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我们在本网站上使用Cookie，包括第三方Cookie，以便网站正常运行和提升浏览体验。单击“全部接受”即表示您同意这些目的；单击“全部拒绝”即表示您拒绝非必要的Cookie；| 4.从温学的论述看温病之太阳病 仲景与岐伯所列的两个六经提纲 是所有学医者的行动纲领。 仲景伤寒六经提纲： （1）太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。 太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。 太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。 （2）阳明之为病，胃家实也。 阳明病，若能食，名中风。不能食，名中寒。 （3）少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。 伤寒五六日，中风，寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或心中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，或小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。 （4）太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。 自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。 （5）少阴之为病，脉微细，但欲寐也。 少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。 少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。 少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。 少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。 少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。 少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。 少阴病，身体痛、手足寒、骨节痛、脉沉者，附子汤主之。 （6）厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。 岐伯热病六经提纲： （1）伤寒一日，巨阳受之，巨阳者，诸阳之属也，故为诸阳主气也。其脉连于风府，故头项痛，腰脊强。 （2）二日阳明受之，阳明主肉，其脉挟鼻络于目，故身热目痛而鼻干，不得卧也。 （3）三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。 （4）四日太阴受之，太阴脉布胃中，络于嗌，故腹满而嗌干。 （5）五日少阴受之，少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。 （6）六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。 （温病阳有余而阴不足，故泻其阳而补其阴。泻其阳，泻之则热去；补其阴，补之则汗出。其在三阳，未入藏者，是热邪尚浅，补其经中之阴，补阴以濡阳，阳得发泄，则汗自出，汗出热退。其在三阴，而已入于藏者，是热邪已深，非泻其藏中之阳，则热不去，热不去则藏阴涸，藏阴亡则人死也。