气机，润肠通便之力；山药助生薏苡仁健脾渗湿；太子参补脾肺之气，以增健运水湿、传导之功。诸药配合，使脾气健运、肺气宣展、清肃下降，大肠传导得以恢复，则大便畅通。

　　7结语

　　三仁汤方载于《温病条辨》，为清代医家吴塘治疗湿温初起，邪在气分，湿重于热的常用方剂。证见头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，舌白不渴，脉弦细而濡等。孙师遵其法，总结临证应用三仁汤关键把握3点：①病邪为湿浊。随着社会的发展，人们生活水平不断提高，恣食肥甘厚味、辛辣之品越来越多，体内容易生湿生浊，进一步影响脏腑功能，使脏腑功能失调，诸病丛生，属湿浊之证者居多。②病位较弥散，两焦同病，或上中下三焦俱病，或表里内外俱病。因湿浊为患，内可损害五脏六腑，外可浸淫四肢百骸，均能阻滞气机，瘀阻经络，故非化湿涤浊不能使气机调达、经脉通畅。三仁汤乃宣上畅中利下、化湿涤浊之良方，若能灵活加减，取效桴鼓。③舌质淡红或红，苔白腻或黄腻。舌苔腻是湿浊证的重要指征，偏寒偏热，兼虚夹实，应注意兼证。临床凡具备上述特点者，以三仁汤加减治疗，多获良效。

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　　附：临床三仁汤运用举隅

　　寒假我能有幸跟随江秀成老师临床见习，将课堂所获得的知识于临床实践，更能充分领略到中医学的博大精深，从老师的谆谆教诲中受益匪浅，体会临床实践遣方用药之变化，尤以三仁汤化裁之妙用为之感慨医道之妙，故将其所悟点滴以赠学友或同道，望可分享。

　　本市一男病员李某，年三十三岁。因连日来苦于头昏头痛，遂来我师门诊处求治。其人自述四日来整个头部时时胀痛，伴有眩晕，尤忆几日前似有受风史，之后遂觉头部昏痛不已，因工作忙碌而未予治疗，此刻得闲即来就诊。是时察其面色灰黄，舌红而苔黄腻，脉弦细。

　　余见其舌苔黄且腻，定是素体湿热内蕴之人，论其治法想必为清利湿热之法，然余临床之见证太少且不善于运用，一时心中不能构思出一周全之方以解此病，遂静观余师所书之方以为指导明灯。师书方为：杏仁、白蔻仁、苡仁、法夏、通草、羌活、独活、防风、黄芩、白芷、川芎、茵陈。而嘱服两剂后其病若失。

　　复又見一男病者徐某，年三十五岁。前来就诊时叙述近日自觉身体乍寒乍热，且盗汗汗多，此刻头觉沉重不已，四肢疲软且发冷，观其舌红苔薄白，诊其脉弦细且数。

　　余观此证时，觉其似是阴虚，又似阳虚，难道为阴阳皆虚之人？复观其形体壮实，语音有力，不似羸弱之人。值余此思维混乱之际，观吾师执笔疾书方成：杏仁、蔻仁、苡仁、厚朴、通草、苍朮、竹茹、菖蒲、香豉、杷叶、甘草。投以此方，二剂后病见大好，后复以健脾除湿之剂善后。

　　上二病案皆治之以三仁湯而取效，餘存疑點故特留意而反復思之，一時醒悟，遂觉柳暗花明，豁然开朗。試分析第一例病案。該方针对病机丝丝入扣。病人长居成都湿土之地，故其人与自然同体，素来湿热内蕴。观湿温之因，天火下照，地湿上蒸，氲氤不散，人处其间，与天气同呼吸，湿温之性已潜藏于内。是时适逢人体正气内虚，卫外之力弱，则内外相招，湿邪趁肌表之疏而潜入而发为湿病。如薛生白言：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引故病湿热。”偶犯风邪，风为阳邪，易于伤上，遂上中头部而与素体之湿合。其风湿二邪本各自即可干犯头部而为病，此时两邪合病，风湿相搏，变本加厉，其痛更是猖獗，湿邪秽浊之气上干清阳蒙蔽清窍更加头痛头昏。遂予除湿兼祛风之法，运用杏仁、蔻仁、苡仁、通草、茵陈、法夏、黄芩宣畅气机、清利湿热以治人身之病本，釜底抽薪，病根被拔，其病何愁顽固不除。辅以羌活、独活、防风，风湿并除，标本兼顾，加之白芷、川芎活血行气止痛，并为药之舟楫，可载药上达头部病所，急治其标而头痛可速愈，其更可引人身清轻之气上达，迫其浊气下降而不使其阻塞清窍，则头昏之疾亦可痊愈。此湿与风并除，双管齐下，二邪不得再相结而为害，其病岂无愈乎？

