关于脉学的几个问题

中医书友会

中医书友会第639期
每天一期，陪伴中医人成长


作者/段光周 ⊙ 编辑/邓楹君 ⊙ 校对/党卫阁

导读：脉学是祖国医学的重要组成部分。浩瀚的中医文献，蕴藏了十分丰富的脉学内容。据初步统计，脉学专著有220余种之多，其余医籍亦多涉及脉学。但迄今为止，脉学领域中仍有许多问题值得探索。本文就“独取寸口”的理由，寸口脉的脏腑定位以及“脉症舍从”等问题作一讨论。





关于脉学的几个问题


一、切脉为何独取寸口


切脉诊寸口，最早见于《内经》。“独取寸口”则为《难经》首创，经《脉经》整理得系统完善，沿用至今，遂成为脉学中的一门独特技术。“独取寸口”之理有三：


（1)寸口是脉之大会。脉为心所主，寸口属肺经，肺主气，心主血，气血偕行，则脏腑安和。若五脏不调，气血失常，势必波及心肺而反映于寸口，故有“肺朝百脉”、“脉会太渊”之说。


（2)寸口是胃气变见之处。手太阴肺经之脉起于中焦，脾胃水谷之气（胃气）沿经上行，与肺中呼吸之气融合而为宗气，推动血液运行，表现于寸口。《素问·五脏别论》云：“五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口”。说明五脏皆禀气于胃，人体胃气之强弱，可诊寸口而知。“脉无胃气亦死”即指此而言。


（3)寸口是原气通会之地。原气源于肾间，为人体生命活动之源泉，经三焦输布于十二经原穴而发挥效用。“肺之原，出于太渊”，其穴位于寸口故诊寸口可察原气之有无。“寸口脉平而死，”即原气独绝于内的表现。总之，寸口脉除与心肺直接相关外，又为人体生命活动的主要物质一胃气、原气游行之地，故“独取寸口”可察全身脏腑的生理病理变化。


此外，因古代先民受封建礼教束缚，男女不授手，取足扪喉更属不便，故人迎、趺阳等脉逐渐废弃不切；而寸口动脉暴露体表，毗邻组织分明，较其他部位有易于诊取的优点；加之“独取寸口”沿用已久，经验丰富。如有人多次体验，“人迎、寸口、趺阳三处脉搏在细微举按寻之下，有很多不尽相同。手寸口沉，颈足不一定沉；手寸口细，二部并不细。”说明诊人迎、趺阳不能代替诊寸口。这些都为“独取寸口”提供了实践依据，所以“独取寸口”至今仍是最有实际意义的一种诊脉方法。但在某些场合，《内经》遍诊法的诊断价值仍不容忽视。


二、寸口脉的脏腑定位问题


脏腑定位是“独取寸口”中的关键问题。历代医家对其定位原理有两方面的解释：


（1)以脏腑位置论。《素问·脉要精微论》最早提出的定位原则是：左手寸关尺，外候心、肝、肾，内候膻中、膈、腹。右手寸关尺，外候肺、胃、肾，内候胸中、脾、腹。《十八难》以膈、脐为界，将躯干划为上、中、下三段分候于寸关尺。王叔和综合内、难之说，对寸口脏腑定位规范为“肝心出左，脾肺出右，肾与命门，俱出尺部。”后世医家多本此说而略有分歧，主要是大小肠和三焦定位不一。李杲、滑寿等以脏腑表里之义，主张左寸候心与小肠，右寸候肺与大肠，右尺候命门与三焦。但张介宾，喻昌、李时珍等则认为，二肠皆在下焦，应分属左右两尺。至于三焦，因无一定形态，以分候于上中下三部为好。


（2)以脏腑气化论。《十八难》曾详细论述两手三部脏腑经脉的气化关系，其原意如图：


上图表明，两手寸关尺脏腑的分部不是任意划分的，而是按五行相生次序排列，体现了脏腑气机上下升降和生克制化的规律。因形态与功能具有统一性，故无论候位或候气，脏腑定位于寸口反映病变的部位则是一致的。《脉诀》:所谓“病随所在”，即是此意。


诚然，寸口脏腑定位直至目前尚缺乏足够的科学论证，但中医数千年的历史证明，使用此法诊治疾病确实行之有效，因而不能轻易否定。如仲景平脉辨证，就不脱离脏腑分部。《伤寒论》159条“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”心下痞，按之濡，为热邪聚胃，脉浮主热，关部尤甚，而关脉属胃。脉症合参，知是热邪犯胃之痞证，故以大黄黄连泻心汤泄热消痞。李时珍也说：“紧脉主痛，关紧心腹痛，尺中紧为阴冷、奔豚疝痛。可见一紧脉，部位不同，主病各异。崔玉田氏曾观察80例高血压患者的脉象，其中关脉明显强大有力者82%；冯新为氏在肾炎脉波描记中发现，“左尺特别弱，与‘左尺候肾’似乎相符。”又说：.“早期妊娠的脉波曲线各波都比正常波大，尺脉旺，寸脉亦盛，与中医对妊娠脉象的描述有一定程度的符合。”这些经验表明，寸口脏腑’定位有其一定的科学依据。


