论心身医学的“本质”

何裕民

　　本文是本人在今年的中华医学会心身医学年会（第17届）的主旨报告，该会于近期将在石家庄召开。特发表于此，仅供参考！
　　

论心身医学的“本质”

何裕民

中华医学会理事

上海中医药大学教授

中华医学会心身医学分会会长

　　从上个世纪三四十年代开始起，围绕着心身医学，充斥着各种各样的争论。就它的学科、定义、性质、范畴，以及与其他学科的关系等等都一直争议不断。这类争议在医学各个分支学科中并不鲜见。但是，为了促进心身学科的健康发展，还是有必要围绕心身医学的“本质”，做些探讨。
　　所谓“本质”，是个不太容易界定的哲学名词。根据一般认识，可以这样理解：“本质”，就是事物存在的根据；或者说“这一事物区别其他事物的基本特征”。我们试图从这些角度来探讨一下心身医学的基本特征，以及她作为独立学科存在的意义，她与其他学科的不同或区别所在。

（一）

　　首先，关于心身医学的概念，一直存在着“广义心身医学”和“狭义心身医学”之争议。在我们看来，所谓广义的心身医学，实际上是从方法学立论的。认为所有的健康及疾病问题，或早或晚、程度不等地都涉及到心与身之间的互动关系，故强调都需要运用心身兼顾的方法、手段，不管哪个临床学科、哪类疾病、哪种健康问题概莫能外。因此，广义的心身医学，实质上涉及的是健康及医疗领域的一种合理观念（当然，此观念相对超前），与今天人们热衷讨论的新的社会-心理-生物医学模式有异曲同工之趣。然而，如此立论，显然过于宽泛。包罗万象（涵盖医学总体）的医学分支学科，逻辑上就有致命缺陷，难以成立；更难以守住其应有疆界；遑论能否确保其顺利发展了。
　　狭义的心身医学则是仅就研究的具体对象立论的，主要强调心身医学针对的是“心身疾病”。这又带来了一个新的难题：何谓“心身疾病？”尽管理论上我们可以说许多——如：“心理因素在其发生、发展中起着重要作用的那些躯体疾病”等等；历史上并有著名的“七种经典心身疾病”之说；现在也有“共病”一词等。但客观地说：在疾病的心理与躯体“区间”因与果的相互错综影响及演变过程中，要想做出上述区分，显然是理想化的、实际上不太现实的。或者只有理论（书斋）中的价值，缺乏临床的可操作性。偏左了，侵及精神科、神经科领地；过右了，又是一般内外科的传统范围，后面这些学科共同体成员有多少认可冠心病、高血压是心身疾病？你又有多少理由去说服他，让他接受？更何况，有些疾病的“心”影响“身”的“界线”本即十分模糊。即使经典的心身疾病，心因的作用也都非昭然若揭，明明白白的。例如，并非所有的冠心病患者都有个性特征，都可归入心身疾病范畴。又如，癌症只有一部分心身互动关系密切，如同为消化道肿瘤，胃癌患者的个性特征常比较鲜明，每每有心理始因可寻；但肠癌患者通常就很不明显…。因此，以“心身疾病”这一具体对象立论，心身医学则缺乏牢固的立锥之地，甚至连生存的“夹缝”都难寻。这也许是心身医学在中国蹒跚难行的缘由之一吧？
　　当然，现今医学分支中，学科属性、定位实际上是十分混乱的，既有以工具立论的（如一些影像学），又有以治疗手段立足的（如外科学），也有以疾病对象而言的（如糖尿病学），更有以学派划分的（如行为医学），更有许多是相互严重重叠的，但这种混乱不足以成为我们忽略探究心身医学“本质”的理由；更何况作为一个学科大杂烩，有所交叉、重叠，并非坏事。我们只是希望通过揭示心身医学的内在本质特征，那些不同于其他学科的最重要的特点，来看看心身医学有否存在的独特价值，她的真正意义何在！基此，才可能寻找可确保其顺利发展的最佳途径。