因此，藏阴未亡而人不会死，藏阴已亡而人必会死，所以生死之判在于藏阴还存有多少。） （1）（藏阴尚充者，七日来复之后，症状逐渐变轻：） 七日巨阳病衰，头痛少愈。八日阳明病衰，身热少愈。九日少阳病衰，耳聋微闻。十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食。十一日少阴病衰，渴止不满，舌干已而嚏。十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下。大气皆去，病日已矣。 （2）（藏阴近于涸者，阳强不密，阴气衰绝，其太阳之寒，随少阴而化热；太阴之湿，随阳明而化燥；厥阴之风，随少阳而化火。故一日之内，两经皆病，因表里同气，故感应神速。三日六经皆病，营卫不行，五藏不通，阳亢阴涸，阴消阳因而不能独存。阳明者，十二经脉之长，其血气当盛，现阳亢阴涸，水浆不入，昏不知人，三日其气当尽，如此则知阳明之气三日会全消，是以再三日，人必死也。） 一日巨阳与少阴俱病，头痛口干而烦满。 二日阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食，谵语。 三日少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥，水浆不入，不知人，六日死。 黄坤载 温病太阳经证 头痛热渴 太阳一经，足太阳以寒水司气，手太阳以丙火化气，阴盛则壬水司气而为寒，阳盛则丙火化气而为热。温病内原有热，火旺水亏，故病感一日，营郁热隆金燥，即发热作渴。热从内发，阴弱水亏，卫敛不足，故不恶寒。 太阳为人体之藩篱，故感之先病。太阳一经，自头下项，行身之背，故病感即现头项痛而腰脊强。 一日太阳之治，凉金补水，以助其金水收藏，而收藏为阴，可以改善阴弱水亏。营热郁隆，当清营热，以消其火旺。而开其皮毛，在太阳之表，使之凉宣，一则有助于左路泻营热相火、又可在右路散泻肺热，以成就卫气清凉收敛。 玄霜丹 （黄坤载） 浮萍9 麦冬9 元参9 丹皮9 芍药9 炙甘草6 生姜两片 大枣一枚 流水五杯，煎大半杯，热服，覆衣，饮热稀粥，取少汗。 （治一日太阳温病，发热作渴，头项痛，腰脊强）。 戴天章 温热病的五种分辨方法 一辨气 风寒之气从外收敛入内，病无蒸气触人。间有作蒸气者，必待数日后，转入阳明府症之时（按：阳明症蒸蒸发热，汗出蒸蒸如炊笼）。温热及湿温症，其气从中蒸达于外（按：温病内原有热），病，即有蒸气出，轻则盈于床帐，重则蒸然一室。（按：临诊入室首嗅），非鼻观精者不能辨之。 按：本节辨气，实为辨气嗅，因寒性收引，病气必敛；热性挥发，病气必散。通过入室即嗅病人汗蒸气臭，即可查其，若为伤寒是否太阳已入阳明经府，或是温病。 二辨色 寒主收敛，敛则结，面色多绷结光而洁。温热主蒸散，散则缓，面色多松缓而垢晦。人受蒸气，津液上溢于面，头目之间多垢滞，或如油腻，或如烟熏，望之可憎者，皆温热之色也。一见舌黄烦渴诸里证，即宜攻下。 按：以寒热对举，来列出病人受温热之时的面色形状。 三辨舌 风寒在表，舌多无苔，即有白苔，亦薄而滑。渐传入里，方由白而黄，转燥而黑。温热一见头痛发热，舌上便有白苔，且厚而不滑，或色兼淡黄，或粗如积粉，或兼两三色，或白苔即燥。又有至黑不燥，则以兼湿挟痰之故。然必按之粗涩，或兼有朱点、有裂纹，不可误认为是阴寒里结也。 按：温热挥发，肺胃不降，转而热蒸向上，致使心液多积，故“温病一见头痛发热，舌上便有白苔，且厚而不滑，或色兼淡黄，或粗如积粉，或兼两三色，或白苔即燥”。舌苔燥白为肺部燥热，燥黄为胃部燥热。若遇挟湿挟痰则舌苔虽黄、虽白、虽黑，但却不燥，这是因为温热有兼湿挟痰之故。但终因温热热蕴于内，舌苔扪之必感粗涩。舌苔之上会有朱点或裂纹等表现，是因内有热聚以及伤阴。 辨舌总纲： 舌者，心之官，心属火，火性炎上。天地之间，万物生长壮老是得阳气下降、阴气上升为顺，因此在人，火降则通畅，不降则湮郁。