单纯风邪侵犯人体，伤寒论上描述为“中风”，这里的中风不是我们现在所说的脑血管意外的中风，是“中了风邪”！

看看桂枝汤条文：

太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

1、阳浮而阴弱：说的是脉象浮取为阳，沉取为阴，此句讲，桂枝的病人，脉象轻取有力，沉取无力。

2、阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出：风为阳邪，首先犯肺，肺气宣为阳，降为阴。现在肺气受风邪的侵犯，宣发太过，若逢上人体阴份亏虚，阴不制阳，人体阳气外展太过，故而发热、脉浮。亏虚的阴分被阳气外散，故出现汗出。

3、恶寒、恶风：阴为阳之基础，阴分不足，阳气化生也会不足，卫气护表之力不足，故而恶寒、恶风。

4、鼻鸣者，肺开窍于鼻，阴液走表则为汗，发于鼻则鼻塞而鸣；干呕者，胃气随肺气上逆也。

概括桂枝汤证的病机，就是人体阴分不足，营卫失调，风邪表入，肺气向上向外宣发太过！

我们借用指南针再来看桂枝汤证：阴分不足，营卫失调就好似前轮大，后轮小，两轮运动不协调。

治疗上养阴分为主，调节气血两轮的协调运动就可以了。

白芍为君药，养阴分。阴分足了，两轮就平衡协调了。

桂枝为臣药，目的一，调节白芍的凉性；其二，温通心阳，促进阴分化为卫气，增强护表之力。

生姜、大枣调和营卫，也就是调节两轮的协调性。

服药后喝稀粥一碗，就是促进营阴向卫气转换，薄薄汗出，就是卫气充足，风邪驱散的过程。

这样阴分的到补充，卫气来源充足，风邪得解。

或问：桂枝汤是阴分不足，风邪外袭所致，如果患者阴分不亏虚，阳分亏虚，风邪外袭又是何证？

答曰：这将是玉屏风证候。你不妨再分析玉屏风散看看。

或问：如果阴分过盛太多，形成体内湿邪停聚，风邪再来外袭，又是何证？

答曰：内有湿邪停聚，外有风邪袭表，风与湿相合，则为风湿也！

湿邪何治？祛湿不在于发汗，在于利小便！

风邪何治？桂枝汤法，微微汗出则可！

 寒邪为阴邪，人体足太阳膀胱为寒水之脏，同气相感，寒邪则自太阳膀胱经而入。膀胱经者，循背夹脊过项，寒性收引，出现项背僵痛！再看伤寒论条文：

太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

太阳病，项背强几几、无汗、恶风者，葛根汤主之。

这不就明白了！

说是谈方的，谈着谈着谈到伤寒论了，有点跑题，我们还是谈一些经典的配方：

桔梗枳壳汤：

桔梗 枳壳(麸炒，去瓤)各等份

宣肺行气，主治伤寒痞气，胸满欲绝。

桔梗归肺、胃经，性升；枳壳归胃经，性降，两者一升一降，胸中郁塞之气得顺，胸满自愈。

再看看地图，升者肺气得宣，右轮运行有力；降者胃气得降，浊气得降，左轮运行有力，两轮运行通畅，气滞得运，胸满得消。

此方看似简单，但升降相随，组方精妙。

我们再来看一个：枳术汤

心下坚．大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之

枳术汤方：枳实7枚、白术二两

结合地图看看这个配方，你会发现也很奇妙。

白术归脾经，组脾升清，运化水气。

枳实归胃经，降胃气，行胃之气滞。

一升一降，则中焦水气停留，“心下坚．大如盘，边如旋盘”立即可散。

“心下坚．大如盘，边如旋盘”，这种病人有没有？

临床上比较常见，脾肾阳虚之人，如果贪凉饮冷，再加上思虑过度，脾气郁结，则水饮与气结停滞中焦，形成中焦痞满，大如旋盘，患者中部崛起，饱胀无饥饿感，体重增加，赘肉横生……

运用枳术汤方升降中焦，行气运湿，两轮运行条畅，水气郁结消散，旋盘何复存在？

此方对于中部肥胖者效果较佳！

下一个：逍遥散

柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、生姜、 薄荷 、炙甘草

此方出自《 太平惠民和剂局方 》，治疗肝郁血虚，而致两胁作痛，寒热往来，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，月经不调，乳房作胀，脉弦而虚。