（二）

　　任何科学（包括学科）的研究都立足于事实或现象，这是她得以存在与发展的“根基”或“命脉”。与一般生物医学不同的是，尽管同样关注人类生物体的寿夭康疾等医学问题，但心身医学却特别注重这一过程中的“心身互动”现象，而不仅仅只是关注生物躯体的常与异。“心身互动”是否客观事实，决定着心身医学作为独立学科能否立足！各种研究均已表明：“心身互动”不仅仅是客观事实，而且它普遍存在，不容小觑。可以说，今天有意无意忽视“心身互动”的重要性，在人类健康与生命的呵护中将举步维艰，至少是事倍功半！
　　先讲一个近期的典型案例：中央党校某美术教师十天的经历：他正当壮年，40来岁，微微略胖，例行体检中，在没有任何征兆的情况下被确诊为胰腺癌晚期，失去了手术可能。网上一查，知道胰腺癌非常凶险，据权威判断自己的生存期也就半年左右。从确诊癌症、知晓自己生存期后的四天内，他体重一下子轻了十斤，可以说急骤下降；无奈中在西单书店看到了笔者写的《癌症只是慢性病》，如获至宝，当天晚看完，第二天重新再看，发现自己不至于这么灰暗，五天里又恢复了八斤。这似乎有点戏剧色彩，但却是现实中非常常见的。获悉噩耗，极度悲观，导致体重骤降——体重骤降是典型的生物体问题；获得一线希望后，没吃任何药物，体重又有所恢复，充分体现了心身互动关系。当然，互动性质完全不一样，前面是消极互动，后面是积极互动。
　　我们在国家科技部重点科研项目“亚健康”的研究中，对全国1.4万例对象进行了调查，涉及躯体、心理、社会等三大领域，共15个方面。各个领域作为三个一级潜变量，15个方面则作为二级潜变量，每个二级潜变量由三个可以直接测度的条目构成，共计45个条目作为显变量，引入结构方程模型，进行“结构方程模型”处理；包括测量模型与结构模型。测量模型反映“潜变量”和“可测量变量”之间的关系。结构模型则反映各“潜变量”之间的关系。借助结构方程模型处理后结果清晰提示：心理-躯体之间存在着明确的心身互动关系，我们把这称为“共轭现象”。然而，进一步研究表明：心身互动不是等同关系，心理影响躯体更为显著与强烈。例如，量化的结果分析提示：心理因素影响躯体领域的路径系数为0.79，非常之高；而躯体对心理的影响仅为0.14，因此要小得多（理论上说：路径系数大于0.2，就有明显影响）。
　　此外，社会因素对躯体生理的影响，常常并非直接的作用，需要通过心理间接“中介”，而后才能作用于躯体生理。社会因素对躯体生理的间接作用效应为两个路径系数的乘积，即0.68×0.79=0.54；应该说这一影响也是比较强烈和明显的（详见本人主编的规划教材《中医心理学临床研究》人民卫生出版社，2000）。
　　这些，足以说明心身之间的确存在着互动现象，我们把它称为心身“共轭现象”。但通常情况下，这种“共轭”往往主要表现为心理对躯体的影响更为主动、明显和强有力些。不仅上述两个事例都表明了这一点，而且，也与人们长期临床观察所见契合。

