[转载]附子-----温五脏之阳，要善用，不可滥用

　　附子，是中藥四大主药（人参、石膏、大黄、附子）之一，四大主药又称之为“药中四维”，可见其重要。附子之功，在于溫五脏之阳。

　　古今善用附子者，首推张仲景氏。仅以《伤寒论》六经病中用附子而言，在太阳篇者有桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、甘草附子汤、桂枝附子汤、麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤、附子泻心汤、芍药甘草附子汤；在少阴篇有四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、干姜附子汤、附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、真武汤、茯苓四逆汤；在厥阴篇有乌梅丸。几近20方之多，竟占全书112方的l/6強。在使用附子的处方中，最为重要的，乃在于其强心作用的四逆汤诸方，盖热病死于热者不多，而死于心力衰竭者众。昔章次公先生独具慧眼地指出：“仲景是发明热病心力衰竭的第一人”，而抢救热病心衰，也就是“救逆”的首选药物，即为附子。20世纪30年代，祝味菊先生以善用附子称誉于上海，时人称为“祝附子”。虽高热神昏，唇焦色蔽，息促脉数，仍力主用附子，就是抓住了热病耗伤心力这个要害，使许多重笃病人转危为安。章先生曾在陈苏生氏编《伤寒质难》一书的序中说，他非常佩服祝味菊用药的“心狠手辣”。章先生亦善用附子者，他对热病中、后期，邪势方衰而体力不支，有厥脱之危者，赏用《冯氏锦囊》之全真一气汤，此方人参、附子与地黄、麦冬同用，强心救逆，养阴益气，在热病治疗中可谓别开生面。但是祝、章两先生这样的经验和见解，却是空谷足音，庸浅者且诽谤之，直至近30年，始重现辉煌。以四逆汤（及其改进剂型）治疗感染性休克、心源性休克，广泛用于内科临床，其强心升压，改善微循环的作用非常突出。

　　朱老指出：热病用附子，要见微知著，如果出现四肢厥冷、冷汗大出、脉微欲绝、口鼻气冷而后用之，即置病人于姜附桶中，亦往往不救。他|曾提|出|以|下|標|準|：舌|淡|润|嫩|胖|，口|渴|不|欲|飲|，或|但|飲|熱|湯|；面|色|蒼|白|；汗|出|，四|肢|欠|溫|；小|便|色|清|。虽同时兼见高热、神昏、烦躁、脉数，亦当用附子，振奋衰颓之阳气，避免亡阳厥脱之变。20多年前，在朱老的指导下，我曾把附子用于许多例重危病人，特别是小儿中毒性细菌性痢疾、麻疹合并肺炎，虽高热脉数，亦在所不忌，有效地挽救了许多重危症的生命。前些年，我曾在北京安贞医院儿科会诊一朱姓肺炎病人，高热持续8日不退，昏睡，烦躁不安，呼吸急促，脉搏一分钟150次，而面色苍白、有汗、舌淡、溲清，我当即用了红人参、附片、龙骨、煆牡蛎、白芍药、炙甘草、紫苏子、葶苈子、枳壳、桔梗等。病区主任看了处方，问：人参大补，附子大热，现在孩子体温39oC以上，照你们中医的说法是，邪热方炽，合适吗？笔者反问她：“如果心力衰竭，你们用不用抗心力衰竭药？这就是中医的抗心力衰竭药。”结果连续3天用了3剂药，病情日见好转，体温显著下降到低热，脉搏也降到每分钟l00次以下。附子强心的有效成分为去甲基乌头硷，现代研究证实其强心作用可靠，有改善外周及冠脉血循环，增加心肌收缩力，提高心排血量，扩张周围血管，降低外周阻力的作用。近20年来，己有参附注射液肌肉内注射或静脉滴注，更有效地发挥了附子急救的作用。急性热病如此，慢性病过程中出现的充血性心力衰竭，用附子亦有著效。盖心力衰竭以阳气虚衰为本血瘀水仃为标，对心力衰竭而见心悸怔忡、自汗短气、神疲乏力，甚至身寒肢冷、浮肿尿少、夜尿多、舌淡苔白、脉弱或结代者，朱老常用附子为主药，振奋心肾之阳，伍以人参、茯苓、白术、生姜、赤芍药、白芍药、桂枝、葶苈子、仙鹤草、丹参、益母草等，毎收捷效。照仲景用法，附子用于厥脱急救，挽阳气之亡失于倾刻，须用生者，其力始宏。但生附子应用不当，常致中毒。目前市售之生附子又往往告缺，朱老认为用熟附子效果亦甚显著，似不必拘泥。

　　附子温肾阳，既用于肾阳虚惫不能化气行水、尿少所致之水肿（如人参汤、真武汤），又用于虚劳之夜尿频多、腰痛神疲之症（金匮肾气丸）。泌尿系结石方中稍佐附子3~5g，有增强排石之功。

