不久前，政治精英与环保人士们聚会哥本哈根，希望救救地球。因为今天主流的生存方式与发展模式出了问题，很快，地球将不堪重负！人类的正常生存也将受到威胁！同样，医学若按今天的模式再发展下去，社会亦会不堪重负。美国前商务部副部长甚至认为一些老牌的发达国家，如意大利、法国、德国和高福利国家，如瑞士等，若不及早做出改变，15年到20年后将面临“国家破产”！这类事情同样会发生在20多年后的中国，这不是毫无根据的，更非蛊惑人心。
（一）
先来看看发达国家的情况。美国前商务部副部长R ,Shapiro提供了一些可信的数据，让我们可以了解发达国家的同类问题。他分析指出：三重因素照成了许多发达国家难以解开这类“死结”。1、老龄人口持续增多，养老金及医疗保健费用成倍上升；2、70年代前后西方国家不约而同的进入了低生育时代，当今工作段人口锐减，能创造财富及提供税赋者大大减少；3、生物高科技快速发展，同一疾病的诊疗费用大幅攀升，甚至翻了好几番。
具体而言，过去五十年，发达国家人均寿命提高了7-15岁，这一增加是在20岁到60岁之间工作年龄段人口同时反向减少的情况下发生的。他预计从2007年到2020年，享受退休金和医疗保险的欧洲老牌发达国家和日本的老龄人口数量将每年递增3%左右；而工作段人口则每年递减为1%。有的国家甚至递减接近2%。如日本从2007年到2020年20岁到60岁之间的工作人口减少900万，意大利的工作人群将减少9%。这意味着这两个国家每1.5个工作人口就得负担一个老龄人口。而美国稍微幸运一些，50年前，美国工作人口与退休老人的数量比是16：1；但现锐减到3：1。于此同时，由于只是主张治疗和追求治愈，且仅仅依赖于生物高科技，因此，用于同样疾病治疗的费用则在快速攀升过程中。据美国著名医师继续教育机构M/CCommunications总裁艾伦·洛特弗博士的分析：五年前治疗结肠癌用化疗药，一般只需要500美金，患者平均存活8个月；现在治疗同样的结肠癌，化疗加靶向药物，平均可以存活13-20个月，治疗费用则高达30万-50万美金，上升了600～1000倍。同一时期，冠心病治疗的费用也翻了好几番。中国临床的情况也毫不逊色。可以说，医疗费用正呈现出火箭发射般的速度上升，且短期内看不到减速倾向。这就造成了一个尖锐的矛盾：一方面，财富创造者逐年递减，税赋提供者日趋减少，由于高税赋（包括企业）高负担，故人们的创业意愿几无（欧洲大多数国家及日本的经济年增长率，都只是在1%-3%之间徘徊）；另一方面，养老金支付及健康医疗开支骤增。对此，相关政府只能作出三个选择：第一、进一步提高薪金及企业税赋（但有的国家个人薪金税赋已经高达收入的50%，碰到了“天花板）”。据该部长介绍，随着美国工作人口与退休人口的比例从16：1锐减到3：1，50年来美国薪资税率也已提高了4倍多，这必然会严重抑制工作人口的积极性及创业冲动，诱发经济停滞与萧条。第二，消减老年福利及医疗开支。这样做，老年人一定会反弹，上街抗议游行，并投票反对该政府。一般西方政府都不愿意做上述危及自身利益的蠢举。第三，那只能出下下策，大举印刷钞票，举债度日。但医疗费用可是个填不满的“黑洞”。据该部长分析，现美国的医疗保险开支已占美国GDP的16%，还会继续攀升。而美国具有天文数字的国债。相对说来，美国的情况还是比较好的。
另一方面，随着生物科技的发达，20年内预计人类的寿命还可以延长10岁左右。从2007年到2020年，二战结束时人口生育高峰出生的人群渐次进入老年之列，发达国家老龄人口还会增加35%-50%。这样一来，压力更重。鉴此，Shapiro部长断言，如不采取对策，2020年前后，许多国家将会破产…。
很显然，Shapiro部长是点破皇帝新装的那个孩子，他把真相及严重后果坦陈在世人面前。根据他的分析，许多西方政治家只是为了自己今天的政权能够持续，能混则混，做一天和尚撞一天钟！不愿也不敢去触碰这一个不断升温，随时会爆炸的“地雷”。因此，可以说，医疗这一不堪承受之重所将引发的经济、社会及政治灾难，一点都不逊色于碳排放所引发的生态灾难…。
（二）
