妇科肿瘤的GI4P治疗康复模式

何裕民

妇科肿瘤的GI4P治疗康复模式

——在全国中西医结合妇科肿瘤治疗继续教育课程上的报告

　　四月下旬，在浦东曙光医院的大教室里，本人应邀对参加全国中西医结合妇科肿瘤治疗继续教育课程的数十位中西医结合妇科肿瘤专家做了题为“妇科肿瘤的GI4P治疗康复模式”的专题报告，初步整理录音如下！
　　在我个人来看，临床解决肿瘤问题是非常复杂的，所以我只从探讨的角度进行简单介绍，按照我个人的体会，提出来同大家分享。
　　就像刚才主任说的，癌症很复杂，因此，需要各方面加以关心。我们倡导了一个治疗康复模式叫“GI4P”。所谓模式，就是作为临床医生对于肿瘤的诊疗康复应该是个体系，有个可以参照的模式。GI4P具体是什么，等会将会简单介绍一下。
　　首先要从癌症的机理讲起：以前关于肿瘤的发生。我们有“两次打击”学说：第一个是基因有问题，第二次再被打击后，出现了癌变，出现了问题；这个理论有许多无法解释的现象。
　　现在，我们观察发现用“同花顺”理论更好解释，就是说：癌症的发生是很多种因素叠加在一起，多因素叠加在一起的“多次”打击，包括持续的慢性损伤（慢性应激），最后才导致了癌症的发生发展。这，也许应该是我们探讨的方向。
　　讲到妇科癌症，我先讲个故事，一个大连的干部，三四年前发现患了卵巢癌，协和沈教授给她做了手术，手术后很快发现肝转移，然后就开始化疗，一边化疗一边指标还在上升，还在转移，最后实在没法再化疗，就放弃化疗了。因为大连的我的病人比较多，她来找到我，当时我给她建议“还需要化疗，但是目前情况下没法再化疗，先休息一段时间”，然后，就给她进行中药治疗。这个人已经在思考准备后事了，开始写传记，并嘱咐小姐妹，万一写不完，请帮助续下去，当时肝脏已经多个转移灶，最大的2厘米多，她也不检查，几个月以后，她仍活着，书也写得差不多了，一查居然肝内肿块有所缩小，重新再查CA125，指标竟然明显下降，正常了，从那以后她就更有信心，写完了《活着，就要让努力绽放》并已经在辽宁的出版社出版了。
　　我为什么要讲这么一个故事？众所周知，卵巢癌在妇科肿瘤里发病率不算最高，但是致死率最高，最凶险，而且，卵巢癌的治疗非常尴尬。我们倡导对卵巢癌的治疗要“大中医，小化疗”，早期卵巢癌化疗效果不错，但是不能长久化疗，只能中西医结合，且以中医药为主，而这个病人不是我手头唯一的以中医治疗为主活下来的案例。比如，上海一中院的一位卵巢癌病人，现在已经康复十多年了，当初也是化疗不下去过来的，现在居然还活下来了。所以，我觉得应该肯定：中西医结合治疗妇科肿瘤有它的独特之处。我这里要特别强调一点，医疗（或者说临床治疗）实际上就是个技术问题、方法问题；而技术问题、方法问题它的评价标准就像邓小平的“黑猫白猫理论”一样，不管什么猫，能逮着老鼠就是好猫！疗效至上！不管中西医学，能让患者活下来，活得好的方法，就是好方法！所以，在这一点上我想强调一下：今天的主题是妇科肿瘤的中西医结合，我们临床的治疗应该采取整合的方法，把中西医学很好地结合起来，为病人能够活下去创造更多的可能性及便利。
　　下面，我先谈谈我对妇科癌症特点的总体看法：
　　第一、妇科肿瘤发病率在直线上升。这个不用多说了。我看了一份材料，18世纪肿瘤的发病率很低，在意大利当时有人做了一个研究，在10万具尸体里只发现1100人是死于癌症。当然，这可能有漏网的。但不管怎么说，那时候的癌症发病率很低。但那个时候男性癌症发病率更低；女性死于癌症的更多！那1100例里有近700多例是女性，而且主要是死于乳腺癌和宫颈癌，男女的发病比例大概是2：1。另外一份差不多同时期的研究结果也一样。那么现在呢？当然男性比女性高得多了，死亡率也高得多。这是一大变化。