　　附子温脾阳，对脾阳虚水谷运化失职之久泻、水泻，或暴泻损及脾阳者，附子合炮姜、焦白术、茯苓、甘草、人参、伏龙肝，少佐烏梅、黄连，取效亦捷。

　　附子温肺阳及肝阳，中医术语中习惯上不称肺阳虚、肝阳虚，实际上肺气虚而有寒象者即为肺阳虚（如咳喘、咳痰清稀、背冷、形寒）；肝为刚脏，内寄相火，肝阴肝血为本，肝阳肝气为用，肝阴肝血虽多不足之证，肝阳、肝气亦有用怯之時。其证疲惫乏力，悒悒不乐，巅顶冷痛，胁肋、少腹引痛，阴气冷感，脉弦缓。肺阳虚可用附子合干姜、炙甘草；肝阳虚可用附子合桂枝、黄芪。

　　附子又为痹证要药。痹证含义很广，包括风湿、类风湿关节炎，坐骨神经痛、强直性脊柱炎、肩关节周围炎等20多种疾病。在痹证的研究上，朱老积有数十年功夫，其益肾蠲痹丸一方，早已享誉海内外，他对病情顽缠，疼痛剧烈者，常常配合汤药，以期迅速地控制病情，减轻病人的痛苦。其中，风寒湿相兼为痹，症情偏寒者，朱老常用附子为主药，配合桂枝、赤芍药、白术、甘草、制川乌、细辛、穿山龙、生姜。风湿热痹，亦有用附子之时，常用附子配蒼白术、黃柏、蚕沙、忍冬藤、萆薢、苡仁、老颧草。此际用附子，一方面是因为本有湿邪存在，湿为阴邪，湿盛则阳微；叧一方面，湿热蕴结，阳气被遏，故借附子之大辛大热通阳。虽同用附子，但配伍不同，但用量亦不同，风寒湿痹须用大剂量（l5~30g)，此则仅须小剂量（3一6g）。肩关节周围炎亦常用附子，病人常诉肩部冷感，怕风、喜暖，晚上睡觉盖不着肩部疼痛便加剧。朱老经验以附子为主药，配合桂枝、露蜂房、羌活、防风、姜黄、海桐皮、赤芍药、当归、淫羊霍、细辛、威灵仙、黃芪、白术之类，15剂为一个疗程，常可获效。强直性脊柱炎常须大剂附子配合益肾壮督活血之品，如老鹿角、淫羊霍、熟地黄、补骨脂、露蜂房、靳蛇、巴戟天、地鱉虫、赤芍葯、红花，兼服益肾蠲痹丸。唯此病颇为顽缠，必须坚持服药，非短时期所可见功。

　　不唯痹证，诸多慢性炎症，亦多用附子，如慢性兰尾炎、慢性肾炎、慢性支气管炎等。朱老认为，不能因为有一个“炎”字，就不敢用附子，附子其实也有较好的抗炎作用。当然总的还是以辨证论治为指归。同时，附子也可与清热解毒、活血化瘀药配伍，仲景治肠痈之薏苡附子败酱散，即已开先例。汪昂《本草备要》对附子之功用说得很全面精辟：“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。能引补气药以复散失之阳；引补血药以滋不足之真阴；引升发药开腠理，以逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿。”可以参证。

　　总之，附子在临床应用广泛，用之得当，效果卓著。但也不可滥用附子。某些医生，因其温阳振颓有速效，往往滥用附子，曾有人统计过某名医一段时期的处方，无一方不用附子，无一人不用附子；还有人撰文说什么方药里都可加附子，就像做菜放味精提鲜一样，这都背弃了辨证论治精神，是欠妥的。所有药物都有利有弊，必当用始用之。

　　关于附子的用量及用法，朱老曾多次向吾辈指出：一是不同的人对附子有不同的耐受性，有的人用30一60g没有问题，有人仅几克就会出现中毒反应。因此，除危急情况之外，应当慎重，不妨先从小剂量（3一6g）开始，若无反应，可以逐渐加大，采取递增的方式，大致以30g为度。得效后就不必再用大量，亦可同样采取递减的方式，慢慢减下来。二是熟附子的加工，是用卤水浸泡后再在笼屉里蒸熟，其有毒的成分会受到破坏，而有效成分不变。但其蒸制过程目前仍是经验性的，建议研究单位作一些测试，为加工者提供最佳加工方案。日本的加工方法是高温高压，以破坏其乌头硷内脂，这样入汤剂就安全多了，也毋须先煎、久煎（当然日本汉方医附子的用量很小）。以目前状况而言，如附子用量较大，仍以制者入药为妥。且必须先煎半小时，煎时最好加生姜三五片，或再加入蜂蜜一匙同煎更好。四川医生的经验是：以口尝不麻为度。如果感觉口舌发麻，就应再煎。另外煎附子之水要一次放足，不能中途再添加水。

　　近年来，朱师与山西著名中医李可先生交往，对其善于使用附子救治危急重症之经验，甚为赞赏。其使用之剂量，一般为30g，视病情而增至50一200g以上者，一则是配伍精当，二则是煎服法适宜，久煎，分次服用，未闻有偾事者，值得学习。

　　附子中毒先出现的症状是头晕，心慌，口、舌、唇、四肢发麻，说话不爽利。此际可用淘米水一大碗即服，有缓解中毒症状的作用，然后可用甘草60g水煎服。严重者除上述症状外，兼见恶心呕吐，皮肤湿冷，胸闷，心律慢而弱，血压下降，期前收缩，心律不齐，体温下降，或突然抽搐，应及时到医院急救。