在Shapiro部长的分析中，爱尔兰、美国和中国的情况要相对好一些。但我们清楚的意识到在中国这类情况令其发酵，后果同样是灾难性的。今天必须有所作为！未雨绸缪。据Shapiro部长分析，中国2020年有老龄人口1.7亿，这显然不够准确。据我国卫生部统计，2020年我国老龄人口将达2.4亿（也有统计数据表明为2.5亿）。占人口总数的比例则从今天的12.3%（2010年），上升为16.8%（2020年）；会比2010的1.7亿净增7000万到8000万（若按2.5亿计），净增加4成多人，净增老年人口超过了英国总人口。另据国家卫生部统计信息中心的资料，我国人群总体中，慢性病的患病率10年间（1998-2008）上升了125.3%，（从158‰到198‰）。其中，城市慢性病患者更是高达283‰，远较农村的171‰为高。与此同时，中国的城镇化发展正在加速度，从2000年的30%，2010年的50%，到2020年的60%。因此中国的慢性病患病率将在二重因素（老龄化加剧与城镇化加速）的共同作用下快速的上升。
据卫生部统计中心主任饶克勤先生估算：全国有医生明确诊断的慢性病病例数为2.7亿（2007年），过去10年平均每年新增慢性病例1100万；十年间，高血压糖尿病病例增加2倍，而心脏病和恶性肿瘤则增加约一倍。
另据北京医科大学的丁蕙孙等1996年对国内老年人所进行的调查：城市里老年人的患病率高达1610.80‰，农村地区老年人的患病率明显低于城市，患病率为1169.8‰。调查结果，城市与农村慢性病的发病趋势与卫生部专家估算相吻合，城市约高于农村1.65～1.88倍；但绝对值却远远高于卫生部的结论。这是因为这一采样人群集中在老年人。卫生部的数据则是就总体人群而言的，显然后者要低得多。具体而言，丁氏提示：老年人脑卒中的患病率为73.1‰，心脏病的患病率为197.8‰，高血压患病率为219.4‰，胃、肠、肝、胆疾病的患病率占219.4‰，呼吸系统的患病率为150.5‰，关节炎的患病率高达314‰，由于骨质增生所造成的疾患达154.8‰，另有53.8‰的老年人分别患有糖尿病及前列腺肥大症。且相当多的老年人患有多种慢性疾病。
展望一下2020年，根据饶先生的推算，每年新增1100万慢疾患者，13年后，慢性病病例数将从2.7亿上升为超过4亿；而据丁氏的调查推算，共新增7000万-8000万老龄人口（7000万×1610.80‰），那就是新增1亿2-3千万个慢性病病例数，两者的预估完全接近。因此，可以说到2020年中国将有4亿慢性病病例数。这是一个怎样的天文数字？欧洲5个主要国家（英、法、德、意、西班牙）加在一起总共才3亿人口！按照目前的医疗模式及其发展，又需要多少医疗费用支撑呢？我们的社会和国家能够承担吗？
（三）
我们倒过来做一个分析。饶先生提供了卫生部的一个调查数据。2005年时，我国老龄人口1.4亿，推算当时的慢性病患者为2.3亿。2005年疾病经济负担的总成本为23606亿元，比1993年增加了635.9%；占当年国内生产总值的12.9%；而当年的GDP为183217.5亿；同期中国GDP仅增加了418%。可见，疾病经济负担的总成本增速较GDP增长快了152%。须知，这一时期中国GDP增速是个公认的世界奇迹，上升了418%，没有一个大国能够望其项背！但还是敌不过医疗费用的增速！同期的疾病经济负担上升要快得多。其中，各类慢性病费用14762亿元，占了总成本的62.5%。上述这些费用还必须考虑60%左右的农村人口基本没有享受应有的医疗资源和约占城镇总人口1/3的低收入人群享受的只是很不理想的医疗服务（在这种情况下，他们的医疗支出和经济负担自然也十分有限）的背景。因此，这一疾病经济负担与应该发生的情况相比，是大大缩水的。如这些人群都能够享受基本而良好的医疗服务，也许，2005年的这个疾病经济总成本数还得扩大一倍左右。