　　除了妇科三大肿瘤（宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌），再加乳腺癌，都在继续攀升外，女性肺癌发病率也直线上升（讲到肺癌，我们临床发现很多女性肺癌患者也可能存在着雌激素依赖）。同样的癌症，比如说同样的卵巢癌、同样的乳腺癌、同病种之间相互的疗效差异很大；哪怕同样的细胞类型，疗效差异也很大。这里面涉及到很多因素。这些因素值得我们去分析，值得我们去探讨。
　　第二、妇科肿瘤患者，或者说女性肿瘤患者，或者说城市女性肿瘤患者，我个人认为和男性肿瘤患者相比较，有着一些特点，第一个特点，往往个性和心理因素起着很重要的作用。大家不知道注意到没有，我们女性的城市癌症患者相对集中于三类人：第一类财会，第二类中小学老师，第三类是办公室中低管理人员。这为什么？我觉得这里面就跟个性因素有关，和职业有关，应该来说财会的工作环境是非常安全的；财会都是女的，也很少抽烟；我觉得这里面有一种个性类型很值得我们重视，就是特别认真，或者追求完美，或者有洁癖。这三个职业都有一个特征，她们的工作门槛不高，起点很低；这就要求她们必需特别认真，而且比较繁忙，社会回报率不高，成就感不强……这些，是不是有直接因果关系，需要我们重视。
　　这三类人当中又可以分为两大类型，或者三大类型：
　　一大类型我刚才说了特追求完美的，特较真，很多财务就是这样；
　　还有一大类型就是引起很多关注的于娟类型，女强人类型！我个人解释，女强人容易导致长期的内分泌失调，很多女性肿瘤患者我觉得是和性激素长期失调有关。于娟写了一本书《此生未完成》，很值得一看。七八年前我在临床中就发现一个现象，那时候深圳乳腺癌发病率特高，乳腺癌发病有个高峰“30岁左右”，现在上海也出现这一情况。
　　第三种，就是林黛玉类型，敏感多疑，偏抑郁、焦虑、情绪不稳定的，常常处于焦虑或抑郁状态的。早已有研究定论：“抑郁是癌症的催化剂”！这些，都和个性有关。
　　第三、城市里的女性患者生了癌后情绪更不稳定。从某种意义上来看，我个人认为癌症都很难治！但是同样的治疗方法，有很多人活下来了，活得好好的；但也有很多人反复复发。前几天我在自己博客上发表了一篇文章，讲到慢性应激可以影响癌症很多环节的病理进程，那些焦虑的、情绪不稳定的人，就是长期处在慢性应激的状态。这种情况非常常见。尤其在女性患者当中更为普遍。我观察到，能不能把她的情绪稳定好，每每对她的愈后非常重要。当然，因为我是中华医学会心身医学分会会长，所以我特别关注精神心理问题。
　　第四、女性还有一个特点，和男性比较，女性不像男性常有酗酒、抽烟等不良生活嗜好。除了有些像林黛玉一样个性差些以外，往往没有坏的生活习惯。
　　第五、女性和男性想比较，还有一个特点，她们对专家认可度和依从度比较高，不像男性比较犟。
　　后面两点是有利的地方，当然也有不利的地方，就是容易受干扰。情绪不稳定，一句话可以让她想上一天，也可以让她一个月情绪不好。当然，一句话也可以让她好起来，然后，多疑善变。
　　此外，女性普遍较男性怕死，她更愿意坚持中西医结合和中医药治疗，她们的治疗过度倾向明显超过男性。
　　还有一点，女性更愿意倾诉，所以女性比男性愈后好一点。
　　当然，还有，女性比男性更愿意参加社会康复活动。我的研究生在通州的调查就发现，2000多户癌症家庭中女性参加的人数比男性多，而且通常愈后比男性好一些。对女性来说，家庭支持、情感支持非常重要。因为一般来说，一个家庭里男性生了病，女性比较重视；但如果女性生了病，男性可能没那么重视。这是一个社会学问题。我就不多说了。
　　下面就我对女性肿瘤治疗提出个人经验观点，仅供大家参考。
　　一、女性的肿瘤治疗，多多少少要兼顾内分泌。肺癌也是。妇科三大肿瘤更不用说，我发现好几个案例，来月经后雌激素水平高了，她的指标就上升得快了，肿块也长得大了。因此，多多少少需要涉及到内分泌调整。内分泌调整中医的效果是不错的！总之，中医在对妇女肿瘤进行治疗的时候，兼顾调整内分泌是很重要的一个环节。、
