郭立中运用大剂加味附子理中汤治疗虚寒性疑难杂症的经验

　　导师郭立中教授，南京中医药大学中医内科急难症研究所所长，主任医师，博士生导师。先后师从伤寒大家杜雨茂、肾病学家叶传蕙、国医大师周仲瑛教授等，为国医大师周仲瑛教授学术继承人。从事中医临床、教学、科研工作三十余载，苦心向道，屡起沉疴，擅长于内科疑难杂病的治疗。笔者有幸随师侍诊多年，亲睹其运用大剂加味附子理中汤治疗各类虚寒性疑难病证疗效显著，兹总结其临床经验，与读者共飨。

　　1方药组成及煎煮方法

　　1.1主方

　　 制附片60g（先煎2小时），生晒参10g（先煎半小时），生白术15g，生姜50g，炙甘草5g，桂枝30g，公丁香15g，白豆蔻15g，砂仁15g，法半夏20g。

　　1.2加减

　　 多以上述主方单刀直入，力专则效宏，较少加减。其中，姜的选择较为灵活，生姜、干姜、炮姜等均可选用。若恶心呕吐、脉象偏紧、舌苔较腻，寒湿之象较重，多选用生姜加强散寒祛湿、降逆止呕之力；若脘腹冷痛、便溏腹泻，中焦虚寒之象明显，则选用干姜温中散寒为主；若兼入睡困难、口腔溃疡、牙龈出血等虚阳浮越之象，或月经淋漓不尽、大便带血等出血症状则选用炮姜摄纳浮阳、温经止血为法。若选用干姜或炮姜则常用起始剂量为30g。也有生姜与干姜或炮姜并用之情况，当灵活掌握。

　　1.3煎煮方法

　　 用自来水将附片浸泡20分钟，再清洗3遍，然后将干净的附片放入砂锅内，重新加2－3碗水（约500ml）用大火煎至沸腾，转小火煎2小时以上，再让病人亲自用筷子夹一片附片放入口中品嚼，以口舌无麻感为准，然后放入余药再同煎半小时即可。第二遍所有药物同煎半小时。其中，在附片煎到一个半小时时，将浸泡好的生晒参放入与附片同煎，也即生晒参先煎半小时。

　　2方义解析

　　 附子理中汤为《伤寒论》中理中丸加附子而成，《太平惠民和剂局方》中亦有记载，由炮附子、人参、白术、干姜、炙甘草组成。具有温肾健脾，散寒燥湿功效。主治脾肾虚寒所致脘腹冷痛、肠鸣泄泻、四肢不温等。方中干姜大辛大热，温中散寒；人参甘而微温，健脾益气；白术苦温，健脾燥湿；炙甘草甘温，补中缓急，调和诸药。四药合为“理中丸”，温中祛寒，健脾燥湿，再加大辛大热的附子，大补命门之火，补火生土，脾肾双补，先后天并调，加强了全方温中祛寒之力，为治疗脾肾虚寒诸证之良方。清代名医郑钦安在《医理真传》中云：“余谓先后并补之方，因附子之功在先天，理中之功在后天也……非附子不能挽欲绝之真阳，非姜、术不足以培中宫之土气。”

　　首先，郭师在附子理中汤的基础上加入了桂枝。桂枝辛温，发汗解肌，与理中汤合用为桂枝人参汤，有温通表里、宣达内外之功；桂枝色赤入心，能振奋心阳，与甘草合用，寓有桂枝甘草汤意，能温振上焦心胸之阳气；桂枝还具生发之性，能疏达肝阳，条畅气机，凡气机郁滞，或情志类病证影响中土者又可兼顾。可见，桂枝的加入，附子理中汤的作用范围明显扩大，除温补脾肾、先后天共调外，又能宣肺、温心、畅肝，可使该方直达于五脏之中，宣通周身上下、表里内外，无所不及。