（三）

　　心身互动（共轭现象）的确是种客观存在，它往往具有积极/消极的双重性，且常以心理为主导、主动。然而，过去人们通常的理解或关注的焦点往往更为集中在负性互动上。这有两个方面的原因：一、负性互动的结果每每是出现明显的临床症状；或者症状加重，更容易被人所注意到；二、不管是医学还是心理学研究，以往研究总是以病人为对象的，故长期以来人们更倾向于重视负性互动或消极情绪。《心理学摘要》电子版的搜索结果表明：1887年至2000年，关于焦虑的文章有57800篇，关于抑郁的有70856篇，而提及积极/乐观的仅有3809篇；消极与积极的比例约为34:1。大家所熟悉的相关词汇也都是病态的、消极的，如幻觉、狭隘、愤怒、嫉妒、抑郁、恐惧、焦虑、狂躁等，很少提及积极的。
　　无可否认，心身医学的来源一支是本于心理学研究的。因此，过去主流心理学（不管是哪个学派）的这种以消极取向的研究模式，显然不是我们今天的心身医学研究及应用所赞同和乐于接受的。因为心身医学所需纠正或救助的恰恰是消极情绪或负性互动及其恶性后果。而这需要更为积极的姿态、取向及视角，包括方法学上的有益借鉴。
　　其实，心理学界已经开始反思。有人批评说：传统主流心理学远离了主题——如何使生命过得更有意义。因为她所关注的只是部分有问题的病人。而且，所用方法只能治标，不能治本。因此，尽管人类比过去拥有更多的物质享受、自由和教育，但心理疾病患者反而大幅度增加，还呈现出低龄化趋势，这就是心理界的“20世纪困惑”。
　　积极心理学的出现则是一个新的风向。她主张人们用一种更加开放的、欣赏性的眼光去看待人类的潜能、动机和能力等，认为缺乏对人类积极品质的研究与探讨，将造成心理学知识体系上的巨大“空档”。B. Fredrick(1998) 提出了积极情绪的拓延———构建理论 ,认为某些离散的积极情绪,包括高兴、兴趣、满足、自豪和爱,都有拓延人们瞬间的知与行的能力,并能构建和增强人的体力、智力、社会协调性等；而消极情绪则减少了这一资源；积极情绪又是消除消极情绪的良药。此外，积极社会环境、积极的人格特性（包括正性的利己特征、与他人的积极关系等），都已引起人们的极大研究兴趣。研究表明，努力加以拓延，都可促进良性的心身互动。特别是乐观的个性特征。英国的塔利·夏洛特研究表明：乐观情绪能让人们放松大脑，舒缓压力，有益于身心健康。乐观的心脏疾病患者与不乐观者相比，其发病和复发的危险性均明显降低。
　　而且，研究表明：人人都有乐观的天性。人的乐观倾向可能在进化中固定在大脑里，成为一种本能反应。它也是促使人类进化的重要机制之一。进化选择了乐观，因为积极的期望可提高生存几率。证据之一就是乐观者更长寿、更健康。乐观还是抵抗疾病的第一道防线。其机理之一就是促进了积极的心身互动。问题只是在于：如何去激发、拓延人们的乐观情绪，并促使其在心身互动中发挥主导作用。
　　进一步研究表明：乐观情绪是前额叶皮质与大脑深处皮质下区域沟通的结果。前额叶皮质是人类大脑最新进化的部分，人类的这一部分比其他灵长类动物要发达得多，是人类拥有许多复杂功能的关键。这一结论还与对大脑另外两个关键区域的观察结果相符合，一个是大脑的杏核体，是大脑处理情绪的重要结构，另一个是前扣带回皮质喙部，是前额叶皮层中调节情绪和动机的区域。越是乐观的人在想象未来时，这些区域的活动越是活跃。这两个大脑结构之间的联系也更为密切。正是这两个区域，每每是抑郁症患者大脑内活动异常的地方。因此，激发、拓延乐观情绪，也是纠治与拮抗抑郁的妙法。
　　这些新的风向及研究成果，显然比旧的主流心理学所提供的参照更能令心身医学受益。中国的心身医学若想适应时代的要求，在呵护国民健康，纠治疾病中发挥更大作用，就应该更主动地接受积极心理学、乐观心理研究等成果的“辐射”，而不只是仅仅停留在主流心理学过去的理论、经验及视角、方法等的借鉴上。

