（二）姚伟：浅谈潜阳封髓丹在临床上的运用
      摘要：潜阳封髓丹是温水潜阳法的代表方剂，本文从潜阳封髓丹的产生及组方开始，分析了该方是对“阳密乃固”、“天一生水”等理论的具体诠释，并用具体的病案说明之，说明对温潜法的掌握对于理解和把握温阳大法的重要意义。
      吴荣祖老师系温阳派大家吴佩衡先生长孙，著名的“吴附子”传人，云南省著名中医。吴荣祖老师在继承家传附子的运用经验的同时，精于伤寒六经辨证及内经经典的研究，对命门水火、六经气化等理法有体会较深，临床上运用温阳派的温水潜阳法，灵活广泛运用潜阳封髓丹，以之调控人身水火坎离的变化，取得了较好的临床疗效，笔者有幸跟吴老师临证数年，现将自己管窥之得整理如下：
离位之相火一直被历代医家所关注，对其的认识及其治疗理法提出了若干种不同的说法，比如李东坦把离位之相火称之为“阴火”，认为“阴火”多为脾胃气虚或元气损耗所致，“阴火”被其视为“元气之贼”，治疗上多以“甘温除大热”之法益气泻火治之，如补中益气汤中“少加黄柏……泻阴中之伏火”，“更加黄芩……”等。
       朱丹溪在继承东坦的相火为“元气之贼”的基础上，续以“损有余而补不足”的路数，倡“阴常不足、阳常有余”论，方以降火为主，佐以滋阴，如大补丸、三补丸等降火，大补阴丸、四物汤加知柏等降火兼滋阴治之。
赵献可认为知柏天冬一类苦寒损胃伤肾，对阴虚火旺者只宜以六味丸“壮水之主，以镇阳光”；雷龙之火有“得水则炽、得火则灭”的特点，“唯太阳一照，火自消灭”。故需用八味丸，以地黄滋养水中之火，以桂附直入肾中，温补天真之火，雷龙火方可得引之归原。
       郑钦安将虚寒和实寒均归纳为“阳虚”，而阴虚所致的虚热和外邪所致的实热均归为“阴虚”，各有其诊断指标。对符合“阳虚”指征的离位妄动之雷龙火，认为用药必须扶阳抑阴，如不扶其阳，更滋其阴，则为雪上加霜。桂附类药力能补坎离中之阳，火旺而阴自消。对治疗阳虚之阴火妄动，宜纳气归肾、温水潜阳，特制潜阳丹(附子8钱、龟板2钱、砂仁1两、甘草5钱)和封髓丹（黄柏1两、砂仁7钱、灸甘草3钱）等方治之。
       此两方虽然临床疗效佳，但因其中之龟板与黄柏，以往被医家视为滋阴要药和降火中坚，虽然郑钦安先生在《医理真传》也对黄柏在封髓丹一方中的药性作出了点评，但仍然容易被后学视之为滋阴降火类药，不易理解其扶阳抑阴的理法，在临床上容易被误解而错误加减，导致临床疗效的下降。
      吴老师在深刻把握扶阳抑阴法理法的同时，临床上习惯将潜阳丹和封髓丹两方合一，对其加以补充完善，获得较佳的治疗效果。现临床习用的“潜阳封髓丹”组方如下：制附片100克；炙龟板15克；砂仁10克；炒黄柏4－10克；肉桂15克；细辛6克；骨碎补15克；白术15克；生龙牡各20克；紫石英20克；灸甘草10克。
与郑钦安的潜阳丹方相比，从原来8钱(24克)增加到了100克，附子用量的大大增加，突出加强了本方的温肾补命火之功效。
潜阳丹中龟板原来2钱(6克)，现在增加到15克，而且改为灸龟板，增强了潜阳入阴、镇摄虚火的功效，而又降低了对部分中焦虚寒者脾胃功能的不良影响。
      封髓丹中黄柏原用1两（30克），现改用炒黄柏，减其量为4－10克，在泻相火、坚阴气、调和水火的同时，也是防止其过于苦寒而损伤阳气的一种做法。
      方中肉桂，色红，入血分，在增强附子温养命门火的同时，可直补少阴君火，心之君火得旺，如日中天，阳光所至，阴霾不起，“离照当空，阴霾自散”。此为桂附类药“引火归原”之根本原因。
      细辛，味辛，性温，善走十二经脉，疏风散寒，通痹散结，发郁火，散水气，用在此方旨在搜提里寒，既可激发肾阳，又可贯通相火下行之三焦通道，为相火回位开辟道路。
      骨碎补，味苦，性温，善补骨节伤碎，肾主骨，骨碎尚可补，可见其封肾补骨之功，故常用于肾虚腰痛、肾虚久泻、耳鸣耳聋、牙齿松动等症。用于此方中即是为增强肾水之秘藏功能而设。
      白术：健脾除湿，补益脾土升提中气，补土伏火。