这个方很有代表性，我们再看看地图。

你会发现，逍遥散就是一个调理肝脾两脏的药物。

患者长期肝气郁结，肝这个点卡壳了，人体气机上升不了了，原本依靠肝脾来升阳气的，肝气升不上去，担子全落在了脾身上，脾脏消耗自身精微物质过多，脾慢慢也虚了……

就好比两个人一起抬东西，结果一个人不出力了，担子大部分靠另一个人出力，没多久，另一个人也扛不动了……

肝气郁结，用柴胡、薄荷来梳理肝气，恢复肝脏升发条达的特性。郁结之气得到舒展，两胁作痛，寒热往来自然消除。

肝气郁结时间久了，就会化火，损伤肝阴，所以用白芍养肝阴，用当归养肝血；

脾虚了，用白术健脾益气、用茯苓健脾祛湿，这样脾脏功能恢复，升清功能也就加强，也就能分担肝脏的担子，人体阳气就可以升腾了，头也就不痛了。生姜既能升肝气，又能降胃气，促进右轮之恢复运行。

或问：为何有柴胡，还用薄荷？

答曰：薄荷用意有二：其一，梳理肝气；其二，性凉，散肝经之郁火。

或问：炙甘草仅仅只是调和药性？

答曰：甘草与白芍，酸甘化阴，缓急、养阴也！

或问：如果肝气郁结化火较重，用薄荷行不？

答曰：如果肝气郁结化火较重，薄荷药力就不够了，可以用栀子来清火，用丹皮来凉血，这样就成了名方：丹栀逍遥散。

或问：既然两轮不协调，为何不用上大枣，生姜、大枣不是协调两轮的？

答曰：患者已经有肝气郁结、气机不畅的病机存在，大枣偏于滋腻，不利于气机的舒展，所以不适合加大枣了。

或问：从逍遥散还能看出啥呢？

答曰：从上面的分析可以看出，患者有肝气郁结已经导致了脾虚，非一日之功。这类病人常常伴有肾阴虚的病机，为啥？肝火除了伤及自身肝脏的阴分，也伤及了肾阴，因为如果肾阴不伤，肾水上济，肝脏就不会化火！想想是不是这个道理！

继续深思下去，我们再想想，肝气郁结化火伤阴之后，心脏会怎样？

心脏的阴血要靠肝脏提供，为啥？肝藏血，肝为母脏，心为子脏，木生子，五行之规律啊！肝脏自身的阴血都不足了，还能给心脏提供阴血吗？当然提供的也少了！这样又会出现什么状况？

心火没有阴血的救济，火就会亢盛，就会心烦，就会急躁，就会失眠……

谈着谈着又谈远了，不过从一个逍遥散，我们能想到这些就不错了，明白了这些，就知道患有“乳腺增生”的患者，为什么吃逍遥丸有效，但不能彻底治好，为啥呢？肾水没养起来啊！

或问：如果肝气郁结没有这么长时间，只是突然的，或者近几天导致的，肾水还没有受到损伤，如何治疗？

答曰：看看四逆散的处方吧！

第十二章：旅行第二站之药方(下)

 下一个：四逆散

柴胡、 枳实、芍药、炙甘草

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

咳者，加五味子、干姜各五分，并主下痢； 悸者，加桂枝五分。

小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

结合地图，结合逍遥散，你会发现，四逆散也是调和肝脾的经典配伍。

少阴病，少阴指的是脾，寒邪层层深入，由三阳转入三阴，寒邪进入脾经，影响脾脏的升清。

(说明：少阴本为肾，四逆散所设的为寒邪由太阴转入少阴之初，尚未完全深入少阴之地，所以此处少阴实际上指的为脾)

经云：清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。

脾主四肢，现在脾被寒邪所困，清阳无法实四肢，所以出现四逆之证。四逆者，四肢发凉也。

脾属土，脾土郁滞，反侮肝木，木喜条达，被侮则升发受阻……

咳者，土不生金，肺气不足也。

悸者，木不生火，心血不足也。

小便不利者，肺为水之上源，肺气不足，三焦水道来源不足也。

腹中痛，寒邪停留肠间，寒性收引，气机不顺畅也。

泄利下重者，脾不升清，水谷精微无以运化，夹杂而下也。

柴胡升发肝气，疏畅气机，恢复左轮。

枳实降胃气，降浊气，浊气得降，清气自升。

白芍养阴柔肝，防肝气之郁结，化火伤阴。

甘草者，健脾胃，调和药性。

或问，通观全方，并无调脾之药，何来健脾？

答曰：脾之升清，赖肝之疏泄，肝属木，木能疏土，四逆散借调肝之药调脾，也属治病求于本也。

或问：病邪已经深入三阴之地，四逆散借调肝之药来调脾，能化解此病乎？

答曰：四逆散只是针对四逆而设，四逆者，清阳无以实四肢，手足四肢厥逆也。其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，均有加减之法。此虽寒邪已深入脾经，但病程不长，尚未变生它证，故用四逆散调理肝脾，缓四逆之证。

