震来厉，乘刚也——由小建中汤治验想起

　　在《金匮要略-血痹虚劳病脉证并治第六》里，有这么一条：虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。

　　记得当年读大学学到“虚劳”病时，代课老师特别强调，虚劳要分阴虚阳虚，阳虚者用小建中汤做基础方，阴虚者误用，生姜生火，桂枝动血，火上浇油，为祸不浅！

　　刚毕业那年，供职于一家基层中医院，一位前辈曾说，《金匮》小建中汤条内有“手足烦热，咽干口燥”，症状极类阴虚之“五心烦热，口渴欲饮”，临床颇易混淆，误用滋阴，雪上加霜，不可不慎！

　　同一张处方，观察角度不同，其表述方式自也不同。听者感受更是五花八门。听前者言，临床易畏惧辛温，听后者言，临床自然鄙弃寒凉。以指指月，因指见月，其欲月也，视指则非。难怪释氏云，不立文字，教外别传。一立文字，便落下乘。着实无奈！

　　两三周前，一十三四岁少女经友人介绍，到我处看诊。

　　四诊：咽喉痛，鼻痛，鼻腔分泌物多，平日易鼻衄，乏力，食欲不振。大便干而不畅，脉虚滑，两寸尤甚，每经行十日左右，量多。时有经行寒热，极类感冒。

　　视前医处方，麦冬，生地，丹皮之类清肺之品，服用两周，其效不显。心中疑惑之际，疏龙牡小建中汤，加极少量清胆火之品，如丹皮，炒栀子各3克。五剂，服用后呼吸道症状消失，大便通畅且稍转稀。面色由红转白，虚滑之脉亦敛。后去清胆之味，又服五剂，经血量又稍减，但仍为十日左右。体力与食欲略无起色。

　　考《备急千金要方》中，孙真人于诸建中汤下书：治妇人虚劳，百脉空虚，随证取建中汤，服百十余剂，令羸者壮盛。遂语其母：药得小效，宜守方常服。其至今仍在调理中。

　　小生窃以为，小建中汤虽名建中，实为治肝之剂。如本例患者，肝脏血虚，血虚则肝气不得血液涵养，气火上冲刑及肺金则出现呼吸道症状。经行时肝气愈旺，旺极外发，则经行寒热。肝气克脾则乏力，食欲不振。由于肝气疏泄及脾不统血，所以经血过多，经血越多肝气越旺，此属恶性循环，长此以往，肝脏血虚渐甚，会逐渐演变出脱发，肢体麻木，身体疼痛，心悸，不寐，形容枯槁，焦虑，脏燥易哭，神经衰弱等。当然，这是后话。

　　所以，此例患者用龙牡小建中汤滋养肝脏匮乏之血液，收敛肝经外发之气火而能收效，如此守方常服，应能渐愈。

　　写到此处，小子偶然想起《史记-仓公传》记载：济北王侍人韩女，病腰背寒热，众医皆以为寒热病。仓公曰：非寒热，此病欲男子而不得也，何以知？诊其脉，肝脉弦出寸口，是以知之。盖男子以精为主，精盛则思室，妇人以血为主，血盛则怀胎。以火齐汤治愈。

　　大意是，济北王的婢女恶寒发热，好多医生以为是外感，仓公不以为然，认为是男女失合，也就是没有性生活致肝火郁极外发而引起的恶寒发热。用清肝火的火齐汤治好了病（考火齐汤有大黄，黄芩，黄连三味组成，虽能清热，但用药颇刚，其实不如丹栀逍遥散之贴切，未知确否？还请高明指正）。

　　上例是由于肝经血虚导致的气火外发，而仓公这例是由于肝经火旺导致的气火外发。肝经气火外发虽一，而一虚一实，两相对照。治疗之时实在不能混淆！

　　可能是由于现在输液疗法的普及吧，小生在临床上从未见过“欲男子不可得”而导致的寒热病，但是大龄剩女肝经郁火过旺所导致的痤疮，乳腺增生，月经不调，闭经，外阴瘙痒，阴道炎等倒遇到不少。采取疏肝清火的方法治疗，效果倒是不错。有的患者问我，我又没有性生活，怎么会有这些炎症？

　　岐伯答：其一，思想无穷，意淫于外，所欲不遂，则发为白淫。其二，二阳发病位心脾（或痹），有不得隐曲，女子不月。其传为风消，再传为息贲，息贲者，不治。我也不好意思明说，只能略略支吾过关。

　　总结：肝，其应春，卦象震，曰雷，后天八卦位东南。内寄相火，迅厉如雷。男女之欲，皆从此处。观天地之气，始于春，则知字欲之义，必由肝也。鸟兽孳尾亦然。故治此者，当分虚实，或以疏导，或以收敛。不可使之不和，不和则乘刚迅厉而至。

　　《易-震》六二象曰：震来厉，乘刚也。