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小讲课:教你把复杂问题简单化
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小讲课:教你把复杂问题简单化
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发表于 2015/11/15 03:30:58
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中医书
友会第791期
每天一期,陪伴中医人成长
讲解者/宋柏杉 ⊙ 整理者/若谷
编辑/王超
⊙
校对/阿珓、霜石
I
导读:
在这个小讲座中,宋柏杉老师从病例入手,由浅入深,手把手地教大家临床面对疑难病或者说普通
疾病
的分析思路,很棒!感觉临床若像宋老师这么从容,疑难病也不疑难了。另外小编提醒,文中红字要留心哦,看看你理解的“发热”跟宋老师一样吗?
从一例长期发热案的治疗看中医的诊治思路
2015年11月1日宋老师讲课
先看一个病例:杜某,女,27岁,高热一年余,体温41.3℃,平常体温烧到38℃左右就觉得很正常了,在
北京协和医院
、宣武医院等,在承德当地承德市医学院附属医院、承德市中心医院共做过一百多次化验检查,拍了颅脑、
胸片
、腹片、还有骨、
踝关节
片拍了若干,查不出问题,西医按普通
炎症
治疗输了大量
抗生素
无效,又怀疑结核,抗结核治疗无效。
协和医院
说用排除法,怀疑布什杆菌病治疗无效,最后怀疑斯蒂尔病也治疗无效。患者用冰冻矿泉水放于腋下、腘窝进行物理降温。经同行介绍来我门诊。刻下症:
恶寒
,发热,体温38.5℃,无汗,手、膝、踝关节
疼痛
,小便淡黄夜尿一次,
无尿
频,平时
大便
偏稀日一次,但
高烧
到40℃以上时会
腹泻
,手足
麻木
,尤其是晨起四肢麻木严重,
舌淡
红苔薄白质润,
脉虚
数,患者伴遍身泛发
荨麻疹
,面部严重,近几日稍微有点
咳嗽
。
舌象
如下:
对这样一个疑难病,中医的(诊治)思路是怎样的呢?“善诊者,察色按脉,先别阴阳”,首先要看这是阴证还是
阳证
,或者阴中挟阳。显然这个患者发热已经一年了,而且有四肢麻木、腹泻、脉虚数、舌淡润、苔薄白,没有什么明显的阳证表现,应该是以阴证为主,兼有少量的阳证。阴阳区分开了,这就好办了。
第二步,要分辨是内伤病还是
外感病
。如果是内伤病,当用内伤之法;如果是外感,当用外感之法。外感法仲景,内伤法东垣。综合各个病症加上病程的时间,患者体重减轻了30斤,加上乏力,恶寒,手足麻木,其实不是实,都是虚引起来的。为什么睡宿觉手足麻木严重了?因为
睡觉
了,
气虚
运行就慢了。因为气能行血,只有气能行血,气虚推动不了血的循环。所以睡一宿觉,手足麻木更厉害了。为什么烧的越高,反到容易腹泻呢?因为体内积攒的
正气
去抗邪,没有打败邪气,反而被邪气遏制下去了,所以从下边腹泻了。
下面再辨虚实。虚实就比较容易了,这个明显是
虚证
兼挟了少量的
实证
。绝对的虚证或实证,临床是没有的。
“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”。也许有人要问:这个病人有恶寒,又有发热,应该是表证呀!大家是否有这个疑问?这里我要重申一个观点,西医的体温和中医的发热,不是完全等同的。很多患者在临床上,一量体温39℃多,问患者的表现,患者一点发热的感觉都没有,而患者的表现却是恶寒。有句话叫“
寒战
”吧?打牙骨的冷,患者的牙齿
颤抖
,咔咔直响。这个时候,你测他体温,往往在39℃以上,你说患者是发热吗?咱们中医的症状,都是以患者自觉感受为主,而不是医生查体得到的结果。在临床上,我反复摸索,发热不等于体温升高。就本例患者来说,她没有浑身燥热的感觉,她只是恶寒,无热恶寒,当然发于阴,她是个阴证。
头痛
乏力腹泻,加上病史长,她肯定是个虚证。
阴阳辨清了,内伤外感辨清了,虚实也辨清了,处方就相对简单了。有的同学思维特别活跃,想的很多,这是个好事。但到具体临床上,想的太多,反倒约束了你的思维。我曾经说过,复杂的疾病要简单看,简单的疾病要想一想。对这个患者而言,这是个虚证。虚人
伤寒
建其中,实人伤寒发其汗。所以这个病人用发汗的办法,我个人认为是不确切的。
既然分析到这是一个内伤,定哪个经呢?
阳经
的发热都
有汗
,或者表实无汗,这个患者应定在少
阴经
,所以我选用了
麻黄附子细辛汤
。另外,这个患者四肢麻木,乏力腹泻,这是典型的中气下陷,所以选用了
补中益气汤
。另外她近日有些咳嗽,所以加了
杏仁
。方子的原意就是这样。
处方如下:
人参
10g 生
黄芪
60g
白术
10g
当归
10g
陈皮
6g
升麻
6g
柴胡
6g 炮
附子
60g(先煎)
细辛
10g
麻黄
10g 杏仁10g
炙甘草
10g
我在这里讲病例的目的,不是讲一个
方剂
,更多地是想传递给大家一个方法。遇到疑难病、遇到危重证,我们怎样用中医的思维去思考,把复杂的问题简单化,而不是对一个病,大家去怎么治。
11月10日宋老师反馈该患者复诊情况:
这个患者是10月31日初诊,处方6剂。她吃药第二天体温就降到37℃了,
服药
期间也没有
发烧
,就自认为好了,她就不再吃药了,结果呢,8号那天,停药2天后,她又开始烧了,体温38.5℃,烧了半天吧。并且这次发烧没有腹泻,关节疼痛也有所减轻,脸上的荨麻疹也没有再发,刚才复诊,测得体温36.9℃,小便色黄,脉虚略数,
怕冷
也明显减轻,这诊的处方仍用上方,麻黄减量为6克。(若谷根据宋柏杉老师2015年11月1日在微信群的讲课录音整理)【中
医书
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I
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sunjingxin1955
sunjingxin1955
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发表于 2015/11/16 05:06:14
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本帖最后由 sunjingxin1955 于 2015/11/16 21:08 编辑
好帖子!复杂问题简单化是疗病,也是处事的一种哲学方法。我有一篇外感无热恶寒的帖子,能否发在本坛? 链接:
感冒无热恶寒 舌痛 大腿肌肉拉伤痛应对
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