      龙骨、牡蛎：龙骨能敛戢肝火，敛火安神、逐痰降逆。陈修园曰：龙得天地纯阳之气，龙属阳而潜于海，能引逆上之火、泛滥之水而归其宅。今两者同用于此方，一在天为龙，一在海为介，取其潜镇，导龙入海之意。
      紫石英：味甘，性温，具有补中气，益心肝，通血脉，镇坠虚火使之归元之功效。
      灸甘草：蜜炒甘草，仍取其补中焦，补土以伏火之意。
     

      从潜阳封髓丹的整个处方构成来看，始终抓住肾水虚寒、相火越位这一病机来温水潜阳，由于组方严谨，配合得当，此方在临床上取得了较好的治疗效果。
     潜阳封髓丹除了针对上热下寒，诸窍上火明显，能有效地温肾水潜镇越位相火外，还可大量运用于临床内科诸多杂证。所谓疑难杂证，多于久病，治之不当或失治，波及多个系统的综合征，有器质性和功能性错杂的病理反应。对此，中医治疗一定要以治本为主，调整阴阳，以平为期。若仅注重标证的治疗或所谓对症处理，是难以从根本上扭转病机，收到远期疗效的。
据笔者不完全统计，潜阳封髓丹可用于治疗头痛、眩晕、发热、汗证、失眠、牙周炎、结膜炎、干燥性鼻炎、慢性咽炎、喉炎、扁桃体炎、口腔溃疡、复发性口疮、系统性红斑狼疮、硬皮症、银屑病、白塞氏综合征、干燥综合征、过敏性紫癜、糖尿病、高血压、肾病综合征、糖尿病酮酸中毒、甲亢、便秘、痔疮、前列腺肥大、尿路感染、烦躁、耳鸣痤疮、荨麻疹、末梢神经炎、三叉神经痛、面神经炎、偏头痛、脑萎缩、老年性痴呆、帕金森氏症、美尼尔氏综合症抑郁证、心脏神经官能症、结核病、心脏早搏等四十余种西医疾病。患者只要临床四诊，有上实下虚的肾阳不足、相火不潜证侯时，均可临证选择使用，常获佳效。
      此方在临床的广泛运用根于对“天一生水”的深刻理解：
      所谓“天一生水”者，即为一坎卦之意：一阳爻潜于二阴之中。可理解为先天命火潜于肾水之中，方为肾之功能。郑钦安《医理真传》：“天一生水，在人身为肾，一点真阳，含於二阴之中，居於至阴之地，乃人立命之根，真种子也。”此“一点真阳”之命门火须潜于水中，肾水方得温，肾之气化功能方能正常进行，肾之阳气为人体五脏阳气之本，水温－木升－君火主位等一系列脏腑功能方能正常运行。《素问?6?1生气通天论》曰：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度”。“阳密乃固”之“阳密”，指的亦正是指此先天命门火须潜于水中，肾水得一，水火包融，方能蒸腾气化，五脏之正常功能方能以此为根正常完成。如果阳不能密，“两者不和”，则“若春无秋，若冬无夏”，正常的人体阴阳世界正常循运规律被打乱后，天不为天，地不为地，稳定平衡状态被破坏，诸疾必然纷起。知此理者，方可明温水潜阳法可治大量疑难病之机。
      所以以潜阳封髓丹为代表的温水潜阳法正是要将这离位的先天乾之一阳重摄于水中，保证命门火深固秘藏于肾，以达到这“阴平阳密”的最佳生理状态。
现举笔者所观察到的吴荣祖老师临证数案，以说明之：
1）抑郁症：
陈XX，女，48岁，2003年12月18日就诊，一年前因丈夫与父亲一周内突然死亡，又遭遇下岗，造成患者焦虑，惊怕，多次自杀未成。经省精神病院诊断为“抑郁证”，住院西药治疗效不显。
刻诊：忧郁，焦虑，多疑，不与人交往，不多讲话，畏寒，神疲乏力，胸闷气短，失眠，面发青，背部骨蒸盗汗，腰痛，记忆力下降，小便灼热，舌胖大红嫩，苔少，脉沉细。
方：川附片100g，灸龟板15g，细辛6g，焦柏9g，砂仁10g，肉桂15g，骨碎补15g，炒白术15g，生龙牡各15g，灸麻根15g，灸远志10g，白花蛇舌草20g，乌梅5枚，续断30g，益智仁15g，甘草6g 五付
2003年12月25日二诊，服上方后诸症皆减，守前方再进。此后数年均守潜阳封髓丹加减治疗，半年后，情绪明显好转，背部骨蒸感消失，腰不痛，脸色恢复正常，大量减少西药量。恐惧感消失，性格改变，可与人交流，诸症均改善。1年后恢复正常状态，至今5年均未复发。