火郁则心液瘀结，舌为心之苗，心液瘀结则舌苔生。心火下降不利则郁，火郁于土则苔黄，郁于金则苔白。火盛而金燥则舌苔白涩，火衰而金寒则舌苔白滑。火盛而土燥则舌苔黄涩，火衰而土湿则舌苔黄滑。水者火之敌，水胜而火负则舌苔黑而滑，水负而火盛则舌苔黑而涩。凡舌苔光滑滋润细腻者，皆火衰而寒凝；凡舌苔厚而板结，扪之粗涩，但舌面望之不燥者，多为温病是湿蒸热蕴；凡舌上芒刺焦裂者，皆火盛而燥结也。 心主言，而语言之机关则在于舌。舌之屈伸上下灵活自如者，是筋脉之柔和也，而筋司于肝。肝气郁则筋脉短缩，出现舌卷不能言。足太阴气绝则脉不荣于唇舌，出现舌萎人中满。少阴脉系舌本，少阴不足，会出现口燥舌干而渴。 足三阴之脉皆络于舌，凡舌病疼痛热肿，皆因君火之升炎。若其滑涩燥湿，挛缩弛长诸变，当于各经求之。中风舌强语拙，或杂症舌萎言迟，是皆脾肾湿寒，不宜清凉滋润。 四辨神 风寒之中人，令人心知所苦而神自清。如头痛寒热之类，皆自知之。至传里入胃，始或有神昏谵语之时。温热初起，便令人神情异常而不知所苦，大概烦躁者居多，甚或如痴如醉，扰乱惊悸，及问其何所苦，则不自知。即间有神清而能自知者，亦多梦寐不安，闭目若有所见，此即谵语之根也。 按：阳降方能神清。一是风寒中人，至传里入胃，会出现阳明燥热。而温热从里向外发，一开始就可能会有阳明症状。阳明燥热向上熏烁，阳不降自然不能神清。邪阳上攻，会出现神昏谵语、昏聩不语，甚至出现登高詈骂、打人毁物、脱衣奔走等情况。心主神，是神不清故心乱，神不清的原因不在神，更不在心，是在于阳明燥热熏烁或阳明不降。泻降阳明经府，君相之火会随之下降，阳降则神清。 五辨脉 温热之脉，传变后与风寒颇同，初起时与风寒迥别。风寒从皮毛而入，一二日脉多浮，或兼紧，兼缓，兼洪，无不浮者，传里始不见浮脉，然其至数亦清楚而不模糊。温热从中而出，一二日脉多沉，待自里出表，脉始不沉而数，或兼弦，或兼大，然总不浮，其至数则模糊而不清楚。凡初起脉沉迟，勿认作阴症，沉者邪在里，迟者邪在藏也。脉象同于阴寒，而气色舌苔神情，依前诸法辨之，自有不同者。或数而无力，亦勿作虚视，因其热蒸气散，脉自不能鼓指，但当解热，不当补气。 按：风寒初感，邪在太阳，太阳主营卫，营卫在表，因内原无热，内安无事，所以脉仅现浮，浮为在表。兼紧为寒、兼缓为风、兼洪为热，俱是反映表之兼象。陆九芝曰：“太阳病之用桂、麻者，以其脉之浮缓、浮紧也。紧与缓皆阴脉，而治之以辛温则不死。于太阳病用姜、附者，以其脉之微弱、沉微也。微与弱皆阴脉，而治之以辛热亦不死。而于宜辛热者，不得仅用辛温可知”。本节辨脉文中说，风寒外感，脉“无不浮者，传里始不见浮脉”，实际是多数患者是脉浮，少数患者脉却不浮，不是无不浮者。 温病伏气在里，在初发一二日的时候，伏气隐伏，尚未大动，故其脉多沉，沉为在里。因感受诱因而发作之时，才自里出表，脉始结束沉象，因未全出表，故脉虽不沉但总不浮。伏邪性温故脉数，兼弦是伏气在阴中，兼大，大为阳。其至数则模糊而不清楚，是因温气局部郁遏或涣漫充斥于经府。 “凡初起脉沉迟，勿认作阴症”，是的，因浮为在表，沉为在里，数为在府，迟为在藏，这里面只说了位置，没有说是寒或是温，所以还要看脉之兼象，另外还要看病人气色舌苔神情，综合分析应该很容易分辨。脉数而无力，是因热蒸气散，气不能抟聚，脉自然不能鼓指，而且至数与边际也较模糊。伏气在里之脉虽然无力，但绝不同于寻常无热的虚脉。 陆九芝 温病及太阳病论述的分析 九芝曰：伤寒、温病何以辨之？则仍辨以《伤寒论》太阳、阳明两经之证。以经言之，太阳在外。阳明在内；以证言之，太阳为表、阳明为里。伤寒由表入里，其始仅为太阳证，温病由里出表，其始即为阳明证。苟非能识伤寒，何由而识温热？苟非能识伤寒之治，何由而识温热之治？人苟于太阳、阳明之部位，既从两经历历辨之，再勘定其人之所病，或仅在于太阳，或已在于阳明，而寒与温之分途，自截然而不爽。故必能识伤寒，而后能识温热也。 