湖北中医学院 梅国强
肺系疾病常以咳喘为主证，与肺气宣发、肃降功能失调有关。因脏腑功能联系密切，故咳喘之病因病机、治法方药，十分复杂。正如《素问·咳论》所言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。张仲景《金匮要略》虽有《肺痈肺痿咳嗽上气病》篇、《痰饮咳嗽病》篇，犹不能尽其意，大量相关内容散见于《伤寒论》、《金匮要略》中。仲景之学之独特优势，在于辨六经与脏腑、气血相关，从而阐发咳喘之病因病机及其进退出入，相互转化等，非独以肺为辨。其丰富的学术内涵，虽不能尽愈肺系诸病，然循其所论，思过半矣。笔者阅历有限，仅就体会较为深刻者，撮要于下。
一、肺寒气逆咳喘
《伤寒论》第18条，“喘家作，桂枝汤，加厚朴杏子佳”，是素有喘疾之人，肺受风寒侵袭在先，或因治疗得当，或因调理得法，而宿疾暂伏。若起居不慎，储冒风寒，则使寒邪内外相合，新感引动宿疾，肺寒气逆，遂使哮喘发作。既云“新感”，必是风寒表证明显，如鼻塞清涕、恶风自汗，舌苔白薄而润等。至于发热之有无，则未可限定，若邪正相争于表，程度较重者，则有发热，否则可无发热。
赵案，女，35岁。自幼患喘，西医诊断为支气管哮喘，测得过敏源十余种，如灰尘、絮状物、风寒等。用激素等治疗，虽能控制其病情，但久服则副作用明显，减其量则发作，常需住院治疗，因而苦恼不已。来诊时，因感受风寒而复发，哮喘明显喉中嘎然有声，鼻翼微扇，轻度唇绀，伴咳嗽，白痰清稀。因病因病机，与上述分析相合，故以桂枝加厚朴杏子汤为主方：
桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生姜10g，大枣10g，厚朴25g，杏仁12g，苏子10g，紫苑10g，冬花10g，百部10g，前胡10g，炒黄芩25g，鱼腥草30g。
每日一付，七日后复诊，哮喘明显减轻，咳嗽好转，因而略事加减，治疗将近两月，以至哮喘平复，精神好转，可正常工作。
后以上方作丸：
桂枝200g，白芍200g，炙甘草100g，厚朴300g，杏仁200g，苏子200g，紫菀200g，冬花200g，百部200g，白前200g，炒黄芩300g，鱼腥草300g，
一付，上药共熬，加白蜜2600g收膏，每日三次，每次一匙。一年之中，约需膏剂三料，可基本控制其发作。偶有小发，则临时加用汤剂1-2周即可。历时十年有余，坚持膏剂治疗，效果堪佳。
第43条曰“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。本条仍为肺寒气逆致喘，病因病机与上条基本相同，唯发病过程有异，即病者并无哮喘之宿疾，而是感受外寒之后，或因误治，风寒迫肺而喘，此例病起于感冒之后，已咳嗽半年未愈，时而干咳，时而咳嗽白粘痰，不易咯出，咳引胸痛，恶风寒，自汗出，清涕，喷嚏，脉缓，苔白薄。此例并宿疾，而是感受外寒之后延误失治，肺寒气逆之咳，仍可主之以桂枝加厚朴杏子汤：
桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生姜10g，大枣10g，厚朴25g，杏仁10g，浙贝10g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，炒黄芩25g，鱼腥草30g。每日一剂，共服二周，症状基本消失。病者要求拟方以巩固疗效，考虑患者有高血压病、胆囊结石病史，故书方如下：
桂枝200g，白芍200g，炙甘草200g，大枣200g，厚朴300g，杏仁200g，黄芪300g，紫菀200g，冬花200g，百部200g，白前200g，炒黄芩300g，鱼腥草300g，桔梗200g，冬花200g，钩藤300g，茺蔚子200g，僵蚕200g，金钱草300g。
一付，上药共熬，加白蜜4600g收膏，每日三次，每次一匙。此膏剂先后略有加减，共熬三剂，从夏日服至来年春季，咳嗽未曾复发。