按：现今公认的抑郁症诊断标准所规定的主要症状，其绝大部分属于中医“虚证”范畴，以心、肾二脏亏虚为主，兼有肝郁症状。肝的生理功能包括调畅全身气机、保证情志活动得以正常进行。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，经络通利，脏腑、器官等的活动正常和调。而肝的调畅气机、调达情志的功能依赖于肝之清阳的温升，肝阳之根本又在于肾之温水。黄元御《四圣心源?6?1天人解》：“肝木即肾水之温升者也，故肝血温暖而性生发。”故遇此心肾阳虚、相火不潜，兼有肝寒郁滞之症，以“阴平阳秘”立法，投之以潜阳封髓丹，引火归源，肾水得温，肝木方升，情志调畅顺达，“精神乃致”，此遣方之深意耐人深思。
2）顽固性失眠
李某某，女,45岁，2007年6月17日初诊。患者严重失眠一年，一年来经多方求治无效，患者神疲乏力，烦躁、心悸、口干，饮水不解渴，曾久服六味地黄汤、酸枣仁汤等方效不显。舌嫩红，苔薄白，脉沉细，寸略旺，两颧红。投以潜阳封髓丹川附片100g，灸龟板15g，细辛6g，焦柏9g，砂仁10g，肉桂15g，骨碎补15g，炒白术15g，生龙牡各20g，灸远志10g，益智仁15g，灸甘草10g 五付，6月23日复诊，效大显，由原来通宵难眠改为可入眠4-5小时，心悸、口干均得改善。守此方一月后，诸症息消。第二年因感冒就诊，一直未复发。
按：吴老师曾说：“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。失眠者，多由阳不能归于阴为多见。‘水火者，阴阳之征兆也’，入夜不寐，多乃相火不潜于肾水之中浮起而扰神。神无以守舍，寐之安有哉？”失眠因阴阳失调，心肾不交为主要病机，治法重在引火归源，使其水火既济，自然神安寐安。下元亏虚，肾火妄浮，容易导致心肾不效而失眠。本例因肾阳虚相火浮虚，扰动心神，心肾不交而见心悸、不寐等诸症，故在大剂附子温肾水辅以肉桂等壮君火，复以龙牡龟板等诸潜镇之品交泰水火，细辛、远志等开三焦通道，使相火秘藏，肾水得温，膀胱之水上济君火，心肾相交而诸症悉除。
3）遗精
张某某，男，22岁2007年1月初诊。中医学院学生，一年前开始梦遗，曾自服知柏地黄丸、四逆汤等，效不显，严重时一周梦遗5-6次。刻诊：神疲乏力，面色夹青，畏寒肢冷，易上火。舌淡红苔薄白，脉细弦，双尺无力。投以潜阳封髓丹合补肾汤，川附片100g，灸龟板15g，细辛6g，焦柏9g，砂仁10g，肉桂15g，骨碎补15g，炒白术15g，生龙牡各20g，紫石英20g，续断30g，杜仲20g，菟丝子20g，益智仁15g，灸甘草10g 五付。2007年7日重遇患者，言自服此方数周后，诸症消失。
按：丹溪曰主封藏者肾，主疏泄者肝，两脏皆有相火，而其系上属心，心君火也，为物所感而动，动则精自走，虽不交会，亦暗流而疏泄也。可见遗精一症，涉及肾之封藏、肝之疏泄、心之守神等，而其间之主导，可分属心失所主和相火妄动两大病机。潜阳封髓丹除了主方抓住阳虚之命火不潜为治疗根本以外，方中肉桂有壮心所主之能，龟板、龙牡等均有重镇安神、交通心肾之功，故投之后使阳气振作而得潜藏，不致躁扰不安，肾水得温、肝木得达、心火得主，故对此遗精证取得了较好的效果。
其他学派常认为温阳派滥用热药，上火时也常乱用不已，殊不知温阳派在提出和重视“命门火”这一理论时，已将命门抽离出通常的五脏之外，赋予了独特的功能。“天一生水”的理念妙悟坎离，不但确定了人身以“火”立极的根本，而且在临床上用温潜法来付诸实践，弥补了过去对四逆汤的过分依赖。而据笔者观察，吴老师临床上很少有病人出现所谓附子“排病反应”的情形，这应该与充分考虑和防范病人的相火妄动，提前用药物治疗干预密不可分。
近年来温阳派的影响渐渐扩大，常见莘莘学子们临床常以一个四逆汤通杀一切阳虚病人的情况，而遇到相火妄动的病人时，如四逆汤配伍不当，常易产生或加重诸般“上火”症状，给病人带来痛苦，畏惧“热药”，产生思想上的顾虑，以致依从性下降等问题。这些不良弊端常易导致初学者进退维谷，对温阳理论产生怀疑，改弦更张重回传统时方辨证模式的旧路。这既有初学者临床经验不足的一方面，也与现有文献对此类问题重视、强调不足有关，这应该是附子最好用也最难用的原因之一。