按：以六经识伤寒，以六经识温病，离开六经识不了感证，感证是天有六气，人有六经，人以六经来运行六气，人感天地之气因不适而后病，这就是感证。所以辨感证必须识六经。六经的背后是阴阳，伤寒与中风，原无内热，若表邪不解，阳盛则传阳明之府，阴盛则传太阴之藏。但若阴阳平和，则不入藏府，而始终在经。六日经尽，则汗解也。温病营郁热蕴，相火升炎，太阳蛰藏之令被伤，使其阴弱或阴涸。其内热素积，不得外泄，三日外必会传于藏府。内原无热与内原有热，这是伤寒、中风与温病的根本区别。 伤寒、中风与温病，其在太阳经的症状各有不同。伤寒与中风已如仲景六经提纲所述，而对于温病，仲景有云：“太阳病，发热而渴，不恶寒”是温病。阳明经的症状表现也各有不同，这可从上述两个六经提纲中看到。温病不是由里出表，感证全是由表入里，六经传遍，不可能倒过来。温病其始也有太阳经症，但温病因内原有热，初始即现发热而不恶寒，很容易会使诊断者误会，而把太阳经忘掉。 一日太阳之治，凉金补水，以助收藏，可治阴弱；营热郁隆，则清营热，可消火旺。而使用辛凉，散其皮毛，是在太阳之表使其凉宣，一是有助于泻散左路营热、一是有助于泻散右路肺热，可使肺气、卫气清凉收敛。在表凉宣，对于温病有一个左右承转的关系，不是所谓的解表，因为此时表未郁闭，又何须开解？ 温病内有热蕴，只要补阴，补阴则阳有阴可加，阳加于阴谓之汗，则汗自出，汗出热即撤退。汗出热退是因为补阴，补阴以泻阳强，这与所谓的辛凉解表没有关系。 九芝曰：用药之法，伤寒起自太阳，唯辛温始可散邪，不得早用辛凉；温热起自阳明，唯辛凉始可达邪，不得仍用辛温。寒与温皆称汗病，病之初皆当汗解。而辛温之与辛凉则有一定之分际，而不可混者。故必能识伤寒之治，而后能识温热之治也。 按：太阳病卫闭恶寒，治以辛温，是以辛开表、以温暖寒。当然不用辛凉，不是不得早用的问题。只有伤寒变成温病，在表才可议用辛凉，但此时的辛凉不是用于解表，因表未郁闭不需开解。辛温是用于开恶寒之表，温病有恶寒之表也是用辛温。当然白虎证的肢厥、背微恶寒，以及阳气郁格之脉浮滑，皆是内热逼阴远居，不在此列。 温病一般没有恶寒，所以在表只以辛开，以凉宣其内热，而不需以温暖寒。 温热不是起自阳明，是因营郁蕴热，相火升炎，金水敛收不足，戊土燥热与己土阴烁，而出现阳强阴弱的内部局面，所以笼统称为内原有热，不是起自哪一经。在大多数温病的初期及随后，阳明症都表现得非常明显，此时清阳明之经，其效果又立竿见影，所以，说“温热起自阳明”，对于糊涂医工来说，是有棒喝作用的。寒与温皆称汗病，是因为病之初皆要从太阳用汗法而解，所以俗称汗病。 为什么陆九芝将温热病与阳明证拉得这么紧呢？ 这是因为温病冬水失藏，相火升炎，致胃津几槁，脾精近亡，太阴化气为阳明之燥。又加此时病感，其表卫阳遏闭，营热郁发，其内土燥金燔，致使燥气愈甚。阳明燥热在经，迟则胃府积热。府热一作，藏阴渐枯，即埋下异日死亡之机。所以三日之内，于其府热未动之前，要及时凉泻阳明之经。 温病原有内热，其内热素积，不得外泄，必会传于胃而使胃府积热，以致于胃府燥热。三日之外，当为三阴受病，而藏阴被烁，三阴受伤，是皆因胃热为祸之根本，故五藏六府皆受病，而阳明胃府燥热实为疾病之总纲领也。温病是阳明之燥，劫夺太阴之湿，所以温病治法的总则是，滋太阴之湿而泻阳明之燥。 盯住阳明是九芝慧眼，这比其他人不知高明了多少倍，所以于当时多疗效惊世。因哀黎庶不幸，在他将其他庸医骂得无地自容之时，其他人没词回话，只能说他是个妄人，因为其他人根本批不倒他。 但是，说温热之病为阳明病，将温热病全圈在阳明经府证之内，方法上是简单了些。为了教育愚顽，说辞上也是有些过激了。就像急性子老师在督导一群差生，记住！烧红的铁一定不能用手去拿。 九芝曰：且夫伤寒论之有青龙白虎也，盖因伤寒初起，失用温散，寒邪内传，便成温热。治必改就寒凉，故两方并用石膏，而其分则在一用麻桂，一不用麻桂。有麻桂者，不可用于温热病专属阳明之候，但可用于伤寒病欲转阳明之候。