“医疗第三方”：危险的营生？

梁知行

　“现在想起来还是吓牢牢的（上海话，很怕）。”躺在家中自购的医用床上，赵国雄心有余悸。

　　他的肋骨被人打断了，一共六根。那是一周多前，在上海一家三甲医院里，行凶者不认识，并且至今不知所终。



　　按照赵国雄自己的说法，他是因为做“医疗第三方”而被人打伤的。过去一年多来，赵国雄一直扮演着介于医生和患者——准确地说是医疗费用负担者——之间的“第三者”身份，其主要工作就是评估医生的用药或诊断手段，发现不合理部分，就要求他们剔除。

　　弹簧般的医疗费用

　　家住上海虹桥路一老式新村小区的赵国雄，毕业于某医科大学，此前在医药代表圈子里“混迹”了近20年。

　　两年前，赵国雄突然“顿悟”，选择从这个圈子里“退役”，然后花1万元办起了自己的医疗费用网站，将以前从事医药代表时接触到的医疗行业内幕一一揭露。

　　“我希望能借助这样的方式，让患者知道更多的内情。”赵国雄说。

　　赵国雄的网站吸引了不少人的关注，不久后，就有患者找到他，拿着自己昂贵的医疗费账单向他进行咨询。从那时起，赵国雄就走上了这条“医疗第三方”的道路。每次事件的进展，他都会以小故事的形式，如实记录在自己的网站上。

　　赵国雄真正将“医疗第三方”名正言顺化，是从去年下半年开始。去年出台的《机动车交通事故责任强制保险条款》中规定，将原先条例中“所有保险赔款都可以用在医疗费用上”，改成了“医疗费用限额8000元”。

　　于是，赵国雄先后得到了上海巴士出租车公司下属长宁车队以及海博出租车公司的委托，希望其在帮助伤者减少不合理医疗费用的同时，也由此帮助出租车公司减少保险限额外赔付的费用。

　　去年10月31日，赵国雄接到了第一个委托案例。在上海某区的一家中心医院里，他见到了伤者，而当时，该伤者已经住院15天，用去了21000元的医疗费，还不包括5000元的自费药品。

　　看了患者10多天来的账目，赵国雄认为里面有5种药品使用是不合理的。而这5种药品15天来的总计费用达14000元，几乎占到总费用的2/3。

　　于是，赵国雄找到了患者的主治医生，与其进行理论。但得到的回答是：“床位医生用药自有他的道理，这不是一两句话讲得清楚的。”这句话将赵国雄回绝了。

　　第二天，赵国雄再次找到了这位医生，在反复探讨之下，医生决定采纳赵国雄的意见，每天减掉一种药，直到将这5种药全部减掉。几天后，伤者的药品费用从原先的每天近千元，下降到了10多元。而这个案例，被赵国雄看做是医疗诊断中存在不合理用药的最好反映。

　　医生的朋友还是敌人？

　　事实上，“医疗第三方”并不是一件容易干的事。到目前为止，赵国雄一共接到两家出租车公司委托的25个伤者案例，每一个都需要去医院4～5次。有时候为了等主治医生，要在医院里守上大半天。

　　诊病毕竟不是“1+1=2”这样简单的问题，该用什么药，不该用什么药，哪个药疗效好，不同的医生都有自己的观点。于是，与医生据理力争甚至吵架，对赵国雄来说已经是家常便饭。

　　“有一次，我在一个骨折病人的账单里，居然发现有抗癌辅助用药。当事医生却解释说，作为医生，他不仅要考虑事故赔付方的利益，也要考虑患者的利益。”赵国雄说。

　　“医疗第三方”并非总是与医生站在对立面的，有些时候，赵国雄也会站到医生的一边。

　　据介绍，有一次在上海第十人民医院有一位胫骨骨折病人，当时主治医生判断采用髓内钉内固定处置方案即可，但病人由于不了解情况，坚持要医生采用更昂贵的钢板固定方式。这时赵国雄便帮助医生一起说服病人，这也让他得到了医生的认可。


让赵国雄欣慰的是，25个案例中，成功降低费用的超过了20例。然而，由于众所周知的原因，赵国雄的行为势必触动部分医院和医药企业的利益，对他的忌恨乃至报复也就在所难免。

　　呼唤真正的



　　“医疗第三方”

　　赵国雄并不避讳其做“医疗第三方”背后的经济利益。目前，巴士公司长宁车队每个月支付其2000元作为酬劳。虽然这点钱目前来说可谓入不敷出，但赵国雄认为，如果“医疗第三方”这一职业能够走向正轨的话，其前景还是可观的。