再回头看看小柴胡汤，小柴胡汤用柴胡配黄芩，升发肝气的同时清胆火之力较强；四逆散则柴胡配枳实，升清降浊，疏肝理脾作用较著。故小柴胡汤为和解少阳的代表方，四逆散则为调和肝脾的基础方。

下面来分析一个针对心脏的经典方：炙甘草汤。

炙甘草、生姜、 桂枝、人参、生地黄、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣

要明白此方的意义，首先得了解心脏，心脏在人体的状态，别用西医及现代解剖学的观点来分析，用中医的观点来分析。

心脏属火，火的产生需要物质基础，物质基础就是心血，没有心血这个物质基础，心火就无法正常燃烧。心在天好似“太阳”，我们不好理解太阳，我们这样来做个心的模型，点燃一个沾满油的棉花团，我们看看棉花团的燃烧，就可以想象到中医的心脏，如果没有油，棉花团就不可能有熊熊大火，如果油烧干了，火自然会灭亡。

缺血的心脏，就好比缺油的发动机，时动时至。心血不足，自然出现心律失常，脉结代……

人体的心血来源于何方？肝也！肝藏血，为心脏提供阴血；肝所藏之血来源于何方？肾也！肾阴是肝血补充的关键；肾阴来源于何方？胃也，食物精微通过脾胃的消化、吸收、转运……

看看地图左轮，就明白心血的来源问题了。

再看看炙甘草汤配方：

重用生地，既能养肾阴，又能养心阴，故而重用此物。

人参、麦门冬养心阴、阿胶养心血。

重用炙甘草，甘草味甘，能培脾胃之土，从根本上解决心血的来源问题。

反佐桂枝，是因为运用大量的滋阴养血的药物，为防止阴分补充太过反而灭了不旺的心火，此物不可缺也。

生姜、大枣，调和营卫，协调两轮。

麻仁一物的功效，历代一家颇有争议，众说纷纭，其实麻仁就是润滑小肠，促进小肠通利，为何用此？心与小肠相表里，小肠经络心，此经通畅，心脏经气也会更加顺畅。

一个炙甘草汤，其实从六个方面来解决心脏阴血不足、经气不畅的问题：

1、直接补养心阴（生地、麦冬、阿胶、人参）

2、补养肾阴，增加心阴之来源（生地）。

3、补养脾胃，增加心阴之来源（炙甘草）。

4、通利小肠经脉，促进心经气血运行（火麻仁）。

5、反佐温养心阳的药物，协同补养心阴的药物来提供心血（桂枝）。

6、调和营卫（生姜、大枣）。

或问：炙甘草汤中麻仁之通利小肠，前人尚未提出，此有根据乎？

答曰：观察小肠不通利之病人，其人或便秘或便溏，历时日久，则肠道或生小瘤。凡此类病人常伴有心力不足的表现，脉象示左手寸脉虚细若绝，西医往往查遍心脏无任何异常。临证观察，时常碰到。小肠治愈，则心气自足，也是可以验证的……