　　其次，郭师在主方中还加入了公丁香、白豆蔻、砂仁、法半夏四味药。其中公丁香辛温纯阳，温肾暖脾，加强主方先后天并补之力；丁香能降逆止呕，胃气以降为顺、以通为用，从而有利于胃气的顺降，推陈致新；郭师还取法当代沪上名医程门雪经验，认为丁香有化冷积之功，对长期恣食生冷、水果所致寒积中焦有温化之效；因丁香能上温脾胃，下暖肾肝，散寒消积止痛，《本草便读》言其可治“下焦一切奔豚、痃癖、瘕疝之疾”，可见其用之广。白豆蔻气味芳香，化湿之力较强，湿邪最易困阻中焦，具醒脾开胃之效；豆蔻能行气降逆，可用于胃胀、嗳气、呕吐等气机郁结、胃气上逆之证；豆蔻辛温，尤善温中散寒，振奋脾胃阳气，扫除中焦寒湿之邪，使气机上下交通。砂仁辛温，行气温中之效佳，可用于脾胃气滞及脾胃虚寒吐泻；砂仁还能纳气归肾，引五脏六腑之精归藏于肾。砂仁化湿醒脾，与白豆蔻皆具芳香化湿之效，且均作用于中焦脾胃，但砂仁里实似脏偏入脾，白豆蔻中空似腑偏入胃。法半夏降逆和胃，为止呕要药，各种原因引起的呕吐，皆可随证配伍运用；半夏辛温而燥，具有较强的燥湿化痰作用，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，半夏可入肺脾两脏，故对于脏腑湿痰证尤为适宜；半夏取其辛散之性，还能消痞散结，又因其能燥湿化痰，对痰气互结之梅核气、心下痞、痰核瘿瘤等颇有疗效。上述四药合用，辛可行气，芳可悦脾，香可化湿，温可散寒，气行则湿化，降逆和胃、散寒化湿之效倍增。再与附子理中汤配合使用，共奏温补脾肾、降逆和胃、散寒化湿之功。

　　 综上分析，郭师认为运用本方的核心病机为：脾肾阳虚，寒湿内盛，阻滞中焦。但本方实则对于肝、心、脾、肺、肾五脏皆有作用，病理因素涉及寒、湿、痰、气、郁等，运用范围不仅局限于脾胃病证，可用此方加味广泛治疗各类虚寒性疑难病证。

　　3临证验案

　　3.1肺癌

　　 汪某某，男，39岁。2013年7月22日初诊。

　　 主诉：发现肺癌伴骨转移一年。目前在进行化疗治疗。咳嗽，咯痰量多，色白质粘。口渴喜温饮，食纳不馨，恶心呕吐时作。全身乏力，怕冷明显。大便日行一次，不成形，小便夹有泡沫。舌质淡红，苔薄白，中根部白腻。右脉虚，关脉尤甚，左尺弱。辨为脾肾阳虚，寒湿中阻，母病及子。

　　 处方：天雄片60g（先煎2小时），生晒参10g（先煎），生白术15g，生姜50g，炙甘草5g，桂枝30g，公丁香15g，白豆蔻15g，砂仁15g，法半夏20g。7剂，水煎服，一日2次。　　　　

　　 一周后复诊，患者食纳改善较明显，饭量显增，恶心呕吐感亦明显改善，咳嗽不似来诊时频繁，痰量有减，大便已成形，体力有所恢复，怕冷亦缓。后在上方基础上加减调治，病情稳定，仍在门诊随诊中。

　　 按：化疗后消化系统最主要的副作用是恶心、呕吐、食欲不振、腹泻和便秘等，其中恶心、呕吐出现频度较高[1]。患者已患恶性肿瘤一年，正气渐亏，同时进行化疗治疗，元气大伤，肾阳受损，故见全身乏力，怕冷明显。化疗药物损伤脾胃，脾阳不振，寒湿困阻中焦，则食纳不馨、大便稀溏，升降乖逆，则见恶心呕吐。右脉虚而关脉尤甚，肺脾之气均不足，而以脾胃亏虚为著，故患者咳嗽咯痰责之脾胃阳气亏虚，母病及子，土不生金，宣降失常，同时脾为生痰之源，痰湿上犯于肺，故咯痰量多。虽然患者罹患肺癌重症，但处方仍遵守“辨证论治”的原则，有是证用是方，而不是拘泥于西医病名，若盲目加入诸多现代药理研究具有寒凉性的清热凉血解毒作用的“抗癌”中药，可能会影响疗效甚至使病情恶化。