（四）

　　鉴于上述讨论，我们接受（或者包容）过去关于心身医学的诸多解释、定义、界定等等。但强调认为：心身医学的“本质”特征是“承认且注重心身互动关系（包括健康、疾病及整个生命过程中），并试图借助各种方法、手段，促使形成积极的心身互动关系，以利于守住健康，防范疾病或促使康复，或促使生存质量改善。”她的核心是“借助各种方法、手段，促使形成积极的心身互动关系”；突出的价值是借此可以有效地“守住健康，防范疾病；或促使疾病康复，或促使生存质量改善。”在这一过程中，应主动与积极心理学等联袂，接受其辐射，而不只是汲汲于过去的主流心理学的理论与实践。
　　这可以说更多是一种功能上、目标上的定位。这一定位既揭示了心身医学独特的视角、作用的主要环节、存在的突出及唯一（相对于其他医学分支）意义；又提示了她所应特别关注的对象和领域——从健康/亚健康（这些领域，是积极心理学/乐观心理研究等同样关注的），到病态（如抑郁状态），以及各种心身互动关系特别密切的常见疾病（包括癌症、冠心病、高血压、糖尿病、消化性溃疡等，这些则是传统心身医学界一直就孜孜不倦地耕耘着的）；同时，她还提示了方法学上可以采取拿来主义态度，选用的各种成熟的疗法、手段，包括创造新的方法、措施，只要其结果有利于形成积极的心身互动关系。
　　可见，上述阐发较以往一般认识更深刻地揭示了心身医学的核心特征，可是其视为心身医学的“本质”。她也是心身医学得以区别于其他分支学科，特立于医学之林的优势所在。

（五）

　　基于上述功能及目标定位，心身医学在方法上完全应该奉行拿来主义，并重视综合、嫁接与创造。
　　笔者临床主攻癌症治疗，30多年来的探索，疗效不错，活人无数，包括许多晚期的、难治性的（如胰腺癌、肝癌）都很好地活了下来，形成了较大的影响。自我分析，除了有正确的医疗观（得益于自己的哲学偏好），讲究中西医就是左右手，须有机融合（得益于上海宽松的东西方交融氛围），多种方法（如饮食、体能锻炼、社会支持等）配合等外，信守上述心身医学宗旨，努力促使患者形成积极的心身互动关系也是关键因素之一。众所周知，中国的癌症患者，太多的死于/败于消极的心身互动。而且，破解这一难题极其不易。只有恪守心身医学之“本质”，并奉行拿来主义，善于寻求多种方法鼎助，包括乐于综合、嫁接与创造，从“心”治起，才能驾轻就熟，取得较好疗效。这些，正是心身医学思想精髓的充分体现。
　　首先，对于中国的癌症患者，我们从改变认识与观念做起。我们一直致力于传播对于癌症正确的认识：癌症是种慢性病，只是比较难治的慢性病。现在，这个观念已经逐步成为全社会的共识。这一观念传播的积极意义非同小可。许多患者及家属因此而悬着的心平静下来，才有可能理性地对待，采取合理的治疗对策。而这是借助认知疗法的硕果。
　　其次，针对临床初诊患者，创造了“圆桌诊疗”方式，借特定氛围的营造，康复了的老患者之“示范”，既活跃了诊疗气氛，又在潜移默化中消解患者的恐癌情结。初诊患者二三次求诊后，往往就一扫愁容，代之以乐观情绪。这些，体现了示范疗法、集体疗法之趣。
　　实施诊疗中，更恪守《灵枢》：“告之以其败，语之以其善，开之以其所苦，导之以其所便”的整合精神。在药物治疗同时，积极融入心理纠治等的综合疗法。尤其特别注意“语言”的运用，既要消解其恐癌情结，又要激励其康复信念。我们的经验，所有这些均应在自然过程中进行，不可让患者有事前安排好的“受教育”之感。
　　对于初诊中一些情绪低落，抑郁明显者，则第一时间配合以抗抑郁治疗，中医药不行，就短期运用抗抑郁、抗焦虑西药，务必及时控制情绪，改善睡眠。而且，明示其情绪及睡眠改善对其康复非常重要，有利于后续的一系列治疗。且一旦改善，一些抗抑郁的西药就可以逐渐抽去。这些，又结合了药物疗法。
　　癌症患者回家后孤单时常常更痛苦，我们帮助组建“非正规组织”——健康家园，促使患者借助各种方式，相互帮助，自我救赎，通过定期活动、电话、网络等形式，很多患者不仅仅借此结成了“对子”，而且更乐于去帮助他人。康复得比较理想的，积极鼓励其回归社会。这些，又寓有社会支持等社会疗法之意。
　　此外，包括“心身修炼功”（我们把一些传统的、已证明是有一定效果的气功锻炼方法视为“心身修炼功”）也常常给予推荐，并视条件组织集体练习。这既能一定程度增加体能，又有助于稳定情绪。
　　总之，对心身医学“本质”的理解，鞭策我们在癌症患者的临床诊疗过程中，努力贯彻一个宗旨——激发其乐观情绪，“促使其形成积极的心身互动关系”；目的则是尽可能地帮助其更好地康复，或促使其生存质量改善；方法/手段上则推崇拿来主义——借用、综合、嫁接、创造。事实表明：几十年来，这样做的确大幅度提高了癌症的治疗效果。而这就是心身医学的现实意义及魅力所在。
　　其实，积极心理学开创者赛利格曼动物实验也能说明一些问题：他们给老鼠接种癌细胞，并将老鼠安排于不同环境中。第一组老鼠可以通过逃避（如抓碰开关）而成功地摆脱电击（乐观组）；第二组在第一组成功逃避电击时被电击，无论如何也逃避不了电击（悲观组）；第三组老鼠则生活在安全的环境中（对照组）。结果乐观组老鼠只有四分之一患癌症，悲观组为四分之三，而对照组则二分之一。说明积极有效地应对危险可以提升防病及免疫能力。这可以是我们临床疗效的很好注解。
　　还需要强调的是：相对于药物、手术、放疗等高成本的“硬技术”，心身医学可采取的往往是些“软实力”，一些低消费、甚至无成本的“软技术”。就像国际政治及人际交往中人们日趋重视“软实力”“软技术”一样，今天的临床医疗同样需要善用“软实力”“软技术”。这也是心身医学不可忽视的一大优势与特点。至少，我们已经获益无穷。
　　