此发前人之所未发，细心揣摩，能明此理，则近三分之一心脏病可以彻底治愈。

何也？心脏无过，小肠有罪也。

讲了这么多对方的辨析，是不是这么回事？临床上可以操作吗？
我举个案例：
患者华某，女，65岁
胸骨后针刺样疼痛3年，稍稍活动就加重，曾在多家三甲医院就诊，均怀疑冠心病，但针对心脏的各种检查均正常，医院只能按照冠心病治疗，服药时好时坏，三年来病情逐渐加重，就诊时患者步行50米即感到刺痛难忍，伴口干，口中粘痰较多。舌苔正常，切脉时右寸、关郁滑，左关郁塞如豆，心脉正常。
切完脉，我指指病人的胸骨告诉患者，你心脏没问题，是痰气郁阻在这，吃吃顺气化痰的药就好了。
随后开了一个处方，自拟为双升双降开郁化痰汤。
枳实20克 白术20克 桔梗15克 枳壳15克 莱菔子30克 郁金20克 归尾15克 鳖甲30克 甘草10克
患者服用三剂，步行几站路也无任何不适，对疗效大感惊奇，随后续用六剂，巩固疗效。
分析一下这个处方，枳实、枳壳降胃气，桔梗、白术升脾肺之气， 两升两降，郁塞在胸骨后的气自然就顺畅了，配上莱菔子化痰，效果就更加明显了。
左关郁塞为肝气郁结所致，当归归肝经，配上郁金解郁，肝气自然顺畅了。
重用鳖甲，化痰散结。
通方升清降浊，条畅气机，配伍解郁及化痰之品，有何痰气郁结不能开之乎，故而起效迅捷也……
看懂此方，则众多痰气郁阻之病可治愈了！

第十三章：旅行第三站之病机（上）

学习中医的旅行，经过了前面的两站，一般人都会有些兴趣了，对中医的认识也清楚了，并不是社会上很多假中医那样，故弄玄虚，中医是有本可循的。

如果还是拿从北京到陕西来作比如，可以前面两站走的是大路，很容易理解，而下一步我们将要穿过一个原始森林，需要我们细心的辨析，才能走出，如果走不出这一段路，就会永远迷茫在中医林海中，找不到方向，更谈不上到达目的地了……

这个原始森林就是众多疾病的病机，许多医生一辈子按教科书来开方，效果平平常常，认为中医就这回事，给病人解释时，就一句话，中药起效慢，慢慢来。

事实上中药起效并不慢，慢是因为没有深刻认识到病机，凭感觉下药，所以就慢了。

机者，机关也，是事物发生发展的枢纽。是很重要的关卡，病机不明，则永远停留在猜病、估病的层次，想起到神奇效果，那是不可能的。

识病机很重要，遇到一个病人，我们不知道她所患疾病的形成机理，看不到问题的本质就很麻烦了，看病如同打仗，“药物”是武器，“方”是武器的组合，如何打战还得明白敌情，连敌人是谁？多少兵力？如何在向我方进攻？这些都搞不清楚，就无法打胜仗了。

明白病机就是弄清楚敌情，知己知彼，才能百战百胜！

举个例子吧，这样谈病机就不会枯燥无味。

牙痛大家都看过，牙痛用中药快还是西药快？还是吃止痛药快？

我说中药快！中药治疗牙痛，不仅起效快，而且很少复发!

很多人不信，我们分析分析：

牙痛患者，即不能吃热的也不能吃凉的，患者只有张开嘴，慢慢吸凉气才稍稍舒服，又为什么？

牙龈属胃！通常认为牙痛是胃火上攻所致。既然是胃火，为什么病人又遇凉加重？

牙痛的病机其实是“寒包火”，即胃火上攻于牙龈，复被寒邪包裹，热邪没有出路，就形成了牙痛。

寒邪从那里来？从饮食中来！上火了、吃辣椒了，喝上一碗冷饮，真爽！爽的时候，胃火上攻于牙龈，牙龈又被寒凉包绕，不痛才怪。

牙痛病人喝热水加重胃热，喝凉水，加重寒邪，所以冷热均痛……

临床上运用：生大黄15克 生麻黄10克 薄荷10克 生甘草10克 泡茶喝，一剂喝一天，很快就好了。

处方中大黄泄胃热，麻黄散外寒。一泄一散，寒包火的病机就可以化解。

薄荷疏肝，甘草伏火。

为什么要疏肝？因为肝属木，木克土，肝气上升，则胃气下降，看看前面的地图就明白了！

就这四样药，划价一块钱左右，就能解决大问题，我用过很多病人，个个见效，不信你试试，看看中医治疗牙痛快，还是西医治疗牙痛快……

谈病机，首先就得知道病机十九条！

病机十九条出自《素问·至真要大论》，是中医诊断和治疗疾病的基本准则……

作为医者，在诊断疾病的时候要：“审察病机，无失气宜；”在治疗疾病的时候要：“谨守病机，各司其属。”

内经原文：

帝曰：“愿闻病机何如？”