寸口分配脏腑的问题，也引起国外学者的兴趣。法国医生拉凡里诊察到，“结核病患者的肺脉低血压患者的“肺脉”，以及肝功能不全的‘肝脉’都是比较微弱的”。他对肝脉细弱的病人采用针剌肝经强壮穴的办法，1一3分钟后，即感觉到‘肝脉’逐渐由弱变强，达于稳定。巴拉都氏也说：“硬’的大肠脉与阑尾炎或盲肠部发炎有关，‘强’的肺脉表示上呼吸道的疾患。”这些实贱进一步证实了寸口分诊法的临床价值。故欧斯拉氏评价中医脉学时曾生动地指出：“人体各部各脏都有它的本脉，譬之弦线乐器，每一弦线各有本身音调，若经脉和谐，则表示健康，如不协调，则表示疾病。”两手寸口脉是否如像二胡的两根弦线，五脏六腑是否又像弦线的音阶定位于相应的区域，确是一个值得研究的题目。


三、脉症宜参不宜舍


(一）“脉症合参”是中医认识疾病的基本方法。


脉与症都是疾病反映于外部的现象。中医学基于“有诸内必形诸外”的观点，认为人体是统一的有机整体，脉症与疾病之间存在着某种必然性联系，机体受病邪侵袭而产生的一切变化，大多可以通过脉症两方面反映于体表。医者通过望闻问切四诊搜集脉症资料，运用辩证思维方法对这些资料进行综合分析就能由表及里，由浅入深认识疾病的内在本质。虽然疾病变化错综复杂，除表现真象外，有时也会出现“阴极似阳”“阳极似阴”的假象，但只要对脉症进行全面观察，深入分析，就能透过假象看到疾病的本质。因此，“脉症合参”历来被视为辨证的唯一途径和主要方法。


“脉症合参”的思想早在《内经》已有明确表述，但将其原则具体运用于临床，则启始于汉代张仲景。张氏极力倡导“平脉辨证”，所著《伤寒杂病论》通篇贯以“辨xx病脉证并治”的醒目标题,书中多数条文脉症并叙，且以脉症结合的方式阐述病机，鉴别证型，预测转变，确定治则等，为后世树立了“脉症合参”的光辉典范。如《伤寒论》第一条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。脉浮为邪干肌表，正气抗邪外出的表现，故浮脉常为太阳病主脉。但也有“脉浮，无汗而喘”，太阳表实，阳热郁盛的阳明病(237条）；“脉浮者可发汗”，由阴转阳的太阴病（279条）；更有少阴、厥阴中风，邪气退居于表的向愈证(290.327条）。至于恶寒体痛等症，也不为太阳病所独有，如“手足寒，骨节痛，脉沉者，”则属少阴病。（305条）说明脉浮与恶寒等症结合，是构成太阳病的起码条件，两者缺一不可，否则另当别论。脉症相同宜合参，脉症不同也当合参，才能区别不同的病证。《金匮·肺痿肺痈咳嗽篇》：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之；脉沉者泽漆汤主之”。同一咳嗽症，脉浮为寒饮迫肺，偏表宜散；脉沉为水饮内停，偏里宜泻。又如《金匮》中脉见浮大者凡四处：（1)疟疾，脉浮大者可吐之。(2)劳之为病，其脉浮大。（3)上气面浮肿，肩息，其脉浮大不治。（4)肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。同是浮大脉，但所在病证不同，脉症互参而得出病机不一，故治则迥异。疟疾脉浮大，是风痰在上，可吐之；虚劳脉浮大,是阴虚阳浮，当滋阴潜阳；上气喘促脉浮大，为肾不纳气，元气离根之象，多属不治；肺胀脉浮大，为水饮挟热上逆，当清热蠲饮，平喘降逆。上述例证说明，辨证时既不能单恃脉的一面，也不能单恃症的一面，必须“脉症合参”，方能比较客观全面。任何夸大脉和症的单独作用，或舍脉从症，或舍症从脉，都是片面的。正如徐灵胎所说：“脉与症，分观之则吉凶两不可凭，合观之其吉凶可定”。无数事实证明，“脉症合参”确能判断病势的顺逆，提高临床疗效，是脉学运用中必须遵循的一个重要原则。