　　3.2心悸

　　 黄某某，女，45岁。2013年4月18日初诊。

　　 主诉：心悸10月。心悸，胸闷气短，动则汗出。食纳欠香，食后易胃胀，大便稀溏，小便调。口干不欲饮，喜温饮。易疲倦，四肢不温。舌质淡，舌体胖大边有齿印，苔白厚腻水滑。脉：右关弱，左寸虚浮尺重按无力。辨属脾肾阳虚，寒湿中阻，子盗母气。

　　 处方：制附片75g（先煎2小时），生晒参10g（先煎），生白术15g，干姜60g，炙甘草5g，桂枝30g，公丁香15g，白豆蔻15g，砂仁15g，法半夏20g。7剂，水煎服，一日2次。

　　 一周后复诊，患者心悸、胸闷气短大为好转，汗出减少，胃口大开，胃胀不显，大便成形，四肢转暖。患者目前仍在复诊治疗中，一直延续初诊思路，心悸、胸闷情况基本消失，食纳知味，唯余精神稍感疲倦。

　　 按：患者以心悸为主诉来诊，伴有胸闷气短、易疲倦，看似应从心虚入手，汗为心之液，心阳不足，失于固摄则动则汗出。左寸脉虚浮表明心阳有浮越之势，心阳亏虚之象明显。但综观脉证，中焦脾胃虚寒征象亦较突出，脾胃阳虚，脾失健运则食纳欠香，寒湿阻滞中焦故食后易胃胀、大便稀溏，脾主四肢，四肢不温乃脾阳不足之象，舌体胖大边有齿印、苔白厚腻水滑、右关脉弱为佐证，再结合左尺脉弱，肾阳亦有不振。脾胃阳气虚衰，子盗母气，导致心阳也受损，从而出现心悸、胸闷气短等症状，仍从中焦脾胃着眼，用大剂温补脾肾、散寒除湿方药，调治数次后使得心悸、胸闷情况基本消失，足证辨证之准确。

　　3.3嘈杂

　　 付某某，女，56岁。2013年8月16日初诊。

　　 主诉：胃脘嘈杂8月。胃脘嘈杂不适连及后背部，食凉后则甚，不痛。嗳气频作，食纳佳，大便3－4日一行，时干时稀，小便调。头晕目胀，入睡困难，易醒，怕热，汗多。冬日怕冷，手足凉。口渴喜热饮，咽部不适。舌质淡暗，舌体胖大边有齿印，苔白腻润。六脉俱沉迟。病机辨为脾肾阳虚，寒湿中阻，土不伏火。

　　处方：制附片60g（先煎2小时），生晒参10g（先煎），生白术15g，生姜50g，炙甘草5g，桂枝30g，公丁香15g，白豆蔻15g，砂仁15g，法半夏20g。7剂，水煎服，一日2次。

　　一周后复诊，患者诉胃脘嘈杂感明显好转，嗳气亦有减少，大便2－3日一行，每次均成形，夜寐、头晕目胀、怕热汗多亦有改善。

　　 按：“嘈杂”一证，病因大多认为有胃热、胃虚、血虚、肝郁等，较少提及阳虚及寒湿的因素。观之本案中患者胃脘嘈杂食凉后尤甚，冬日怕冷，手足凉，阳虚之象明显，舌体胖大边有齿印，苔白腻，为寒湿内盛之象。寒湿困阻中焦，脾胃升降失常则见嗳气频作，脾胃阳气亏虚，无以温煦肠道，推动无力则致大便3－4日一行。患者头晕目胀，入睡困难，易醒，怕热，汗多，看似上焦火热较盛，实则不然，其本质为脾胃阳气不足，土虚不能伏火，上焦浮游之火无法潜藏入肾，正如郑钦安在《医理真传》中所说：“脾土太弱，不能伏火，火不潜藏……明知其元阳外越，而土薄不能伏之，即大补其土以伏火。火得伏而气潜藏……经云：火无土不潜藏。”补土伏火法源于土厚火自敛的理论，因脾土虚弱，运化失司，寒湿中阻，火难下潜。脾胃得以振作，寒湿得化，中焦打通，虚火自可下潜[2]。服药后患者夜寐情况有所好转亦为佐证，处方中散寒化湿之品打通中焦，为浮越之虚阳下潜入肾扫清障碍、开辟道路。前贤云“胃不和则卧不安”，胃脘嘈杂症状的改善有助于夜寐状况的好转。处方切中病机，故仅服一周即见显效。