　　第二点，由于女性受情绪影响明显，情绪可以干扰内分泌；女性肿瘤多多少少受内分泌影响！很多恶性程度比较高的乳腺癌两肺转移、肝转移的，中西医结合治疗效果都比较好。
　　第三点，需重点考虑心理、情绪的调整，我觉得肿瘤治疗要讲究综合调整，要讲究整合（多种治疗方法的整合）；心理调整不仅仅处方时要考虑适当加些药物，还包括用语言，当然还可以用西药。
　　第四点，临床中不要小看失眠、焦虑等症状。女性肿瘤患者，特别是妇科肿瘤患者，多多少少都有焦虑抑郁，要靠中药改善它，有时短期效果并不好，长期效果则可以。可以这么说，中年以上的女性肿瘤患者，特别是妇科肿瘤，可以说百分之七八十存在着不同程度的焦虑抑郁。而且女性肿瘤患者我还强调，一开始就要告诉她做好打持久战的准备。我们说癌症是个慢性病。而对女性尤其是个持久战。为什么呢？因为处于这个生殖年龄段的女性，雌激素随时有可能波动，很可能再出问题。二三十年后乳腺癌都可能复发。
　　第五点，就是要重视饮食。其实，饮食对肿瘤，包括妇科肿瘤，特别是卵巢癌和乳腺癌关系是很大、很大的。美国学者坎贝尔是个营养学家，他写了一本书叫《救命饮食》，他获得了美国癌症协会的终身成就奖。他里面有几张图示，就是揭示乳腺癌和脂肪摄入的关系，非常典型。我们中国这二三十年乳腺癌发病率直线上升，很重要的一点，就是我们的膳食结构从以前的碳水化合物为主，粗纤维占了很多；到今天，变成了碳水化合物所占比例大大下降，相反，以脂肪和蛋白摄入为主；这是一个大问题。所以不要说肿瘤和吃没关系，肿瘤和吃的关系非常很密切。
　　第六点，我们强调加强社会和家庭的支持。特别是家庭，因为往往女性比男性把家庭看得更重。所以，如果治疗时把先生拖过来一起开导的话，可能效果会好更多。
　　我接下来再谈一个“GI4P”肿瘤治疗的新模式。所谓GI4P就是讲六个词，就是说应该把治疗过程看作是一场战役，涉及多个环节，一个个环节紧扣，因为它是慢性的、长期的，需要一步步走。
　　GI4P中的六个环节第一个就是预测(Predictive)。
　　请大家注意，中国古人认为“医家如兵家”，治病如同打仗。其实，今天的肿瘤治疗，总体上病人不缺药物、方法，病人缺的是思路。我们现在接触到的病人很多，各个领域的都有，我们感觉到他们最需要的首先不是一张方子。她首先需要的是你给她理一个总体的治疗思路。这个总体思路是建立在你对她病情的准确判断的基础之上的。也就是说，首先你心中要有一个底，对她进行一个预测。
　　其实不同类型的患者，再厉害的医生，能给予的帮助也是不一样的。有些病情相对单纯的，你可以给一个承诺；有些比较复杂的，你可以给一个警告、提示；所以，首先要有一个预测。
　　我个人认为这个预测涉及三大环节：一、对她病的本身有一个预测；二、就是对她个性的预测，通常第一次会诊以后，跟她接触下来，通过号脉问诊等，对她的个性应该有个了解，是敏感类型？还是比较理性的？这对愈后很重要。女性多敏感，如果说她本身情绪不太容易稳定，不是很理性的，那除了处方里要多加一些调整的药物外，多方面也都要小心，不要去刺激她。因为她更容易复发，内分泌更容易波动。三、还要预测她在治疗过程中可能会出现的问题。比如卵巢癌化疗以后指标很好，她很高兴。但是你要暗示她，卵巢癌病情很黏糊，指标很有可能再上来，上来以后你也不要担心，还可以有别的办法……！这个预测对医生来说是个交待，对病人来说是颗定心丸。当然，说话技巧很有讲究。所以，首先要有个预测。这个预测我们强调，不同的病人、不同的病情，我们所能给予的帮助和承诺是完全不一样的。总之，首先你要知道自己的局限性，知已知彼，才能战无不胜！而且，这个预测不要仅仅局限在肿瘤当中，还要包括病人的个性，和治疗当中可以牵涉的问题。
　　第二点，我刚才说过肿瘤患者缺的不是一味药，缺的不是化疗方案，缺的不是一张处方，她更重要的是迷茫和无奈。她他需要你给她理出条路。这就涉及到一个很重要的问题，引路、指导（Guide）。今天肿瘤治疗的信息不对称，当下有关于肿瘤、关于癌症的研究信息爆炸。所以，你应该尽你可能帮患者理理思路，这个需要我们破除门户之见，具有一定的专业素养。