　　上海流通经济研究所所长汪亮接受《第一财经日报》采访时认为：“赵国雄的行为有点类似于发达国家的医疗保险调查员，其作为第三方，一方面要了解伤者的情况，另一方面也要评估抢救部门的实际支出费用。”

　　汪亮说，我国医疗市场的确需要“医疗第三方”这样的中介力量，如果能将该行业做大，对于医患双方都有好处。“但问题是，‘医疗第三方’目前只作为一种个人行为，是否能得到法律上的认可。”

　　一位上海中山医院的医生则提出，正如赵国雄所说，医学问题存在较强的辨证性，作为个人，不可能熟悉所有的疾病治疗方法，因此，一种药品的使用究竟是否合理，事实上很难判定。

　　该医生告诉记者，发达国家在疾病治疗都有相应的治疗指南，其中包括了治疗该疾病的所有用药以及相关治疗手段。“医疗第三方”的评估就可以参照这些指南，因此其工作是有根有据的。

　　汪亮也认为，真正的“医疗第三方”，其资格必须得到有关机构认证，这必然要求有一套完整的认证和监管体系。“由于现在的外部环境不成熟，‘医疗第三方’虽然已经有了成功的个案，但整体发展起来还是有一定困难。”

　　此前，南京医科大学教授冷明祥接受媒体采访时曾建议，在处理医患矛盾时，有必要设立一个作为第三方的医疗专业鉴定委员会，由医技比较高、医德比较好、医患双方都认可的专家组成。他们可以在各级医疗部门任职，但必须割断他们与医疗部门千丝万缕的利益关系。

　　尽管遭此厄运，赵国雄还是相信“医疗第三方”这个行业会逐渐成熟起来，“现在只有我一个，等以后有十几个甚至上百个人后，就不会出现我遇到的这种暴力事件了。”赵国雄说。



来源:第一财经日报.