　　3.4泄泻

　　 刘某某，女，32岁。2013年6月4日初诊。

　　 主诉：腹泻2年余。大便每日1－2次，质溏烂，完谷不化，脘腹部喜温喜按。便前腹痛，泻后痛减。纳差，口淡无味，阴雨天胃胀明显。怕冷，疲倦欲寐，腰膝酸冷，汗出少，夜寐安和。舌质淡红，苔薄白润，有紫气。脉：右寸关弦细弱，左尺微。病机属脾肾阳虚，寒湿中阻，火不生土。

　　 处方：制附片60g（先煎2小时），生晒参10g（先煎），生白术15g，干姜20g，生姜20g，炙甘草5g，桂枝30g，公丁香15g，白豆蔻15g，砂仁15g，法半夏20g。7剂，水煎服，一日2次。

　　 七日后复诊，患者大便每日1行，较成形，无完谷不化现象，腰膝酸冷明显改善，便前腹痛感亦减轻，食纳稍增。

　　 按：泄泻的主要病机为脾虚湿盛，本案患者大便溏烂、完谷不化、脘腹部喜温喜按、纳差、口淡无味、阴雨天胃胀明显，脾虚湿盛之象明显，且主要为脾阳亏虚，寒湿之邪内盛。再结合怕冷、疲倦欲寐、腰膝酸冷等症，肾阳明显不足，脉证符合仲景所述少阴病提纲证之“脉微细，但欲寐”，少阴阳虚无疑。肾阳亏虚，命门火衰，火不生土，后天失养，脾阳失于温煦，致脾肾阳虚。郭师仍用大剂加味附子理中汤大补命门之火，补火生土，振奋脾阳，脾肾双补，同时配合化湿祛寒之品，处方契合病机，2年痼疾一周内竟获显效。

　　4 感悟

　　 《素问·太阴阳明论》云：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏；脾脏者，常著胃土之精也，土者生万物而法天地，故上下至头足，不得主时”。自古以来，诸多医家对中焦脾胃较为重视，尤其是金元四大家之一的“补土派”创始人李东垣。人体气机的升降出入就是一个圆运动的过程，而脾胃正是处在圆心的位置，中焦阳虚湿困为圆运动障碍的主要表现，温振中焦阳气，祛除中土寒湿是治疗圆运动障碍的主要治疗思维模式[3]。理中汤重点着眼于圆心中焦脾胃，温振中焦阳气，祛除中土寒湿，使得中轴运转，轴动轮行，四轮随之转动，整个圆运动也就得以正常进行，同时附子、桂枝、生姜之温升与公丁香、法半夏、白豆蔻之潜降亦有助于推动四维的运转，所以本方不止可以治疗诸多脾胃病证，也可治疗与脾胃相关的其他脏腑病证。

　　 本加味方的另一大特色就是附子等药物的大剂量使用，这与郭师近年来受扶阳学派学术思想的影响有关。《素问·生气通天论》提出：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。”张景岳在《类经附翼·大宝论》中说：“天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳”。清末著名伤寒学家郑钦安在其著作《医理真传》中阐述：“人生立命全在坎中一阳”，“坎中一阳”即肾阳为人身阳气之本，立命之根。这些论述均表明了阳气尤其是肾阳对人体的重要性，临床上治疗疾病若能时时注重固护阳气，则能够占得先机，在早期防止疾病向损伤肾阳方向发展。故本方在临床上运用范围较为广泛，关键在于准确抓住核心病机，许多疑难杂症不难能迎刃而解。

　　《名老中医学术经验整理与继承》