无麻桂者，则可用于伤寒病已入阳明之候，又可用于温热病发自阳明之候。盖其时阴为热伤，伤津伤液，唯寒凉之撤热力，始足以救阴。热之不撤，阴即有不克保者。所以芩连膏黄，皆以治温，非以治寒。只除去起首麻桂二物，则伤寒论中方，大半皆治温治热方矣。 按：大青龙证：（1）太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。太阳病，营郁发热，卫闭恶寒，营欲发而寒闭之，故脉紧而无汗。营郁致经气不舒，故身疼痛。卫气遏闭，营郁热甚，故见烦躁。此卫阳素旺，气闭血不能泻也。以麻桂泄其营卫之郁闭，生石膏清神气之烦躁。 （2）伤寒，但脉浮缓而不紧，身不疼但觉体重，而且乍有轻时。此不是外寒之微，而是里热隆盛，里热化脉紧为脉缓，化体疼为但重。大青龙汤主之。 阳盛之人，表寒里热，故用大青龙。表寒解而里热盛，于是有白虎清金之法。白虎汤有以下几种运用： 四肢厥逆而脉滑，是里有热也。是燥热内郁，侵夺阴位，阴气远退，外居肢节，外居故厥逆，内郁故脉滑。以生石膏清金退热，知母润燥泻火，粳米、甘草补中化气，生津止渴。 脉滑里有热，厥者表有寒。若不言厥，而诊脉浮滑，浮滑者，是阳气郁格之象，是表寒外束，里热内郁。此之表寒，乃阴气之外浮，非寒邪之外淫。若里热外发，则脉变实缓，不复浮滑也。 胃阳素盛之人，阴虚火旺，一被感伤，经热内蒸，津液消烁，即成阳明下证。而胃火未盛，肺津先伤，是以一见渴证，先以白虎凉金泄热，滋水涤烦。 服桂枝汤后，汗出表解。然大汗之后，津液亡而里热增，津亡大渴， 热增大烦，是以大烦渴不解。亡津气泄热增，是以脉洪大，用白虎汤。 吐下之后，气夺津伤，七八日不解，燥热内盛而自里达表，表里俱热，热蒸窍泄，时时恶风，舌上干燥而心内焦烦，欲饮水数升之多，投以人参白虎，清金泄热，益气生津。 伤寒，脉浮，发热，无汗，是表未解也。此合用大青龙双解表里，不可与白虎汤但清其里。 白虎证，即将来之大承气证而里热未实，从前之大青龙证而表寒已解。表寒已解，故不用麻桂，里热未实，故不用硝黄。 不是“寒邪内传，便成温热”，寒邪它进不来，是感之。感后经气变化，经热内传。 “而其分则在一用麻桂，一不用麻桂”。而其分则在一有卫气郁勃而致遏其营血，或寒营伤致卫闭，一无此类症状，有者用麻桂解表，无者则不需用麻桂，这是实质。 “所以芩连膏黄，皆以治温，非以治寒”。热者寒之，芩连膏黄性寒凉，所以用于治温。但对于一些上热下寒症候，欲治下寒，必用芩连石膏清降上热，甚至用大黄破阳明府滞，以使阳明顺降。阳明降则上热得降，中下得温，下寒得愈。 九芝曰：凡伤寒发热者不渴，如服桂枝汤已而渴，服柴胡汤已而渴，不恶寒反恶热，始初恶寒，一热而不复恶寒。凡伤寒欲解时，寒去热已罢。若寒去而热不罢，汗出仍热而脉躁疾，皆温病之的候也。 凡伤寒发热者不渴，是病在太阳而津未伤。服桂枝汤已是表示太阳经经症已解，服柴胡汤已，是表示少阳经经症已解。而渴是里有热，里热烁肺伤津。不恶寒是卫闭已解，反恶热是表解里有热。始初恶寒是有卫闭，一热而不复恶寒，是表开而里有热。伤寒欲解时，应表解热去身凉脉静，现在却是“寒去而热不罢，汗出仍热而脉躁疾”，是因为内原有热，这时候温病的面貌就浮现出来了。 九芝曰：病之始自阳明者为温，即始自太阳而已入阳明者亦为温，是故太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。盖上五字为太阳，而下之“渴不恶寒”即阳明也。 按：感证没有始自阳明者，发病都是从太阳开始。病有所谓的潜伏期，而病人首诊或者是在发病后的第几日也不一定，所以这个“始”是要有一番斟酌的。始自太阳而已入阳明者也不一定都是温病。还是要看有无营郁热蕴、胃燥脾阴被烁、金水不收以及阴弱精涸等其他情况。 “太阳病，发热而渴，不恶寒，为温病”，这是仲景的原话。太阳病，营郁热发出现发热。相火升炎，烁肺伤津出现口渴。阳强阴弱，卫敛不行，而不恶寒。其内一派热象，这就是温病了。 