给大脑在六经中安个家

中医书友会

　　点击上方蓝色小字↑↑↑↑↑↑

　　关注中医最多的微信平台
　　作者/冯学功　⊙ 编辑/瓦力　
　　

　　导读：说来真巧，小编上学时曾异想天开，想给大脑分个阴阳表里，却不得其解。去问老师，被斥为胡思乱想，遂偃旗息鼓。今读此文，大有相见恨晚之情。同时，也知道了我与冯学功老师的差距，不单在思维能力。
　　
　　将大脑按六经划分 ——中风病六经辨治新解
　　脑在六经中地位尴尬
　　《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》论述了中风的表现：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。”其病因是“络脉空虚，贼邪不泻”，其发病部位有深浅四个层次，“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”
　　这些论述涉及中风临床表现、鉴别诊断、病因病机、病位深浅、传变诸方面，可以说勾勒出了中风病理论的初步轮廓。但就治疗而言，却并无针对性强的方剂，类似者仅风引汤、续命汤等。
　　“一通百通用伤寒”，《伤寒论》中虽无中风病的描述，但运用六经八纲分证的方法，进行方证辨识，可以治疗中风病。
　　既往笔者临床常用的思路是：将中风病偏瘫这一突出的表现视而不见，即不考虑偏瘫这一主症的归属，而从其他症候中分辨六经，识别方证。
　　此法虽也可行，但总有一问题萦绕心头，即：六经八纲辨证中，表指体表、肌肉、筋骨等所组成的机体外在躯壳，里指由食道、胃、小肠、大肠等所组成的消化管道，半表半里指表之内，里之外即胸腹二大腔间，为诸多脏器所在之地，则为半表半里。
　　脑居高巅，位置凸显，为中风病发病部位。如果我们不刻意忽略脑的存在，那么脑在表、里、半表半里三者之间属于那一部分呢？如果将脑称做我们的灵魂，那么六经中何处是它的家园？
　　现代研究给予我们启示
　　解剖学常识告诉我们：中风病发生在大脑。在脑的深部有四个脑室（二个侧脑室、三脑室、四脑室）构成的脑室系统。在脑室内充满了由脑室脉络丛产生的无色透明液体，即脑脊液。脑脊液总量达100～160毫升，充满脑室系统和蛛网膜下腔，在中枢神经系统内起淋巴作用，运送营养物质，并带走代谢产物。如脑脊液的循环通路发生阻塞时，可引起脑积水导致颅内压增高。各种因素引起的颅内压增高时，脑组织受压移位，可造成脑疝，最常见者为小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝，危及生命。
　　脑梗塞或脑出血发生后，即可出现脑组织的水肿。水肿较轻时仅影响局部，水肿较大时则影响到脑室系统，形成对脑室系统的压力，影响了脑脊液的循环。如果病变较局限，则病情较轻。如果影响到了中线结构主要是脑室系统，颅内压增高，病情加重，出现偏瘫加重甚至意识障碍，严重者可导致脑疝直至死亡。
　　试将大脑进行六经归属的划分：大脑外部的皮肤、毛发、颅骨应属表的范畴；深部的脑室系统对大脑起营养支持作用，并能带走代谢废物，此功能类似人体消化系统的功能，脑室系统当属于里；介于二者之间的脑实质则属半表半里。如此划分，六经分部，各司其属，大脑终于在六经中有了自己的家。
　　新的窗口，让我们看到了什么样的风景
　　按照胡希恕所言：表、里、半表半里三个病位，是指病邪反应的病位，不是指病变所在的病位。虽病变在里，但病邪集中反应于表位，则称之为表证。反之，病虽在表，但病邪集中反应于里，则称之为里证。笔者认为此为变，如言其常，则还是病变本身处产生的症状为常见。
　　如可以将病变本身处产生的症状称做本证，那么临床上本证应该是常见证。如此一来，也就可以将中风病脑实质受损产生的偏瘫归于少阳病的表现之一了。由此也就带来了从六经辨识中风病理念上的变革。既然中风偏瘫隶属少阳病，临证用柴胡类方治疗该病也就顺理成章，胡希恕治疗中风等脑病多用大柴胡汤也就不足为奇了。
　　中风病梗塞病灶较小或出血量较少者，是否多从少阳论治？梗塞病灶较大或者出血量较大，脑水肿明显，影像学表现有中线结构移位，因对脑室内脑脊液循环影响明显，也即对里的影响明显，是否多从少阳阳明合病论治？出现脑积水的病人，是否是太阴不足，里虚寒明显，痰湿水饮内停？
　　让我们再以新的视角看一看下面这段话：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎”，它描述了中风病四个由浅入深的不同发病层次及由轻至重的不同临床表现。
　　笔者认为：这段描述提示中风病位可内可外，应该是在半表半里即少阳或厥阴病的基础上，影响到表里不同部位并出现相应形证。在络，肌肤不仁，也即麻木，可视为太阳少阳合病。在经，即重不胜，以现代语言描述，即肢体不能克服自身重力或外加阻力，也就是偏瘫，可视为半表半里。
　　邪在腑即不识人，也就是意识障碍，出现谵语、意识模糊、嗜睡、昏睡等表现，虽还能有言语功能，但已丧失了正常辨别能力，类似于出现了在里的阳证；入脏时舌即难言，在意识障碍的基础上加重了，也即进入昏迷阶段，病属太阴。口吐涎，为里虚寒，痰饮内停外溢的表现。
　　这些并非空想的新理念，为我们打开了一扇窗口，让我们看清了中风病的六经定位，进而在新的层面上利用六经八纲、方证辨识体系治疗中风病提供了新的可能。
　　基于新思路的中风病治疗
　　中风偏瘫是少阳病或厥阴病本证，柴胡类方是治疗中风病主方。
　　如上所述，偏瘫是脑实质病变所产生的症状，从六经划分隶属半表半里的病变。如以半表半里本部所产生的病变称之为本证，那么中风偏瘫也就是少阳病或厥阴病的本证。柴胡类方也就是治疗中风病的常用方。如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡加芒硝汤等。此外，肾气丸中有性寒凉的生地、泽泻、丹皮，又有性温热的附子、桂枝、山茱萸、山药，为寒热并用，当属治疗寒热错杂厥阴病用方，故肾气丸也是治疗中风病的主方。
　　中风病六经合病并病常见组合与治疗
　　中风偏瘫，即重不胜，属半表里病的本证，也即少阳病或厥阴病的本证。如脑实质的病变影响到脑外部的血管神经，出现头痛，或者影响到脑膜，出现颈项强直或强痛，则属太阳少阳合病。肌肤麻木者，也属此合病范畴。治用柴胡桂枝汤或葛根汤、桂枝加葛根汤、大青龙汤合柴胡类方。
　　如脑实质病变水肿明显，影响到脑室系统，压力增大，出现谵语、神昏、躁动等，则为少阳阳明合病，用大柴胡汤、安宫牛黄丸之类治疗。
　　如脑脊液压力高到一定程度，出现脑疝，病情也就由实转虚，也就是常说的由闭转脱，病至太阴，表现为里虚寒证，也就需回阳救逆，急服四逆辈。这些均应属中风病六经辨治常见合病并病的方式及治疗。
　　【本文摘自2014年11月7日《中国中医药报》，由中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表，尊重知识与劳动，转载请保留版权声明。】
　　
　　...........................................................
　　中医书友会 第459期
　　微信号zhongyishuyou
　　每天一期，陪伴中医人成长
　　投稿邮箱：tg@linglanshuyuan.com
　　......................................................
　　点击阅读原文快速关注