岐伯曰：“诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气膹郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸热瞀瘈，皆属于火（心）；诸痛痒疮，皆属于心（火）；诸厥固泄，皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上；诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火；诸痉项强，皆属于湿；诸逆冲上，皆属于火；诸胀腹大，皆属于热；诸燥狂越，皆属于火；诸暴强直，皆属于风；诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火；诸转反戾，水液浑浊，皆属于热；诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”

故大要曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”

如将原文顺序进行适当调整，并归纳为：五脏病机五条；上下病机二条；风、寒、湿病机三条；火病机五条；热病机四条。则便于记忆。

其口诀是：五脏上下风 寒 湿，火五热四要记清。

 1、诸风掉眩，皆属于肝。
        2、诸寒收引，皆属于肾。
        3、诸气膹郁，皆属于肺。
        4、诸湿肿满，皆属于脾。
        5、诸痛痒疮，皆属于心（火）。

上下病机：

1、诸痿喘呕，皆属于上。

2、诸厥固泄，皆属于下。

风寒湿病机：

1、诸暴强直，皆属于风。

2、诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒。

3、诸痉项强，皆属于湿。

火病机五：

1、诸热瞀瘈，皆属于火（心）。

2、诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。

3、诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。

4、诸逆冲上，皆属于火。　

5、诸燥狂越，皆属于火。

热病机四：
        1、诸胀腹大，皆属于热。
        2、诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。　　
        3、诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。
        4、诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。

我们来看看第一条，看看这条病机在临床中的运用。

"诸风掉眩，皆属于肝"

“诸”，诸多也，指一切或多数之意；“风”， 既为六淫中的外风，也指内生五邪中的内风，又称肝风，故风包括外风与内风二种；“掉”，摇动之意，其范围包括头面、四肤、身体各部的摇动及肌肉的跳动(在头部的，亦指病人自觉有旋转的一种症状)；“眩”，习惯称作“眩晕”。

我们再看看内经：“风盛则动”。这就明白了，“掉眩”其实就是讲风在人体内的表现，没有这个表现，我们也就无法得知体内是否有风了。“眩”指眩晕，按照现代医学来看，其实也就是“脑血管痉挛”，脑缺血时的头晕，细想一下，“眩”也是“掉”的表现，只是“掉”表现在了脑血管上，这样就与“风盛则动”完全一致了，风在体内表现就是“动”。

“动”在临床上可以看到眼皮跳动、嘴群蠕动、面部肌肉抽动、头部颤动、双手抖动等这些明显的“动”，最典型的就是帕金森氏症，也很容易想到“风盛”的问题，但下面的情况是否会想到是风盛的原因吗？是否想到“诸风掉眩，皆属于肝”？

1、肠道病变：患者的肠蠕动亢进，出现腹痛腹泻。针对蠕动亢进，想到肠道有风？

或问：这肠蠕动亢进也与肝有关？

答曰：看看痛泻药方，再结合现代医学的肠蠕动过快问题，再想想痛泻药方中的白芍、防风，你的思路可能就一下子开阔了。

2、嗝逆证：嗝逆属于膈肌痉挛所致，即膈肌抖动太过所致，治疗时是否考虑过祛风，考虑过调肝？

3、眩晕，头疼：TCD检查报告脑血管痉挛。西医就是一个活血，扩张脑血管。中医治疗时，是否考虑到从肝入手，配合祛风？用上天麻、钩藤、蜈蚣……

4、心动过速：是否考虑为内风所致，潜阳熄风、养血祛风等的运用？

“诸风掉眩，皆属于肝”、“风盛则动”，“动之太过即为风”，明白了这一层，再回过头来看临床上的一些疾病，思路就会开阔不少，就知道是怎么回事了！

我们再来看看：诸寒收引，皆属于肾

寒邪分为外感之寒和内生之寒。内生寒邪者，人体阳气衰弱，阴邪过剩，虚寒而已，此寒乃肾阳不足，虚寒而生；外感寒邪是指寒邪由外而入，进入人体。看看前面讲的葛根汤证，就明白了，正所谓：“正气存内，邪不可干！”，寒邪自膀胱经而入，也是有正气不足的前提。因此概括而言，人体内之寒邪，不论外感还是内生，均与肾有关！

寒性收引，这是寒邪的特点。收引在人体的表现可以从两个角度来理解，横向收引和纵向收引。横向收引就好比水管收缩一样，变细了！人体寒邪偏重，经脉也会收引变细，影响气血的通畅，出现局部经脉气血的不通，形成疼痛的表现，即所谓的不通则痛，这个很好理解。