陆九芝为温热病选方： （以下这些方剂，已能覆盖温热与湿温的全部治疗，且疗效甚好。这不同于叶桂、吴塘与王孟英经常所用方剂）。 葛根黄芩黄连汤 （仲景方） 葛根 黄芩 黄连 炙甘草 （此为阳明主方，不专为下利设。） 白虎汤 （仲景方）石膏 知母 炙甘草 粳米 大承气汤 （仲景方）大黄 芒硝 厚朴 枳实 （诸承气法酌用） 五苓散 （仲景方）茯苓 猪苓 泽泻 （去桂术） 黄芩汤 （仲景方）黄芩 赤芍 大枣 炙甘草 大黄黄连泻心汤（仲景方）大黄黄连（温热之用泻心汤，只用此一方。） 茵陈蒿汤 （仲景方）茵陈 大黄 栀子 栀子豉汤 （仲景方）生栀子 豆豉 （诸栀豉法酌用） 四逆散 （仲景方）柴胡 枳实 赤芍 炙甘草 白头翁汤 （仲景方） 秦皮 白头翁 黄连 黄柏 小陷胸汤 （仲景方）黄连 瓜蒌 半夏 百合地黄汤（仲景方） 升麻葛根汤（河间方）升麻 葛根 赤芍 炙甘草 凉膈散（河间方）连翘 薄荷 黄芩 栀子 大黄 芒硝 炙甘草 天水散（河间方）滑石 生甘草 柴葛解肌汤 （陶节庵方）（原方去姜枣） 柴胡 葛根 白芷 羌活 石膏 黄芩 赤芍 桔梗 生甘草 柴葛升麻汤 （局方）（原方去姜） 柴胡 葛根 升麻 荆芥 前胡 石膏 黄芩 赤芍 桑白皮 豆豉 羌活冲和汤 （生地、生姜酌用） 羌活 生地 川芎 防风 黄芩 白芷 苍术 葱白 生姜 炙甘草 黄连解毒汤 黄芩 黄连 黄柏 栀子 大黄 三黄石膏汤 黄芩 黄连 黄柏 栀子 生石膏 豆豉 苍术白虎汤 苍术 生石膏 知母 粳米 炙甘草 叶桂 温热论 节选分析 病发卫分 叶桂曰：盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速。未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加入芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，热必孤也。 不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，为水主之气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。 按：“留恋在表”，“故云在表”，这些字样说明本节说的就是太阳经的事情，可见所谓的病发卫分，这个“卫分”就包含在太阳一经。为什么不说太阳而代以卫分呢？ “伤寒之邪留恋在表，然后化热入里”，伤寒之邪是指风寒暑湿燥火，主要是风与寒。是感之，外感风与寒，感之使体表出现卫气郁闭营血郁遏。感后气即发生变化，不是伤寒之邪原样不变地一直留恋在表。不是化热，是感之出现营郁，营中含有温气，营郁使温气郁遏而发热。不是化热入里，是太阳一经如若不解，澎湃之气会传入阳明。入里即向里走，向里走要有个明确的方向，不是漫无边际。 “未传心包”，还传不到心包，因为心包属于手厥阴，厥阴一经是在一轮传经之末，刚在太阳还远得很呢。叶桂在此处提到心包，是暗指还未发生神昏谵语、昏聩不语等神志症状。因为心主神，心为君，不能说君（过去的皇帝）有病，那是大不敬，这在过去是要杀头的。但又离不开心这一块，于是就只能赖到心包头上，实际上所谓逆传心包是子虚乌有的事。神昏谵语、昏聩不语是阳明症状，不是心包症状。叶桂说还未到心包，就是意指还未发生神昏谵语，而神昏谵语是已传到阳明的情况。 “邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表”。感之之初，邪不在肺，感之使营卫郁闭，营司于肝而卫司于肺，因卫闭或卫气郁勃而感于肺，这中间还隔着呢。肺主气立，为相傅之官，主皮毛开合，不是因而合于皮毛。说故云在表，即因此而在表，这是由里向外反感证传经方向去进行归属，说服实在无力。说感于肺，再由肺及卫，卫为表，即故云在表，这样绕一圈故意避开伤寒六经，又不能自圆，不知为什么要这样做。 