　　而第二例中，該方亦为三仁汤加减化裁之方，宣气除湿之剂，何以治此“混乱”之证？余细思之，忽顿悟此似阴阳皆虚之证实乃湿写所为。湿邪郁遏人身卫阳，卫气为一身之正气，司固表之职，正气与之相搏，正胜则热，湿胜则寒，相持不下故交替而作寒热；湿阻四肢经络气血，经络不通气血不畅则肢体不用而发冷，而余误以为阳虚之证。湿困于中阻碍津液布输，不能上乘于口而口干，湿为阴邪，自旺于阴分，夜晚阳入于阴，阳不固外，阴有余邪则汗出为盗汗，而余误以为阴虚之证。此湿邪为害之病症似难以捉摸。似乎余于此证中忽略了患者头部沉重一证，此正为湿邪上蒙清窍所为，其病则可从此入手迎刃而解。此病案上、中、下三焦皆为湿所阻滞，气机不畅之至，选用三仁汤宣上、畅中、渗下，应对此证甚佳，加菖蒲、香豉、苍朮芳香开窍、运脾除湿以化湿郁，杷叶合方中之杏仁开宣肺气，清上源之流止寒热盗汗，清开上焦肺气，气化则湿化，如此加减则目标明确、药力更宏。

　　以上二病例余师皆以三仁汤加减化裁取效。查阅古时三仁汤原方之运用见于吴鞠通《温病条辨》：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。”此为人体卫阳为湿所阻，而头为诸阳之会，阳气不可上达故头痛；阳郁不得卫外，体表失阳气温化故恶寒；毒侵肌腠，且湿性重浊，故身重疼痛肢体倦怠。湿郁中焦，《难经?三十一难》曰:“中焦者,在胃中脘, 不上不下, 主腐熟水谷。”故中焦主腐熟运化、升清降浊，为人身上下之枢纽，故中焦为病则水谷失运,升降失司,气机阻遏，证见胸闷不饥、痞满、腹胀等中满中停之证，谓“湿闭阻清阳道路”。脾胃不运则生湿生痰，湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清则耳聋耳鸣头晕目眩烦呕等七窍不通之证。湿性趋下则见下利、带下、阴囊潮湿等证。湿为阴邪，自旺于申酉之时，正邪分争，状若阴虚之证而发热作。故运用三仁汤，宣畅三焦气机、清热利湿。方用杏仁宣通上焦肺气，使气化有助于湿化；白蔻仁开发中焦湿滞，化浊宜中；苡仁益脾渗湿，使湿热从下而去；三药为君，故名"三仁"以宣上中下三焦之气机。辅以半夏、厚朴除湿消痞，行气散满；通草、滑石、竹叶清利湿热。诸药合之，药证相应，故投以此方则效如桴鼓。

　　而比较余所举之二病例，证虽与古方所治之证有所异同，但推本溯源其病机却为一致，皆是湿热内蕴、闭阻气机所致。一证以素体湿热内蕴而风邪加之,二邪相合而为病,一证以湿久遏阻气机、闭阻经络气血所致。故皆可投以三仁汤为主方，灵活加减，以醒脾气、宣肺气、兼化膀胱之气，在气机调畅的基础上运脾除湿，其上闸，开支河，导湿下行，湿去气通布津于外而解。后余每观吾师以此三仁汤化裁随病脉长短、活泼加减而投之辄效，妙不可言，运用于当今之病例，遵古方治湿之原则，更随其千变万化之病机，随脉证加减，使方对证更加周匝，丝丝入扣，不泥于古方，其运用之妙颇见慧心，则吾辈师之，实无限量矣。

　　《名老中医学术经验整理与继承》