梁知行

摘要:即使是非专业人员也能对刚刚出台的《医疗事故处理条例》所显示出来的巨大进步一目了然，它的意义也不仅限于那些正处于医疗纠纷之中的人。新条例的确在很大程度上加大了医疗机构在很多方面的责任，扩大了对于那些正在
    即使是非专业人员也能对刚刚出台的《医疗事故处理条例》所显示出来的巨大进步一目了然，它的意义也不仅限于那些正处于医疗纠纷之中的人。新条例的确在很大程度上加大了医疗机构在很多方面的责任，扩大了对于那些正在忍受痛苦的病人的保护范围?减少了他们在维护权利尤其是获取证据时的麻烦，同时使得他们在预算自己所能获得的赔偿时更加方便、准确。但是如果仅仅把所有这些改变的结果看成是“庶民的胜利”，那未免过于表面化。重要的是，这部新的行政法规中所体现出来的精神是普通的民事法律精神，和以前的《医疗事故处理办法》相比，它已经祛除了浓重的行业本位的色彩。它之所以受到广泛欢迎，很大原因在于解决纠纷时它引进了第三方力量。
医疗纠纷何以激化
　　在中国的很多地区近年来医疗纠纷明显增多。黑龙江一位打了多年医疗官司的妇女现在成了义务帮助其他病友家属讨公道的专业人员。她在痛苦的经历中积累起来的诉讼经验显得弥足珍贵，到处都有人怀着崇敬的心情请她帮忙，她因此而成了名人。医患关系日趋紧张，医患矛盾日趋突出、愈演愈烈，现在已经成了一个突出的社会问题。某种程度上说，医院已经成了激愤情绪甚至是暴力的众矢之的。有报道说，最近三年北京市71家大中型医院就发生医护人员被殴事件502起，致伤残90人；1991年1月至2001年7月，湖北省发生围攻医院、殴打医护人员事件568起，陈尸医院事件179起，398名医护人员被打，致残32人。在四川、浙江、广东、江西等地均有因医患矛盾发展为暴力事件的案例。更有甚者，湖南、湖北、重庆等地曾发生因医患矛盾激化而导致杀人、爆炸等严重恶性事件。
　　如果罗列这种紧张关系的原因可以找到很多：医疗机构管理不善，服务不到位，药品价格虚高，医院不合理的收费；个别医护人员医德医风差，医疗技术水平低，服务态度恶劣；人们对健康的要求普遍提高，但对医疗工作的高风险性、不确定性缺乏了解，对治疗结果的期望值过高等等。不过，这种类似的问题在其它行业同样普遍存在，并不足以造成公开的对立。专家认为，关系紧张导致在发生事故时产生激烈对抗的根本原因是没有公平解决纠纷的机制。矛盾不能得到快速有效的解决只能走向激化。
　　矛盾的焦点在于医疗事故的鉴定方面。
　　依照以前的做法，对于医疗事故的鉴定是由医疗事故鉴定委员会做出的。但这个委员会的成员都是从各个医院临时抽调，是由卫生行政部门任命的。在病人眼里，那种上下级的关系决定了医院和卫生局根本就是一家，医生们在认定一起事件是否构成医疗事故的时候，肯定会有相互照顾的因素。新闻媒体过去在报道此类事件时重点抨击的对象也是这种现象的存在，记者们认为卫生局总是自说自话，既当运动员又当裁判员。这些舆论在人们心目中造成深刻影响，即使有些鉴定的结果与真实情况完全一致，但是在空前的不信任气氛中，也同样难以得到广泛认可。
　　北京华联律师事务所谢炳光律师在1995年那起著名的清华女生“铊中毒”案件中担任协和医院方面的代理人，历时三年多的诉讼过程使他感受到常人无法想像的压力。“一开始案件是对医院方面有利的。一审的两次医疗鉴定结论都是医院可以不负任何责任，但是在二审时引入北京市高级法院的法医鉴定，这次鉴定结果最终让协和医院付给了病人10万元的补偿。”谢律师说，“直到今天你去医院看看，还是有不少人对那起案件不服。”
　　由于没有一种公认的纠纷解决机制，一起医疗事故纠纷往往使得医患双方在案件了结很长时间以后都难以平静下来。“铊中毒”案件是最为典型的一起，几乎全社会的同情都落在了那位漂亮的清华女生的身上，但是，认为自己是在“救死扶伤”的医生们也委屈得不得了，在事件已经不再受人关注的时候，医院方面还曾经做出过申诉的举动。
重要的第三方力量
　　那么，真的有什么人能对鉴定结论的绝对准确做出保证吗？没有。但是人们可以想出办法来让鉴定结论得到信任和接受。新的《医疗事故处理条例》的可贵之处正在于此，它用程序的公正保证了实体的公正。
　　按照新条例的规定，医学会取代了过去的医疗鉴定委员会从事医疗事故鉴定工作，并且为这项工作规定了严格与科学的程序。鉴定主体的变迁和程序的规范目前看来是相当公平的。
　　从现在起，病人或者他的家属如果怀疑由于医疗机构的过错造成了死亡或者残疾的后果，他可以通知卫生行政部门要求进行鉴定，然后他可以同被诉方一起到医学会建立的专家库去各自挑选自己信得过的专家进入鉴定组。他可以要求某些专家回避，也可以寻找外地的专家。他可以提出再鉴定要求，直至请求中华医学会在全国范围内为他组织最具权威性的鉴定组。除了启动之初的申请要到卫生行政主管部门办理外，整个鉴定过程当中不会再有官员的出现，鉴定完全可以看成是专家们独立工作的结果。
　　“一来是引入了第三方力量，二来专家库的建立增加了透明度，这种解决机制的先进性正是由这两点体现的。”这是博盟律师事务所王良钢律师的点睛之语。