即使抛开这些因素，我们预测一下2020年的情况：2020年的老龄人口较2005年增加71.4%（以增加8000万计，则为78.6%）。仅仅按照1993到2005年的疾病经济负担总成本的递增趋势，到2020年就将增加八倍左右。635.9%÷12年（2005-1993）×15年（2020-2005）＝794.9%。这显然是最保守的估算。进一步推算还必须考虑下列三重因素：第一、老龄化高龄化加速，慢性病成倍骤增，相应的则养老及医疗支出大幅度翻翻。中国在解放初期直到70年代，进入了一个人口生育高峰。相应的，2005年前后，生育高峰出生的这些人将相继从工作岗位快速步入退休老人行列，中国老龄化趋势明显加速。而2020年前后还将进入重度人口老龄化和高龄化（80岁以上比例剧增）阶段。很显然，前述估算的四亿慢性病病例（许多老年人常生患多种慢性病）只是一个十分保守的预测！考虑这一加速因素，也许在794.9%增幅基础上，还至少需乘上1.2～1.3的系数。这也是非常保守的估算。这样，按目前医疗发展趋势，疾病经济负担总成本就将在2005年基数上再上升10倍左右。
第二、高科技的生物医学将使支出成倍倍增。我们现在的医疗开支已经达到了一个奇高的水平。据饶先生公布的国家卫生部调查资料，就慢性病次均住院费用与年均人可支配收入比较：结论是城市居民因为癌症住一次医院，花费是该年人均收入的176.6%，冠心病则为132.7%，脑卒中则为98.6%，糖尿病则为75.2%，高血压则为60.8%；而这五类疾病的直接医疗费用仅占该地区医疗总费用的36%。农村更是离谱，农民因癌症住一次医院，花费是人均年收入的342.9%，冠心病是118.4%，脑卒中是102.7%，糖尿病是70%。这一费用本已居高不下，看不起病已是社会的“共识”。但伴随着生物治疗医学的日趋高科技化，医疗成本还将进一步快速攀升，费用也水涨船高。前述的艾伦·洛特弗博士对美国现状的分析，同样也鲜明地存在于中国大城市。现万把块钱做一次检查（如PET-CT等）；几万、十几万做一次治疗，且需连续做6-10次的（如癌症的某些靶向治疗），非常普遍；一次质子治疗就要20多万…。可以这样说，伴随着医疗高科技，就是费用的高昂化！
因此，各种疾病治疗的纯医疗技术（即直接的医疗成本及费用，其一般占总成本总负担的40%）支出，每年攀升30%应该是非常保守的推算。影响疾病经济总负担将促使每年至少递增10%以上！这也应该是十分保守的估计。即便如此，从2005年到2010年，年递增10%，总增幅就将是459.5%，约4.6倍。尽管前述的医疗总负担中已包含有这方面的因素。但近几年来，医疗领域的高科技、高投入因素在迅速扩大之中。临床医生几乎每月都感受到这种医疗费用快速增速的压力。即使再保守一点，上述增幅打个对折，到2020年，疾病的社会经济总负担也将是10乘上2.3，为2005年的23倍！一个巨大的、天文数字般的经济负担。
第三、还需考虑中国目前不成熟的医疗体系，偏窄的医疗覆盖面在以后几年中必须进一步增宽之因素。一个理想的社会和医疗体系，应该是“人人能够享受医疗保健的”！这也是WHO在30多年前提出的目标。中国政府真的要把民生放在应有的位置，一定会努力拓宽医疗覆盖面的。到2020年，不要奢侈的谈100%覆盖！就算在今天覆盖的基础上再增加50%，而且不考虑间接的医疗成本，仅仅考虑直接的医疗支出，那么，鉴于上述增幅因素，还需考虑在上述基数上再乘上1.2的系数（50%的增幅×40%的直接成本，因为直接医疗成本约占总成本的40%）），总数就是27.6，为2005年的27倍多。如果说2005年与1993年相比，疾病经济总负担增加了6.4倍；考虑到上述综合因素的作用，这15年有可能增加20多倍也就绝对不是无稽之谈了！即便是不增加20倍以上，增加个10倍、15倍，2020年的中国经济及社会能够承受吗？
（四）
世界公认，在过去的20-30年，中国经济的快速发展是个奇迹，是空前绝后的奇迹！这一经济的快速腾飞一定程度消解了医疗总负担更为快速增长（就增幅而言，1993-2005年间较同期GDP增长快了152%）的负面影响。而一些增长率长期徘徊在1%-3%之间的老牌的发达国家能够承受吗？所以作为美国商务部的原领导，有经济头脑和前瞻性眼光的Shapiro会尖锐的指出：若不提前采取有效的防范性、纠治性措施，到2020年左右，一些老牌发达国家必将面临破产！