温病初感有一分恶寒即有一份卫闭皮毛不开，卫闭会使肺气郁，肺气郁不等于是外邪在肺。温病相火烁肺伤津，也不是外邪在肺。 “在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加入芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，使不与热相搏，热必孤矣”。若只发热而不恶寒，在表初用辛凉开散是正确的。因为在左路，营郁热发，相火升炎，火郁用辛发之，用凉宣可使热减。同时可助右路宣散肺热，使卫气清凉收敛，可成就右路金收水藏。 使用轻剂，什么是轻剂？是分量上轻，还是只用花叶而不用根茎？我们知道麻杏石甘、大小青龙、千金苇茎等既不是份量上轻，也不是只用花叶不用根茎，又都是用于治上、治肺之寒温。 观看温学后世书籍，在解释“在表初用辛凉轻剂”时说，用药宜轻清宣透之品，如银花、连翘、豆豉、竹叶等，且不可过于寒凉，使病邪遏伏。章虚谷说，若温邪为阳则宜轻散，倘重剂大汗而伤津液，则难治矣。始初解表用辛凉，须避寒凝之品，恐遏其邪，反不易解也。 温病是内原有热，左路木火欲发，右路阳强阴涸致使卫气不能清凉收敛，所以是只发热不恶寒。温病发病的诱因是外感风或寒，外感风寒必有营卫郁闭，此时有一份恶寒，就当用一份温散，不是上来就根据名称概念悉用辛凉。大青龙之与温病，就是用麻黄辛温散表之恶寒，用生石膏辛凉以宣解肺热，此时若肺热大还要重用生石膏，所以不可胶固于轻剂辛凉透邪之说。为什么温病在表初也会有使用麻黄辛温重剂的例子呢？这是因为营郁与相火升炎有轻重不同，太阳蛰藏之令被伤的情况也大小不一。当外感风寒诱发温病之时，对于卫气敛束者，卫束时会出现恶寒，所以此时定要使用辛温之品才能透表。而当卫气不能收敛之时，是只发热而不恶寒，此时就需用辛凉甚至辛寒来进行凉宣，一是宣泄左路之热，一是助右路卫气清凉收敛。至于剂量的大小则依据病情来确定。此时不能使用辛温，否则会宣大火势，而是使用辛凉甚至辛寒重剂，例如使用较大剂量的浮萍来辛寒解表。不要不看病机，而是一味地主观决定要用辛凉轻剂。 从后世温学的解释来看，在表辛凉透宣之所以说要用轻清之剂，一是担心宣大了，担心剂量大了会大汗，出现伤津耗气；一是担心用药太凉，过于寒凉会使病邪遏伏，不用寒凝之品，恐用之会遏其邪。 在表使用辛凉，若胃热不著即使使用重剂透宣也不会出现大汗。这是因为大汗源于胃热与阴津，要看阳明是否热盛，内里阴津是否充足，因为阳加于阴才能为汗。以及外在是否捂汗、啜粥等，原因在里而不在表。抛开在里的原因，以为使用轻剂解表就是小汗，使用大剂透宣就是大汗，这是直观逻辑式猜想，是忘却汗源是来源于营，营本于脾，出汗的力量是来自阳明。 “不可过用寒凉”，是的，什么时候都不可过量用药，不能用高射炮打蚊子，包括一切疾病。 剂量的大小是根据病情以及给药方式来决定的，轻剂治疗只能是用于治疗小病与轻病，用于治疗治不治都行的病，也可用于拖延疾病，敷衍患者，以待疾病坐大。 至于是用花叶还是用根茎，是由药物的归经以及药物的四气五味来决定的，药物的比重以及饮片采用的部位只能作为比类来进行想象，不要把重力场的效应，过分地想象到中药配伍中。素问曰：辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，神农本草经中就没有轻清羽浮之说，药物的属性只能是归经与四气五味而已。 挟风、挟湿之说：在表初有风是经常的，或温病发作的诱因是中风。风邪外感，风伤卫而病在营，仿桂枝汤之意去桂枝，只要理营就可以了。挟湿是意指上中之焦或三焦有湿气，己土司湿，按湿气存在的原因以及湿气所处部位，三焦有司、四路分泻，进行处理就行了。 “或透风于热外，或渗湿于热下”，没有透风一说，风感营卫，出现营卫郁遏，风已经没了，变了，变为卫郁营遏，又如何透风于热外呢？“渗湿于热下”，应该是湿与热一块清，利湿时以热为动力，稍加清热之品即可，不然不好渗利不好清。