(二）脉症的假象不能舍


在疾病发展过程中，有时出现脉症“不符”或“不应”的情况，习惯称之为“假象”。这种“假象”是否当舍，至今仍是一个有争议的学术问题。


据考，《内经》、《难经》并无“脉症舍从”之说。《素何·评热病论》：“汗出而脉尚躁盛者死。今脉不与汗相应，此不胜其病也”。说明脉症不应，病多凶险。《素问·至真要大论》有“脉从而病反者，其诊何如？”的论述，讲脉症不符时，应以沉取脉象的有力无力来鉴别真伪，也未提出“舍从”。《二十一难》载：“经言人形病，脉不病曰生；脉病形不病曰死。”有人.称之为舍症从脉的辨证方法。其实，《难经》作者注释己明：“人形病，脉不病，非有不病者也。谓息数不应脉数也。”同样讲的是脉症“不应”问题，只不过强调了脉诊的重要性。及至明代，《景岳全书》列出“从舍辨”一节，谓：“治病之法，有当舍证从脉者，有当舍脉从证者。”自此，后世医家多沿袭其说，全国中医学院试用教材《中医学基础》（78年版）也持此论。


脉症的假象果真能舍吗？下述诸例，可为一证。


《伤寒论》301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”这里的“发热”是少阴病中的异常现象，加一“反”字以示区别。“脉沉”为一般现象。假设舍弃“发热”一症，只凭“少阴病脉沉”，岂能用麻辛附子汤温经发表？又《金匮·痉湿暍篇》：“太阳病，其证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痉，括蒌桂枝汤主之。”文中“脉沉迟”为所谓“假象”，若不从脉症合参中得出“风邪郁滞，伤耗津液”的诊断，也必不会用括蒌桂枝汤调和营卫，生津养液为治。可见“反症”“反脉”均舍不得！经验提示，这种脉症的假象，往往是疾病本质的真实暴露，恰是辨证时应该留神着眼的关键处。仲景书中类似条文很多，仅《金匮》就有24条，但只字不提舍什么，从什么，就明白告诉我们，“脉症合参”不是人为的权宜之计，而是中医辨证最基本的方法。如果脉症相应才“合参”，不相应就“不合参”，实质上是对“脉症合参”的否定。而脉症的所谓“应”与“不应”，完全是执着于某症必有某脉之常规，无异于“刻舟求剑”、“按图索骥”，不是具体问题具体分析的科学方法。“观其脉证，随证治之”，正是仲景坚持“脉症合参”，不主张“脉症舍从”的思想体现。


张景岳有一治验：朱翰林太夫人，年近七旬，偶因一跌即致寒热，群医为之滋阴降火，用生地、芍药、丹皮、黄芩、知母之属，其势日甚。及余诊之，见其六脉无力，虽头面上身有热，而口则不渴，且足冷至股。余曰，此阳虚受邪，非跌之为病，实阴证也。遂以理阴煎加人参、柴胡，二剂热退。（《景岳全书·杂证谟·秘结》）张氏自言：“凡见脉症不相合者，则必有一真一假隐乎其中。”此案患者年高气血亏乏，虽头面上身寒热，但脉虚下肢厥冷，脉症确有不合之处。张氏诊为“阳虚受邪”，施以理阴煎（熟地，当归，干姜，肉桂）加人参、柴胡。由于方药对证，故收桴鼓之'效。张氏于大队温补药中，独加柴胡一味以散外邪，足见他是没有忘却寒热“假象”的。而前医屡用滋阴降火，冰覆微阳，正是“舍脉从症”之弊。此案说明，倡导“脉症舍从”的医家，尽管理论上提出“舍从”之说，但临证却是只从舍的。由此证明，不舍弃脉症的假象，似更符合临床实际。“脉症舍从”的提法是欠妥的。


清代瘟疫专家余霖曾治一患者，.周身斑疹紫赤，昏闷无声，身不大热，四肢如冰，唇焦而裂，六脉沉细而数。前医脉症不参，欲投回阳救逆，家人不允。及余氏至，详察脉症，认为此阳极似阴，非阴也。若是真阴，脉必沉迟，唇必淡而白，焉有脉数唇焦认为阴症哉？此热毒伏于脾经，故四肢厥逆；乘于心肺，故昏闷无声。”寥寥数语，点出了此证真假之根蒂。遂投大剂石膏、犀角、黄连、大青叶、羚羊角等清火解毒之品，连服二帖，至夜半身大热，手足温，次日脉转洪大。又一服，热减而神清。以后因症逐日减用，八日而愈。举家狂喜，以为异传。此案说明，余氏未被“假象”迷惑，但也不舍弃“假象”。认证真，投药准，故获速效。