另一层次的收引是纵向收引，好比一段钢材，受冻后变短了一样！人体的经脉、筋骨、肌肉等，受到寒邪的侵犯，也会收缩变短，感觉一根筋被扯住一样。这种病人不少，但临床上却往往想不到是寒邪的作用，忘记了肾！

病人常常对我们说，“医生啊！我这膀子的筋好像被扯住，伸不开？”“我这脖子后面的筋好像短些，扯得人很不舒服！”……

看到这里，再想想以前遇到的病人，回想当时病人说过的话，是否感到我们读书没有读到位！

“诸寒收引”，言简意赅的将寒邪在人体的表现描述出来，反复言颂，反复揣摩，自能明白其中的妙处……

我们再结合临床上的病人来看看，看看中风后遗症患者，看看患者偏瘫后手指不得伸展、经脉不得舒张、患侧手足发凉，对诸寒收引的理解可能就更加深刻些……

张某，男，40岁，长途汽车司机

腰膝冷痛，腰部关节拘紧3年

3年前因一次性生活后，连夜开车，几天后即感腰膝冷痛，随后症状不断加重，经多方治疗，病情始终未见明显好转，不断加重。一年后出现阳萎。两年后腰脊呈佝偻状，且日渐加重。现畏寒蜷卧，神疲欲寐，四肢发凉。患者形体消瘦，精神萎靡，舌苔白腻而滑，脉沉细。

诊断：痹症（肾阳虚衰，阴寒内盛）

治法：回阳救逆，温通经脉。

处方：

乌附片25 干 姜15 炙甘草10 白芥子15

独  活15 桑寄生20 全当归15 大秦艽12

熟地黄18 炒白芍15炒杜仲20 细辛10

川芎12  川牛膝15 威灵仙15  五加皮20

5剂，每日一剂，水煎服。

 服用十五天后明显好转，原方加减继服50剂而愈。

第十四章：旅行第三站之病机（下）

我们再看看病机第三条：诸气膹郁，皆属于肺。

“膹郁”一词的意思，历来颇有争议。

 王冰注：“膹，谓膹满。”《医宗金鉴.运气要诀.运气为病歌》：“诸气膹郁痿肺金。”注：“膹郁，谓气逆胸满，膹郁不舒也。”

《内经知要》卷下：“膹者 喘急上逆；郁者 否塞不通 肺主气 气有余者 本经自伏之火 气不足者 则火邪乘之；虚实之分 极易淆误 所当精辨 ”膹郁可见虚实不同之喘证 参见喘证、喘胀、喘满等条

膹郁可以理解为气机上逆，郁积于胸中！

因为肺主宣发、主肃降，五脏六腑之气上逆，依赖于肺的开与合、宣与降才能得到调节，如果肺气的敛降无力，上逆之气与敛降之机对持，上逆不得，下降不能，郁塞于肺，故出现“郁”。

“诸气”并非仅仅指肺气，应该指各脏腑之逆气！这样来理解这句话，意思就更加清楚了，同时对郁积在胸中的气，也有明确的治疗方法了——调节肺之宣发与肃降。

大家如果回头看看我前面列举的一个案例，看看我开的双升双降开郁化痰汤，对“膹郁”的治疗就会有深刻的认识了。

病机第四条：诸湿肿满，皆属于脾。

肿满：肿是指肿在皮肤及四肢，满是腹内胀塞，概括而言指浮肿胀满。

湿有内外之分：雨露伤人或久卧湿地属外湿；久食生冷之类，脾阳被伤，不能化湿，形成内湿。因脾主运化，脾主四肢，如果脾的运化失调，水湿不能运化，滞留于体内、四肢，就会发生浮肿胀满等症状，本文之浮肿胀满是由脾不运化形成的。