或问：前二例既云肺寒气逆之咳喘，方中何用黄芩、鱼腥草之类？曰：大凡咳喘日久，纵然以寒邪或寒饮为主，而多兼化热之象。此种热象常被主证所掩盖，不易发现，若能仔细体会，仍有苗窍可征。如白痰粘稠，不易咯出，或稀痰而咯出困难，心烦，口渴，脉数，舌边红等，为兼有伏热之象。《金匮要略·肺痈肺痿咳嗽上气病》篇第14条曰：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主之”。即以烦躁、脉浮为热象，故以石膏清之。又大青龙汤证，只以烦躁为兼里热。笔者据其意，但凡察得一、二里热之征兆者，便于温剂中加入清热解毒之品。此种加味方法，对以寒（饮）邪为患者，似觉疗效甚佳，而对老年体弱，不发热者尤宜。盖以符合治疗上焦如羽，非轻不举之意，如黄芩、鱼腥草、白英、败酱草、忍冬藤等，可酌情选用。笔者用温剂治哮喘，常兼此法，下不重复。
二、外寒内饮咳喘
外寒内饮咳喘，根据病情轻重，常见者有二证，即射干麻黄汤证、小青龙汤证。
《金匮要略•肺痈肺痿咳嗽上气病》篇第6条：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”以方测证，本证当是外有风寒，内有水饮，寒饮相搏，壅塞肺气所致，见咳嗽，白痰，喉中水鸡声，恶风寒，无汗，或鼻塞清涕，或有发热，若在秋冬之时，四末不温等。以射干麻黄汤外散风寒，内化水饮，为千古治咳喘之名方。
金某，女，68岁，咳喘病史约60年，缓解期有长有短，长则一两年不发，短则一年发作1-2次。一月前曾住院治疗，西医诊断：支气管哮喘并肺部感染，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，呼吸衰竭（Ⅱ型），经治疗好转出院。出院后来诊，见咳嗽，黄痰，尚易咯出，微喘，甚则胸闷，心悸，可高枕平卧，下肢浮肿，脉数，舌苔白厚。乃外寒迫肺，与久伏之水饮相搏，兼以化热之证。书主于下：
麻黄10g，杏仁10g，射干10g，炙草6g，细辛5g，干姜6g，紫菀10g，冬花10g，法夏10g，五味子10g，炒黄芩25g，白英6g，败酱草20g，蒲公英20g，泽泻10g。
每日一剂，共服药三周，基本不咳，活动则微喘，浮肿消退，近期疗效堪称满意。
本方可治咳而不喘者，若依病机相同而投方，治咳亦佳。
陶某，女，50岁。咳嗽月余，喉间有痰声，不喘，白痰，胸闷，鼻塞，清涕，喷嚏，脉弦缓，舌苔中根部白厚。其证虽然不喘，但病机大致同上，故予下方：麻黄10g，射干10g，细辛6g，干姜10g，五味子10g，前胡10g，浙贝10g，炒黄芩10g，鱼腥草30g，白英20g。每日一次，服药一周。咳喘明显好转。以上方加半枝莲30g，白花蛇舌草30g，再服一周，诸症不明显。
外寒内饮之咳喘，尚有小青龙汤证，其证恶寒发热，无汗，头痛身痛，咳嗽清痰，喘气，脉浮紧，舌苔白薄。此证与射干麻黄汤证相比，外寒内饮，均较前者为重。如恶寒发热，头痛身痛，无汗等，说明外寒较重；咳喘较重，痰不易出，说明内饮亦重。小青龙汤以麻黄配桂枝、细辛，则温散发汗之力强；射干麻黄汤以麻黄配细辛、生姜，则温散发汗之力较弱。小青龙汤以细辛、干姜、五味子、甘草为伍，则温化寒饮之力强；射干麻黄汤以射干、细辛、紫菀、冬花、五味子为伍，则温化水饮之力略逊。观此二证，轻重有别；观此二方，强弱有别，会其意用之即可。小青龙汤证，若在触冒风寒，表证明显者则多有发热，否则亦可不发热，故笔者以为，若求得外寒内饮之病机，不论发热与否，恒可用之。本方据第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳……”，第41条“伤寒，心下有水气，咳而微喘……”，《金匮要略•痰饮科咳嗽病》篇第36条“咳逆依息不得卧，小青龙汤主之”。则知本方既可治咳，治喘，亦可治咳喘相兼之病。其加减法，可参照上述射干麻黄汤之加减法。至于服小青龙汤后之若干变化，可参照《金匮要略•痰饮咳嗽病》篇。