　　第三点，就是强调整合（Integrate/整合）。这方面中医是有优势的。根据我们的临床观察，癌症之所以发生，有很多因素，其实是个叠加效应，我开玩笑地说：是个凑齐了的“同花顺”。最后，很可能是个小事件启动了肿瘤快速发展的整个进程。因此，面对这个“同花顺”，只能用整合的手段。今天的医学面临一个大问题，各自分科，中医也是一样。所以，几年前在我们的呼吁下，中国六大医学学会（中华医学会、全国中医学会、医师学会、预防医学会、医学管理学会、医学哲学学会），在北京联合开了一个“整合医学大会”。其实，整合特别重要，中医就讲整合。所以，在座的各位可能有很多各级医院的临床医生，我建议大家尽可能的给患者一个完整的治疗康复思路——这个思路包括给她心理的、认知的、饮食的、体能锻炼的等的一些指导，把这些问题整合起来，给她一个全面的指导。今天肿瘤康复得好的，往往是综合兼顾的。而中医的优势本身就是综合。我概括了一下，首先要有正确的医疗方案；其次，有合理的药物（包括中药汤方）；第三方面，认知要有所改变，不要老是恐惧，要知道现在很多癌症都是慢性病，三五个月走掉的是极少数，认知改变了，她的心情才会稳定，才会理性，其实帮助她调整并不难，你只要有一点这方面的知识，就可以帮助他有所改变；第四，包括饮食调整；第五、体能锻炼；此外，包括心理情绪调整、社会支持等。总之要给她一个整合了的方案。在医药当中，是一个帮她很好选择的问题。
　　第四点就是预防（Preventive）。不管男女，生了癌后百分之七八十都是死于转移复发。特别是妇科肿瘤卵巢癌，第一时间手术化疗结束，各方面都非常好，三五个月指标开始一点点攀升了，再补一次化疗效果又不错，三五年后又不行了……所以，常常持续性的转移复发。因此，第一时间就要立足预防，预防在先。这个预防我觉得中医药的很有意义。其实通过中医药，特别是我们长期用的片剂埃克信，首先可以改善症状；然后一定程度可以优化体内微环境，消解慢性应激引起的伤损，这些，对控制转移复发，意义重大，长期效果不错。
　　预防还包括防范治疗过程当中可能出现的副作用。比如说卵巢切除了会有潮热，若干年以后会有骨质疏松；那就要从现在开始预防，既包括药物方面有所兼顾，也包括生活方面饮食上给她指导。
　　第五点就是个体化（Personalized）。这就是中医的特点。每个个案都是单独的个案。我刚才讲预测的时候提出要根据病人的病理类型，然后再看个性特征和体质特征，这就是个体化。个体化不仅仅体现在药物当中，更多的体现在饮食、心理辅导和你的辨证论治过程当中。
　　最后，GI4P当中我们非常强调参与性(participatory)。这点往往女性比男性做得好。我们常会组织一些集体的活动。像康复俱乐部、民生家园这些等。让她们积极主动参与这些活动，包括让她们回归社会，也包括参与治疗的讨论，其实，参与很重要。因为治疗过程实际上是医生指导下的病人的主动行为，所以，这是种很重要的形式。
　　我们归纳GI4P：一是指导（Guide），一是整合（Integrate），再是预测(Predictive)、预防（Preventive）、个体化（Personalized）、参与(participatory)等。凑在一起，就是GI4P。如果从这几个环节去做的话，我觉得肿瘤的治疗的效果将会大大提升。至于每个人用药的经验不完全一样，我觉得中医就像一个魔方，往往多种方法也可能都有一定效果，那就是殊途同归。所以，我没有讲具体的治疗方法及用药特点，也不强求一致。
　　讲到这，我特别强调一下：根据我几十年的临床经验，其实妇科肿瘤比男性肿瘤更好治，它往往有一个很漫长的发病过程，这个发展过程就为我们的调整和积极治疗创造了条件；而且，妇科治疗中中医药调整不仅仅是调整内分泌，而是调整多个环节都有它的意义。因此，这个领域很值得大家努力！当然，我的前提是应该倡导中西医结合。