临床中湿邪多能致肿满，但肿满并非全是湿所引起。如“至真要大论”中的“诸胀腹大，皆属于热”和《素问·阴阳应象大论》中“热甚则肿”，谈的就不属于湿。

对此条的理解，可以这样理解：湿邪内停，脾失运化，导致机体躯干、四肢出现肿满的症状，皆可以从脾来调理。

常言道：“兵来将挡，水来土掩”。这其中的“水来土掩”其实就蕴含了“以土治水”的道理，借用到中医里来，脾属土，湿为水邪，以土治水，五行相克也。

肿满有明显的湿象，可以很容易想到调理脾脏，但有时得肿满也与湿有关，我们却不容易想到。

比如：中部崛起的肥胖患者，大多数人首先想到的是“减肥”！吃减肥药！没有想到中医的辩证从痰湿入手，从脾入手来解决问题！

看得见的肿满可以调理脾脏，有些看不见得又该如何呢？

对于痰湿较重的患者，出现肝脏肿大，出现脂肪肝，我们同样也要调脾。痰湿引起的肝脏肿大，不也是“诸湿肿满”的表现吗？

如果我们再细细推寻下去，可以总结出这样的观点：只要由湿邪这个病因存在，患者出现了机体局部的肿满，就可以从脾来调理，不论是眼皮肿，还是体内长肿瘤，调脾都是可以参考的……

病机第五条：诸痛痒疮，皆属于心（火）。

看到这句话，很多人有些疑惑！

前面讲过，寒性收引，收引导致气血不通，不通则痛。现在又谈痛与心的关系，是不是有些牵强附会？

还有“痒”，大多中医认为是属于“风”，与心又有何干系？“疮”之与心的关系，似乎更加遥远……

事实不然！

“痛”、“痒”、“疮”不仅与心有关系，而且关系还很常密切！

记得去年在网络上，很多人讨论皮肤过敏的治疗，我说得从心入手，几乎所有人不可理解，认为属无稽之谈。今天我就谈谈为什么“诸痛痒疮，皆属于心”！

“心主血脉”！

“痛则不通”、“痛则不荣“，无论是 “不通”还是“不荣”，其实谈的都是血脉的问题。当血脉不通，局部自然出现淤滞，疼痛就会产生了；不通的背后，其实就蕴含了不荣，因为血脉都流通不过去，能荣养吗? “不通”和“不荣”很多时候是并存的，而治疗“不通”和“不荣”时，从心入手，活血通脉就是关键性的问题。中药针剂“丹参注射液”、“血塞通粉针剂”在临床上作为常用药，对大多数疼痛都有改善作用，就是这个道理。

张锡纯的“灵效活络丹”，就是充分运用了这个道理。

这活血通脉治疗疼痛与寒性收引，散寒止痛是否相悖？

可以说这是认识事物的角度不同，对于寒邪引起的疼痛，散寒止痛的同时，运用的温性药物其实也起到了温经活血通脉的作用……

“痒”之为病，可以理解为风邪聚集在局部的一种反应，通过活血通脉，促进气血的运行，风邪由里发表，随汗而解，正所谓“治风先治血，血行风自灭”、“大气一转，其气乃散”，所以说“痒”的治疗，从心入手也算是捷径。临床上运用桂枝汤治疗西医所说的过敏，其中桂枝的作用就在于此……

“疮”与心的关系，同样也是建立在“心主血脉”的理论基础上。许多人见疮即用清热解毒的药物，这与西医见疮就用抗生素是一样的思维模式，完全没有“治病必求于本”的概念，疮之形成，可以理解为人体营养、能量物质郁积在局部，而产生一种病理反应，看似“上火”，其实根本在于输送出现障碍。对于这类疾病，活血化瘀就是很好的办法，输送问题解决了，营养物质不能积蓄了，病就好了。

对于病情久的患者，气血的不通，导致人体正气输布出现障碍，形成虚证，运用补药补充不足的能量（如黄芪），这样病就好得更快些。

也许很多人不信，看看古方“海浮散”（乳香、没药各等分）的配方及适应证。下次遇到丹毒的病人，你可以试试，体会一下它的效果，就会有深刻的感受了，此方被誉为“外科回生保命之灵丹”毫不夸张……