张某，男，31岁。平素身体较佳，因夏日炎热，中午游泳约三个小时，回家后在空调房间休息（室温22℃），食西瓜及冷饮较多，晚餐又饮冰啤酒两瓶，至夜在空调房间睡眠，当时十分惬意。黎明前，因咳嗽而醒，白色泡沫痰，周身痠软，精神不振，恶寒。天明仍坚持上班，并自服“强力银翘片”，连续三日，方来门诊。诉微恶风寒，不敢用空调，汗出甚少，咳嗽加重，白色泡沫痰，日夜不得安宁，周身酸痛，头痛，所幸尚未发热，食纳减少，二便自调，脉弦，舌苔白薄滑。此为形寒饮冷伤肺，游泳加空调，导致外寒侵袭，更兼冷饮较多，则内饮由生。寒饮相搏，上逆于肺，故有前述诸症、治宜外散风寒，温化水饮，予小青龙汤加味：
麻黄10g，桂枝10g，细辛6g，法夏10g，炙甘草6g，干姜6g，白芍10g，五味子10g，紫菀10g，冬花10g，浙贝10g，桔梗10g，陈皮10g。每日一剂，三剂之后复诊。诉汗已出，不恶风寒，身痛大为减轻，头不痛，饮食如常，咳嗽甚微，原方再进二剂而愈。夏天使用此方，固宜慎重，然脉证如此，惟此方取效便捷。
三、痰饮咳喘
痰饮咳喘之证候及其治法，《金匮要略•痰饮咳嗽病》篇多有论述。其证多因脾肾阳虚，水气不化，津液停聚而成饮成痰。该篇第2条“……其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮……”，第4条“水在肺，吐涎沫，欲饮水”，第8条“夫心下有留饮，其人背寒如掌大”，第11条“隔上病痰，满喘咳嗽……”，第13条“肺饮不弦，但苦短气”，第12条“脉偏弦者，饮也”。以上脉证，皆可在痰饮咳喘中发生。第15条“病痰饮者，当以温药和之”，为治疗大法。以苓桂术甘汤和肾气丸为代表方剂，如第16条“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。同为一证，何以治法不同？答曰：若病证重点在于脾阳不足，运化失职，而成痰饮者，宜温中化饮，主以苓桂术甘汤；若脾损及肾，肾阳不足，不能化气行水，而成痰饮，则宜温肾化饮，主以肾气丸。至于“水在肺”、“肺饮”之类，则应析其微甚，亦可参照上述治法。今以苓桂术甘汤证举例如下：
刘某，女，36岁。病起于外感之后，历时二周，外感症候不复存在，而喉中有痰，嗽白痰甚较多，涕黄而稠，肩胛间区发凉，夜间为甚，头痛，以两太阳穴微甚，甚则自觉颞动脉跳动，纳差，二便自调，舌苔白厚腻，舌质正常，患者嗽白痰较多，而肩胛区发凉（背寒如掌大），脉弦，舌苔白厚，是痰饮内盛之象。头痛，为痰饮上逆，清阳不升所致，治宜温化痰饮，予苓桂术甘汤加味：茯苓30g，桂枝10g，焦术10g，炙草6g，黄芪30g，桔梗10g，浙贝10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，当归10g，川芎10g，防风10g。因其黄稠涕，故酌加白英、败酱草。每日一剂，共服三周，症状消失。
四、肺热咳喘
《伤寒论》肺热咳喘证，当以麻杏石甘汤证为代表。第63条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，第162条“下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。以上二条说明外感之后，汗不如法，或不当下而下之，使外邪内陷，入里化热，热邪炽盛，蒸腾津液，则发热汗出。热邪壅肺，肺失宣发、肃降之权，因而气喘。据病机分析，肺热气逆者，亦可为咳，故此证常可咳喘相兼。伴见口渴、心烦、苔黄、脉数等。“无大热”，指病邪由表入里化热，肺热壅盛，而表无大热，并非不发热。此为外感病过程中，肺热咳喘之典型证候。若就内伤杂病而言，则其证多不发热，亦无明显汗出，而脉证均与肺热有关。因无发热、汗出、故于麻杏石甘汤中，去石膏之寒凉沉重，而选加黄芩、鱼腥草、白英、败酱草、忍冬藤之属，效果较好。
