生辰（请注明是阴历，还是阳历） 

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生肖属相

现在主要症状： 

主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。）：

  

现正在服用的药：

 

现在是否艾灸：

 

是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？

 

最初发病的年份月份（请一定认真填写）:

病情加重的年份月份（请一定认真填写）:

发病的时辰:

发病时的典型症状

 

西医病名：  

 

发病季节：

 

发病原因：

 

是否长期用过激素：   是否大量用过消炎药：   是否做过手术： 

 以下括号内属于自己的症状用红笔标注

面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）： 

眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色）：

出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？）： 

部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗）： 

耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）：   

目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色）：   

口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？）：   

呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐）：  

鼻（不通，流涕，左孔，右孔）：  

咽（干，痛，痒，吞咽困难）：  

胸（满，闷，胀，痛，热，凉）： 

乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）： 

胁（胀，痛，热，凉，左，右）：   

腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）：  

外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）： 

心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快） ：  

心下（满，堵，胀，烧）：  

胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质）： 

头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）：

项（僵，痛，酸，重，胀）： 

肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右）： 

臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右）： 

手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右）： 

背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右）：  

腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间）：  

腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外）： 

膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）：  

足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）： 

足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）：

足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）：

3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注

饮（多，少，喜冷饮，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：  

食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）： 

睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）： 

大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）： 

小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？）：   

房事：（有无  多少 性欲旺盛，性冷淡  阳痿  早泄  手淫，几年手淫史  曾堕胎）是否遗精

皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？）： 

月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？）：  

白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭）： 

胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）：  

 

4、请回答身体有如下哪些症状（属于自己的用红体字标注）

发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。

5、七情何者为重

（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）

6、过去曾服过的药物及疗效。

 

7、体温 呼吸 心率 血压

 

8、现代医学检查情况（血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁）：

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寒
**病，1头项强痛而2恶寒（有的症状在word里面用红体字标出来,补充的叙述也用红体字，下同）

**病，1发热，2汗出，3恶风，

**病，1或已发热，或未发热，2必恶寒，3体痛，4呕逆，

**病，1发热而2渴，3不恶寒者

 

燥

问曰：**病外证云何？答曰：1身热，2汗自出，3不恶寒，反恶热也。

 

**病，胃家实是也（可以理解为便秘，需注明大便几日一次）   

**病，渴。                                          

 

 

火
**病，1口苦2咽干，3目眩也

 

 

湿
**病，1腹满而2吐，3食不下，4自利益甚（自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。），5时腹自痛，若下之，必胸下结硬”

 

暑
**病，1但欲寐也

**病，1欲吐不吐，2心烦，3但欲寐，五六日，4自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。5若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。

 

 

风
**病，1消渴，2气上冲心，3心中疼热，4饥而不欲食，5食则吐，下之利不止

**病，1自汗出，2身重，3多眠睡，4息必鼾，5言语难出。

 

五脏辩证提纲条文

 

 

肝虚则1恐，实则2怒。（有的症状在word里面用红体字标出来,下同）
肝病者，1必两胁下痛，痛引少腹。2虚则目？？无所见，3耳无所闻，4心澹澹然如人将捕之。5气逆则耳聋，6颊肿。

邪在肝，则1两胁中痛，中寒，恶血在内，则2抽筋，3节时肿。

 

心虚则1悲不已，实则2笑不休。
心病者，1必胸内痛，2胁下支满，3膺背肩胛间痛，4两臂内痛，5虚则胸腹胁下与腰相引而痛。

心胞气实者，受外邪之动也。则1胸胁支满，2心中澹澹然大动，3面赤目黄，4喜笑不休，5或吐衄血。虚则6血气少，7善悲久不已，8发癫仆。

邪在心，则病1心中痛，2善悲，3时眩晕跌倒。

 

脾实则1腹满，2飨泻；虚则3四肢不用，4五脏不安。
脾病者，必1腹满肠鸣，2溏泻，3食不化。虚则4身重，5苦饥，6肉痛，7下肢痿废软弱，行走困难，8走路抽筋，9脚下痛。

邪在脾，则1肌肉痛。阳气不足则寒中，2肠鸣腹痛；阴气不足则3善饥。

 

肺虚则1鼻息不利；实则2喘咳，3凭胸仰息。
肺病者，必1咳喘逆气，2肩息背痛，3汗出4恶风。虚则6胸中痛，7少气，8不能报息（气弱且有不续
之象）9耳聋，10咽干。

邪在肺，则1皮肤痛，2发寒热，3上气喘，4汗出，5咳动肩背。

 

 

肾气虚则1厥逆；实则2小腹满，3面色正黑，4泾溲不利。
肾病者，必1腹大腿肿，2身重3嗜寝。虚则4腰中痛，5大腹小腹痛，6尾椎骨阴股膝挛，7腿足皆痛。

邪在肾，则1骨痛，2阴痹,按之不得。3小腹胀4腰痛，5大便难，6肩背项强痛，7时眩晕跌倒。