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桂枝芍药知母汤学习、思考、运用

2014/11/1 22:45| 发布者: david92003| 查看: 5262| 评论: 0|原作者: 平湖秋月明

摘要: 桂枝芍药知母汤 载于《金匮要略》“中风历节病脉证并治第五”。 原文:诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。 组成:桂枝 5 两,芍药 3 两,甘草 2 两,麻黄 2 两,生姜 ...
桂枝芍药知母汤
载于《金匮要略》“中风历节病脉证并治第五”。
原文:诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。
组成:桂枝 5 两,芍药 3 两,甘草 2 两,麻黄 2 两,生姜 5 两,
白术 5 两,知母 4 两,防风 4 两,炮附子 2
用法:上九味,以水七升,煮取 二升,温服七合,日三服。


观此方,药仅 9 味,却包含了 6 个大经方在内:桂枝汤(减大枣+ 麻黄汤(减杏仁+ 甘草附子汤 + 桂枝附子汤(减大枣) + 真武汤(减茯苓+ 麻黄附子甘草汤(还不算芍药甘草汤 / 桂枝加附子汤 / 桂枝去桂加白术汤 / 芍药甘草附子汤 / 麻黄附子细辛汤/桂枝甘草汤等)。

9 味药竟变幻出 10几个方子,可见经方加减变化之严谨细致。

桂枝汤被称为“伤寒经方第一方”。药仅 5 味,治疗范围却极其广泛。不仅可治疗外感表证,也可治疗内伤杂证。其所长在“调和营卫 / 解肌”。柯韵伯谓:“此方为仲景群方之冠。乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方。”徐忠可称之:“外证得之为解肌和营卫,内证得之为化气调阴阳。”
麻黄汤发汗解表,重在“宣肺开皮毛汗孔(开鬼门)”。甘草附子汤主治“风湿留着关节”(此三方涵盖了从表皮/肌肉到骨节的问题)。桂枝附子汤也是主治风湿,但较之甘草附子汤少了一味白术,加了姜枣,偏于风湿痹阻肌表。真武汤主治少阴肾阳虚而水气泛溢。麻黄附子甘草(细辛)汤,主治少阴阳虚外感风寒。

纵观这些方子,均属温性,偏于温阳散寒。那么,由它们加减化裁组合而成的“桂枝芍药知母汤”是否也是“温性”为主,治疗“寒湿”痹证呢?

岳美中在用此汤时,将之与桂枝附子汤和防己黄芪汤作了对照。他认为,桂枝附子汤的病机是:风湿留注,尚未化热,稍偏寒湿(湿从寒化)。防己黄芪汤的病机为:表虚卫外不固,风湿侵淫肌表。而桂枝芍药知母汤的病机乃:风湿留注关节,久而化热(风从热化)。
我比较赞同岳氏的观点,临床体会“桂枝芍药知母汤”治疗风湿关节痛偏热的,证见关节疼痛 / 红肿 / 发热的最为合拍。
既然它是由桂枝汤 / 麻黄汤 / 甘草附子汤 / 桂枝附子汤 / 真武汤 / 麻黄附子甘草汤等全属温阳散寒类的方剂化裁组合而成,为什么所治主要不是针对寒性病证,反而是热性病证呢?个人觉得其因有二:
一.     湿本身为阴邪,只是郁遏久了才化热。麻黄,桂枝,附子,白术这些温燥之品,祛除温散了寒湿,使之无从“化热”。
二.     其方中虽然多为温燥之品,但却用了一味关键的药——知母。
我们稍留意即可看出,“桂枝芍药知母汤”的 9 味药中,有 7 味(桂枝,芍药,甘草,麻黄,生姜,白术,炮附子 2 枚)都可以在上述各方中(桂枝汤 / 麻黄汤 / 甘草附子汤 / 桂枝附子汤 / 真武汤 / 麻黄附子甘草汤)找到它们的身影。独不见“知母”和“防风”。也就是说,这两味药,是医者在组这个方时特意另加进去的。
“知母”这个药,在《中药学》教材里,被列入“清热泻火”一类。功效:清热泻火,滋阴润燥。所以,它在方中可以起到“清热”和防桂附之温燥太过的作用。不仅如此, 《神农本草经》载:“知母 味苦寒,主消渴热中,除邪气,肢体浮肿,下水,补不足益气。”知母还有治“肢体浮肿,下水”的作用。当代伤寒大家胡希恕先生也认为知母在此的作用为“祛水”。胡建华先生认为:知母在此除有“清络热”的作用外,还有很好的“镇静止痛”作用。
“防风”就比较好理解了(略)。

此方亦如《伤寒论》里面许多其它的经方一样,寒与温并用,散发与收敛并用,充分体现了“矛盾”这一哲学观念。体现了中医理论中阴阳平衡的观念——阴阳的相互依存/互根/消长/转化/制约。




附典型病例:
邱XX,男,45岁。 2011-08-29 来求诊。
右手腕关节肿痛三天。无外伤史。左膝/踝关节数年前曾有类似症状。左下肢怕冷。饮食睡眠可,汗出无异常,口不渴不苦,大便调,夜尿稍多2-3次,色不黄。有胃出血/左肾结石/周期麻痹?病史。余无异常。
查:右手腕局部肿胀微红,压痛(+++),关节活动明显受限。舌淡紫,苔根部稍黄厚,脉左寸关弦稍数尺沉,右寸关稍数尺弱。血:尿酸和尿素氮稍高于正常值。血沉/抗“O”/类风湿因子无异常。
处方:
桂枝 12克,生白芍 9克,麻黄 6克,制附片 9克(先煎一小时。我比较保守),
炒白术 15克, 知母 18克,防风 12克,生姜 15克,炙甘草 6克。

三剂。一日一剂,分两次水煎服
三剂药后,肿痛俱消。原方适当调整剂量,再进三剂以巩固。




(不对的地方,请大家指正!欠缺的地方,请大家补充!)

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