Shapiro部长分析认为中国、美国及爱尔兰的情况会好一些。所谓好一些，其实质只是尖锐的矛盾会稍缓出现。爱尔兰是新近进入工业化社会的后发国家，近几十年还可享受人口红利，历史的包袱也要轻一些（因为过去不是福利国家），故这方面的压力近些年将会相当少一些。对于美国的情况，前任部长没有过多的具体分析。我们认为：说白了，借助今天的金融优势，美国可以开动印美钞机器，大肆举债，并把债务转加到他国，如中国、日本等，目前的情况不正是如此吗？
Shapiro部长分析中国时，对2020年的老年人口基数把握不太准，少算了7000-8000万。当然，我们也认为，到2020年，中国这方面的情况也许还不是最糟糕的和不可调和的。因为中国这几年还可以享受人口红利；且有大量的农村劳动力转移到城市；更重要的是中国养老金及医疗保险制度很不健全，很多人享受不了，相对的，社会和政府支付费用就少多了。然而，这些都只是暂时的，矛盾早晚会尖锐化。第一，中国经济不可能长期2位数地高速发展。也许，到2020年，中国的GDP可以上升到今天的2到3倍，这应该是个发展极限了！但疾病经济负担的总值却会以10多倍，甚至20多倍的幅度剧增；数倍于GDP的增速；其占GDP的比率也许会突破20%。Shapiro部长认为若干年后德国用于养老和医疗的开支将有可能占政府总财政收入的近80%，若果真如此，这个政府能支撑吗？若中国的疾病经济负担的总值届时达到了GDP的20%，应该离占政府总财政收入的60-70%也不远了！不可怕吗？可不警钟先鸣吗？
第二、根据国内人口学学者的研究，从2030年开始，到2050年是中国人口老龄化最严峻的时期。一方面，这一阶段老年人口的绝对数最多，老龄化水平迅速增长到前所未有的程度，并出现重度人口老龄化和高龄化（80岁以上）的高峰。另一方面，2030年以后，人口总抚养比将随着老年抚养比的迅速提高而大幅度攀升，并最终超过日本和意大利，高达50％；与此同时，20-60岁的工作人口大大减少，有利于发展经济的低抚养比的“人口黄金时期”将于2033年结束。因此，2030到2050年，中国人口总抚养比和老年人口抚养比将分别保持在60-70％和40-50%，这既是人口老龄化形势最严峻的时期，也是慢性病、老年病负担最为沉重时期。若仍然按今天的医疗模式发展下去，养老支出和医疗开支将吞噬掉社会经济发展所有成果，压垮整个社会经济！
因此，仅仅以治病为追求，仅仅着眼于生物高科技的医学，不是个好的医学！这个医学将是社会不堪承受之重！任其沿着今天的轨迹发展下去，她对社会、经济、政治的打击也许将是毁灭性的！绝不逊色于高碳排放对生态的摧残。因为高科技、高成本地发展下去，要么加税？企业与工作人口将不堪重负，社会及科技发展缺乏动力！要么降低老年人的生活条件及医疗水平，则将诱发社会动荡！且有可能造成健康危机！要么国家举债，早晚破产…。这一迷局，如何破解？医疗保险制度的改革固然是重要措施之一。但这只是涉及到利益与支出的重新分配而已，并不涉及现代医疗矛盾的核心与实质！而真正要做的是探索防范为主的、低成本的、可持续发展的、讲究有效“整合”的更好的医学。
在此，也许是“天佑中华有中医！”至少，充分有效整合中医药的优势，是好的医学的重要组成部分。下文我们将重点讨论“好的医学”！
[基金项目]国家“十一·五”科技支撑计划（课题编号：2006BAI13B01）
[作者简介]何裕民,教授,博导,1952年生，“亚健康与中医‘治未病’”科技支撑项目负责人,从事中医基础理论、心身医学与亚健康等的研究,临床主攻肿瘤中医治疗。
主要参考文献：
1、罗伯特·夏皮罗（R·Shapiro）下一轮全球趋势（M）北京，中信出版社，2009，8
2、饶克勤，中国人口健康转型与医学整合医学高峰论坛—医学整合大会 北京，2009，11（26）
3、丁蕙孙，等老年卫生保健生活现状研究（J），医学哲学，1996，（17）9：472
4、黄建始，最大回报：健康投资 (M)北京，中国协和医科大学出版社，2004，5
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发表于 2015/3/20 22:02:30