明白了“疮”的本，知道了活血化瘀是治疗的关键，我们再看看痤疮，想想痤疮该如何治疗？

经云：汗出见湿，乃生痤痱。

劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。

这里面提到了“痤”的形成诱因：“汗出见湿”、“劳汗当风”，“寒薄”加“郁”。

从这里面可以感受到，“痤”的外因为“湿”、“风”、“寒”，最后加上“郁”！

发病的另一个条件为“汗出”，汗出意味着毛孔开，中医称为鬼门开了，外邪才能入，入之后如不能出，郁塞日久便形成“痤”！但“痤”与“痤疮”还是有差异的！

“痤”当为初期，其外邪郁积时间不常，用针挑破，当为白色米粒状物质，如果此阶段治疗不当，病程反复迁延，并形成了“痤疮”。“痤疮”者，“痤”加上“疮”也。

如果只是“痤”，治疗时相对容易些，《外科大成》定为“肺风粉刺”，采用枇杷清肺饮，组成为：枇杷叶、黄柏、黄连、人参、甘草、桑白皮、连翘、白芷、当归。

此方效果不错，但是只是针对“痤”。

因为此病风、寒、湿郁结而成，虽然已经郁结化火，但寒邪、湿邪仍在，所以《医宗金鉴》上采用颠倒散外用。

颠倒散组成：大黄、硫黄各等份，两药共为细末，凉水调敷患处。本方为主治肺风粉刺及酒渣鼻的经典方剂之一，在临床中较为常用。一味寒药加上一味温药，寒热搭配，这样郁热得泄，沉寒得散，“痤”自然就好了。

但因方用大苦大寒的大黄与大辛大热的硫黄同用，药力激荡，使用时必须注意，只涂抹在“痤”的表面，不适宜在脸上大面积的涂抹。

内外兼修，“痤”很容易好。

但如果没有及时治疗，发展到“痤疮”的程度，脸上出现了很多包块，有的颜色紫暗，淤血明显，有的甚至感染化脓，就非单纯的“痤”那么简单了！因为涉及到“疮”，治疗时要考虑到疮科的问题了。

那么疮又如何来治疗呢？

再看看内经的原文：“诸痛痒疮，皆属于心”。

也就是说“痤疮”之“疮”要从“心”来治疗！

大多数人都没想到这个层面上来！看到疮就是清热解毒、消肿散结……

这些思路就没有看到问题的本质，没有看到“心”这个层面，如果想通了，则天下就无治疗不好的痤疮了！

我们再看看心之所主：“心主血脉，其华在面”，也就是说心是面部的老板，脸上长痤疮了，为什么就不想想他的老板呢？

我经常给病人解释：面部的血液循环依靠心脏，心脏的功能不强大，面部血液循环就差，面部气色就不好，就容易长东西。就好比一个城市，交通不顺畅，城市的垃圾运送不出去，就会堆积在城市的各个地方。

“痤疮”就是面部的垃圾，用现代语言来说，是毛囊阻塞，皮脂腺的分泌不畅、细菌繁殖…….

看到这里，痤疮的病机就算明白得差不多了：鬼门开，风、寒、湿自外而入，未能及时发散，郁积而久，形成痤。痤没能及时治疗，郁积化热化毒，再加上心脏气血不足，不能及时疏通面部气血，郁毒外发，而成疮！

有人会问：为什么患者会便秘？

便秘是因为肺气的敛降功能较差所致，便秘不是痤疮的形成原因！但鬼门开，风、寒、湿自外而入，未能及时发散，与肺的宣发肃降功能出现异常是有关系的。

有人会问：为什么吃辛辣之物会加重病情？

五行之五味，酸、苦、甘、辛、咸，其辛为归肺经，辛味具有发散的作用，食辛辣之物后病情加重，是辛味入肺，肺之宣发的作用加强，将郁积在皮肤下的外邪向外发散的结果。

前面讲了“痤”的治疗，那么“痤疮”该如果治疗？

1、针对心脏，可以运用丹参、生地来补心血，同时稍稍运用桂枝温心脉，石菖蒲引药入心，这样心脏能量充足，才有可能将面部的垃圾清运走。

2、运用敛肺的药物，使人体内的浊气向下运行，通过大便排出体外，此类药物有：枇杷叶、苦杏仁等

3、运用消肿散结的药物，可以加快治疗效果：如连翘、白芷等。

4、痤疮颜色偏白者，考虑为湿郁化痰，佐以浙贝母。

5、病情反复迁延者，需要扶正，按照疮科论治，采用黄芪托毒。病情严重同时要考虑加适量疮科解毒药物如金银花、玄参、紫草。

治疗原则：本病发展到“疮”，已经是寒热错杂，虚实夹杂，用药须要寒热搭配、攻补兼施。用药切忌一派寒凉，否则病邪暂时压制，日久爆发更加厉害，如此用药，则永无可愈之日。

想明白了痤疮的治疗，对“心主血脉，其华在面” ；“诸痛痒疮，皆属于心”的理解就会上升一个层次。

等想通了这些，我们再来看看《医林改错》这本书，会有更深的理解了。