　　王良钢律师出身于职业医师，对于医院的内部环境非常熟悉。尤其对于卫生行政部门与医疗机构之间一体化的关系十分清楚。“以前的办法的确不行，卫生行政部门对于鉴定委员会来说即是委托方又是管理者。委员会的成员只能看他的脸色行事。约束太大，完全可以左右鉴定结论，它还不允许外部人员参加，完全是暗箱操作。”王良钢认为，医学会的性质属于民间社会团体，对于纠纷来说是第三方，是中性的。这是它能够得到信任的基础。建立专家库由纠纷双方各自挑选专家的做法可能是借鉴了仲裁机构的做法，就是争取有人为自己说话，双方的声音一样大，公正基本上可以保证。
　　王良钢特别推崇条例引入第三方鉴定机制。“事实上，”王良钢说，“在美国等西方发达国家，第三方力量被认为是解决社会矛盾的最主要力量。无论是两个平等主体之间发生纠纷，还是百姓与政府、大公司等权势力量发生争斗，引入第三方力量进行公平裁决是常用的办法，而所谓的第三方力量经常是由一些行会等民间组织和机构充任。尽管它们在社会中有自己的利益存在，但在具体纠纷当中，它们可以保持中立。这就是所谓的三角架原理，是稳固社会关系最有力的结构。”
　　这种说法让人们把视线抬高，除了医疗事故纠纷以外，交通事故处理、生产安全事故调查，甚至各种各样的行政处罚所引发的纠纷，以及涉及电力、电信、航空、邮政等等垄断行业的纠纷是不是都可以引入类似的解决机构呢？
放弃行业本位
　　据说某年，中国司法系统曾组织了一个访美代表团。双方见面寒喧之后确定谈话主题。中方提出的话题是律师的管理工作，美国人感到十分意外，“我们美国的司法部是不管律师的呀，我们只管检察官和法官。”“那你们那么多的律师谁管呢？”“这和政府没关系，有律师公会呢。”结果轮到中方代表大感惊咤。
　　事实上，缺乏现代行政管理观念在很多时候都成为滞后改革的一种因素。大包大揽、滥用职权、地方保护、行业利益，都是权力至上的表现。在很多最初由相关行政主管部门或者行业组织起草的法律法规当中，这种思想往往被固化，经由法律的认可而成为合法的特权。
　　建立引入第三方力量解决纠纷的机制，前提就是要克服这种落后的行政管理观念。它要求先前占优势地位的行政管理部门主动放弃本位主义思想，把自己看成是社会中一个普通的、没有特权的部分。而由国家卫生行政管理部门起草的这部《医疗事故处理条例》经过漫长的过程终于在这方面迈出了可贵的一步，这是它应该受到欢迎的重要理由之一。
　　2000年4月，《医疗事故处理办法》修改稿第十稿起草完毕。王良钢律师通过朋友关系看到了草案，于是他和另一位叫李国荣的律师联手写了一篇文章发表在《中国律师》杂志上。“之所以那么着急地站出来说话，提出严厉的批评意见，是害怕法规就那样出台。”王良钢说。
　　据他介绍，当时的草案里规定了一项制度，是关于卫生行政部门对于鉴定结论给予确认的制度。按照当时起草者的意思，卫生行政部门不仅有权对鉴定人员的资格和鉴定的程序进行审查，而且对于鉴定结论的内容同样有权否决。如果它认为鉴定结论是错的，就会不予确认，而不予确认的话，鉴定结论就无效。
　　“如果他（指卫生局官员）不满意，那专家们的鉴定等于白做，弄到最后还是卫生行政主管部门说了算。”王良钢说。“现在，我终于松了一口气。”新条例中取消了那一项制度。
　　有不少律师都看到了新条例在民事诉讼法律方面的意义，比如赔偿标准的制定、确认精神损害，举证责任的倒置以及给医疗机构规定的保全证据的义务和相关罚责等等，都极大地体现了公正、平等和一视同仁的原则。
　　有人为此感谢那些曾经长时间忍受着巨大痛苦而坚持不懈地进行诉讼的人们。正是由于他们的努力使得审判机关获得了大量的实践经验，从而研制出了重要的相关司法解释。司法解释先是确认了不经过鉴定也可以起诉的做法，进而确定了在医疗事故纠纷中的举证责任倒置，这些法律性文件大大突破了原来的《医疗事故处理办法》，也为国务院制定新条例创造了条件。
　　作为医院方面的代理律师，在病人起诉医院的案件中，谢炳光律师曾经打赢过不少官司。“在那种法规之下，医院方面很容易胜诉，比如有位东北的妇女在医院看病期间，乙肝变成了丙肝，她怀疑是输血造成的，可是在法院她拿不出证据，医院不用做任何事也能赢得了官司。”最高法院做出的一项关于民事诉讼中有关证据的司法解释改变了这种病人在诉讼中的弱势。这份在今年4月1日开始实施的司法解释规定在医疗纠纷案件中采取举证责任倒置原则。“刚刚出台的《医疗事故处理条例》的规定还要严格，医院必须允许病人复制复印资料，而且有义务封存相关证物。以后再发生医疗事故，医疗机构不太可能再像以前那样轻轻松松地获胜了。”谢炳光说。
　　任何一方在诉讼中都不能轻轻松松地获得胜诉其实正是平等的体现。我们并不了解新条例的具体起草过程，也无法确认这些积极的变革是否完全出于主动，但是可以想象那些放弃了行业本位的措施出台要经过多少争论，有多么不易，又是多么应该受到尊重。新条例出台并不能看成是什么人的胜利，但它肯定是公平和平等观念的胜利。这是所有人都可以享受的立法成果。这种成果本身还具有强烈的预见意义，那就是：本位思想在法律法规当中占据的位置会越来越少，留下的痕迹会越来越轻。或许在今后的日子里，我们可以在更多的领域看到这种改变。