已故名老中医蒲辅周，以辨证精细著称。曾治一“类中”患者，头晕目眩，肢体颤抖，不敢步行，口苦不渴，耳鸣梦多。其人体丰面赤，脉两寸关微，至数不明，有散乱之象，两尺沉迟，舌质暗红，苔白腻。蒲老综合脉症认为由操劳过度，肝肾真阴虚损，真阳浮越，肝风将动之象。治从肝肾，宜育阴潜阳。处方：生龙牡各18克，煅石决明24克，灵磁石12克，生玳瑁9克.生龟板18克，红人参9克，熟附子9克，酸枣仁I2克，远志肉3克。二诊而愈。此病虽见耳鸣、眩晕、口苦，面赤等火热之象，但脉微而迟，舌暗苔白，口苦不渴，脉症互参，乃真虚假实之证。故以育阴潜镇为主，佐以附子引火归原，人参益气。立法组方，丝丝入扣，俾阴复阳潜而诸症渐愈。可见蒲老对脉症的每点些微表露，包括真象和假象都是从不放过的。


近年来，笔者常随指导老师临床，亦曾遇见一些脉症不合的病例。如患者邓某，头痛失眠三年余，痛时头面烘热，手足发凉，曾晕倒数次，不能坚持工作。眠差多梦，口舌糜烂，大便干燥，小便微黄，饮食无味，腰膝冷痛，冬季尤甚。反复感冒咽痛，时而面目浮肿，月经不调。望其面色青暗，舌红苔黄黄而润。脉沉缓无力，两尺尤弱。单服温肾壮阳之剂，则头痛咽痛加剧；自觉“热重”常服上清丸，病亦不减。值此进退两难之地，我们根据脉症分析认为，系肾阳不足，浊阴随肝气上逆所致。治以真武汤加味，温肾潜阳。药用：附片12克，白术10克，茯苓15克，白芍12克，乌梅10克，牡力30克，生姜10克，菊花10克。服药两剂，睡眠好转，头痛减轻。继服十余剂，诸症基本痊愈，己能上班工作，至今未复发。案中脉症亦有不合之处，但仔细推敲，此乃阴阳混淆，病情复杂的表现。不予舍弃而以合参并治，故取效甚捷。


舍弃脉症的假象也不符合哲理。现代唯物辩证法己经阐明，假象并不是一种虚假的不存在的东西，而是事物本质在否定方面的一种特殊表现形式。事物的本质虽然隐藏在内，但迟早一定要表现出来。或表现为一般现象（真象)，或表现为特殊现象（假象)，或两者同时出现。究竟本质如何表现，不取决于一般现象和特殊现象自身，而由本质的内部矛盾及其所处的具体环境决定。因此，人们在认识事物的过程中，单凭个人好恶进行主观选择，认为一般现象重要，特殊现象不重要;或以为只要认识一般现象，不要认识特殊现象，这些都是偏见。用此观点不仅不能认识事物的本质，而且必然会得出错误的结论。实际上，假象在认识事物的过程中起着一种真象不能比拟的特殊作用，它可以补充一般现象之不足，给人留下深刻的印象。人们对事物的认识如此，对疾病的认识亦无例外。


或谓：“脉症舍从”是“脉症合参”之后治法上的一种选择。众所周知，治法的依据来源于“脉症合参”的结论（即诊断），而这种结论的实质，既不同于单一的脉，也不同于单一的症，具有接近反映疾病本质的内容。将治法直接隶属于脉症，或从脉，或从症，其结果必然割裂脉症之间的的有机联系，理论上不允许，实践上也行不通，于临床弊多利少。因此，“脉症舍从”说是站不住脚的。


总之，脉症不符是疾病过程中常见的现象，但“不符”绝不意味着“舍从”。“脉症舍从”论的危害性在于，容易造成误解，使医者丢掉“脉症合参”的科学方法，不去认真分析脉症不符之理，孤立地去猜测脉症的真假疑似，盲目舍从，结果难免不出差错。另外，“脉症舍从”的提法也不确切，与实践不相符合，缺乏严密的科学性。难怪张景岳也自反其说：“虽曰脉有真假，而实由人见之不真耳。脉亦何从假哉？”脉如此，症未尝不是如此。所以，脉症的真象固然当从，但脉症的假象绝不能舍。


【本文摘自《成都中医学院学报》1980年第5期，由中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表，尊重知识与劳动，转载请保留版权声明。投稿邮箱：tg@linglanshuyuan.com】
　　

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