sunjingxin1955

      先生该文第四部分结尾打黑的一句话：
      可见，上述阐发较以往一般认识更深刻地揭示了心身医学的核心特征，可是其视为心身医学的“本质”。她也是心身医学得以区别于其他分支学科，特立于医学之林的优势所在。      其中“可是其视为心身医学的‘本质'”,“可是”应该为“可将”，全句为“可将其视为心身医学的’本质‘”。
      参加研讨会的论文，字斟句酌是必须的。

sunjingxin1955

      赞同先生关于“心身医学'的定义。
      从文章中看出先生是在用中西医结合的方法治疗癌症，并有意识地将积极的心身互动作为提高治愈率的重要手段，甚至是决定性的手段。有理论又有实践，是来自医疗第一线的优质论文。
      想要与先生交流互动的是，先生既然懂得中医，并用中西结合的方法治疗重症患者，应该清楚我们的传统医学是重视积极心身互动的，从先生引用《内经.灵枢》的话可知先生的学养。想和先生具体交流的是，我们的传统医药在”纠正’负性心理方面，相当多的方剂，或者说从多方面做着无微不至的这样的工作，再结合良性的人际互动，中医在建立良性的心身互动方面，相对于西医有着得天独厚的优势。
      这首先体现在中药对于肝、心、肾三脏，再加上脾、肺的调理，可以说中药本身在治疗疾病的同时，也是在调心、调神。而这五脏，首先在用药上不是与心理相关的大脑用药或者是‘心药’，而是肝的调理，因为中医认为在所有的负性情绪中，肝所主的“怒”对人的影响最大，血压升高、心脑血管疾病、对消化系统、内分泌系统的消极影响是中、西人所共知的，而中药的疏肝理气、疏肝解郁、清肝利胆、和解少阳等，乃至治疗肝经厥阴重症，其他脏腑，如肺所主的‘忧郁’，脾所主的“思虑”等，皆有药物作着这方面的工作，而且不用特定针对。这其实是和中医理论密切关联的。

      另外，在化解负性情绪方面还有至少两个相关的方剂，即“逍遥丸”和“加味逍遥丸”方，其疗效不仅是情绪上的收获，还有调经、安眠、增强饮食等功效，从侧面加强其心理治疗效果。我想，先生在做临床实践的时候，不仿在以积极的理性的情绪引导的同时，恰当的使用上述两个方剂，对于患者更快的从负性情绪中走出，建立良好的积极情绪是否更为有利？