湿去热留会使热无羁绊，致使烁津生燥，而不是主观想象中的湿退热孤，孤热易退。 “不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，为水主之气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”。风为厥阴风木之司气，风邪外感，同气相应，必引动体内厥阴风木之气，经府风燥，加之相火升炎、肺津燔烁，所以燥生窍干，不是风挟温热，那样太笼统了。“为水主之气不能上荣”，肾者主水，是因阳强阴涸之故。 “两阳相劫”，是哪两阳呢？是指风与燥吗？风不可能进入人体，燥可使肾水不能上荣，是因为温病阳强阴涸与相火烁肺。 “湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”，先有热郁胸膈，或感受湿邪，使肺气不能清降，使上焦不能开发，宣五谷味，致使津雾蒸郁于上，使胸膈郁满，清窍壅塞。 “其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨”。 温病类于伤寒，但它不是伤寒，正如《素问。热论》之中，黄帝问曰，今夫热病者，皆伤寒之类也。 “伤寒多有变证”，因伤寒内原无热，阳盛则传阳明之府，阴盛则传太阴之藏，汗下温针误治在三阳又多有坏病，所以叶桂说伤寒多有变证。 温病内原有热，是因外感风或寒而诱发。营郁因新感而更甚，相火炎升，久而弥盛，金水蛰藏之令被伤而出现阳强阴弱。温病的这种内在格局，一时之间不会随着传经的进行而有大的变化，但不是在一经不移，传与不传是原则问题，没有不传的。 所谓的病发卫分，主要是诱因导致营卫感伤。若内原有热是温病，若内原无热是中风，这对于外感处理是首先要完成的大致分野。其次，营司于肝而卫司于肺，肝是木生于水而长于土，上行化为心火，这就牵涉到己土、心火与壬癸水。肺是与大肠相表里，又与己土同经。肺主气而气原于胃，这又牵涉到胆胃下降、中气与肝脾升达。临证时根据脉症，这些若有问题是都可以发现的，再结合戴北山的温热病五辨，温病与中风应该不难分辨。 病发卫分经常见到的鼻塞、鼻鸣是肺气郁，咳嗽是肺气逆，清涕是太阳不能引精下行。脉浮是浮为在表，治宜宣清敛降肺气。同时注意是否需要疏营郁、清相火以及清营热。无内热时疏营郁用桂枝，清热用等量生白芍。热大就桂枝倍芍，甚至于去桂枝，而无热呢就去白芍，变为桂枝去芍。若仍有营郁但热盛，可用柴胡替代桂枝的位置，例如柴丹芍。对于相火炎升，或再以鲜青蒿绞汁换掉柴胡，来清疏甲乙。若担心郁疏冲顶，左关郁大又左寸浮，就去桂枝、川芎、柴胡与青蒿，直接清热，迳用丹芍生地黄芩凉木清风即可。 当无内热之时，就按伤寒专心处理营卫。当有内热之时，乙木热蕴、相火逆升、肺胃燥热、阳强阴涸都会因疏表不当而大发。但只要寻其来路，因势利导，皆会平复。 卫束卫闭会有恶寒，若无卫表束闭，就不会有恶寒。临床上恶寒有：恶寒、微恶寒、不恶寒也不恶热、不恶寒反恶热四种情况，由此可以衡量出卫闭的情况。卫闭需要开表，恶寒用麻黄，微恶寒用苏叶。不恶寒不需要开卫闭，不恶寒反恶热是阳明证。没有恶寒，而当营热之时，可用薄荷、蝉蜕、菊花、白蔹等凉宣甲乙，以宣散左路营热与相火。而当肝经风象有湿之时，可用羌活入肝经泄湿除风，用荆芥入肝经散寒发表、泄湿除风。当己土湿而乙木郁时，用防风之辛燥发扬，泄己土湿而达乙木郁。甚至用青蒿泄湿除蒸，清肝退热。 常见右路用葛根疏降阳明郁气，左路配以生白芍清泄甲乙。当肺郁热之时，肺不能清凉收敛致使右路阴涸，就用浮萍辛寒凉宣肺热，生石膏清肺胃，以促使肺金清凉敛降。轻者也可用霜桑叶凉宣肺郁，用桑白皮，瓜蒌凉泻肺郁。肺气收则卫气敛收，金水一路才能进行。脾经湿热乙木郁蒸可用黄柏，土郁夺之，甚至用大黄、芒硝。肺燥须顾及金水则用知母、天冬、玉竹、生石膏。在湿蒸热蕴于胸膈，致使胸膈满闷，肺胃不降之时，可用小陷胸加枳实或凉膈散，心下痞用诸泻心。 |
