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伤寒和温病,初起皆有发热,症状也多有相似,其不同者,前人说:“伤寒不传染于人,时疫能传染于人,伤寒之邪自毫窍而入,时疫之邪自口鼻而入;伤寒感而即发,时疫感而后发”;以现代医学解释,温病是部分传染病的总称,而传染病是由病原体转播,其感染途径,同样多由口鼻侵入人体。至于时疫的感而后发,等于现代医学所说的传染病有一定的潜伏期。
无论何种传染病,为什么有人被传染,而有人则不被传染。《内经》中有:“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人以及正气存内,邪不可干”的精辟论述。传染源抑或说是病毒,只是外部因素,但外因要通过内因而发生作用的道理,是人所共知的。因此,在勤于洗手,出门戴口罩等防护措施外,我们是不是也从自身内部找到些预防的措施呢?
以下是先父生前针对外感温热性疾病的看法,整理的一篇文章,希望对研究温病防治,有所帮助!
从伏邪论治温病
温病的伏邪理论是历代医家在治疗温热病的临床实践中,随着对疾病和人体体质认识的不断深入,逐渐发展起来的。
温病学说起源于《内经》,是后世医家在《伤寒论》的基础上发展起来的。《内经·生气通天论》中说:“冬伤于寒,春必病温”,《热论篇》说:“凡伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑”,这些是温病最早的记载。《难经·五十八难》所云“伤寒有五”之“湿温”、“热病”、“温病”皆属于温病的范围,《伤寒论》也有一些对温病的明确论述,但论述较少,治疗手段也较单纯,如《伤寒论》中说:“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病。若发汗已,身灼热者为风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。” 治疗上也只有白虎承气阳明清下之法,而风温初起及热入心包等证均未论及。而且仲景也认识到温病治疗不当会出现许多坏病,如:“若发汗已,身灼热者为风温。” “若被下者,小便不利,直视失溲。若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘛疭,若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期”。金元刘完素首倡“火热论”,提出外感“六气皆从火化论”、“伤寒六经传变皆是热症”的理论,立双解散、通圣散等解表清里之剂,主张用凉药治疗热病;至明代吴又可的《瘟疫论》已经认识到某些热病是传染病,首创“戾气学说 ”,提出“夫疫者,感天地之戾气也。戾气者,非风、非寒、非暑、非凉,亦非四时交错之气,乃天地间别有一种戾气” ,其创制的“达原饮”至今仍被临床广泛应用;至清代,在叶天士、吴鞠通、王孟英等人的努力下,温病学说日臻成熟,逐渐形成了以“卫气营血”和“三焦”辨证的完整的理论体系。
温病学说中又有伏气与新感之说。
新感温病侧重于温病发生的外因——温邪的存在,和单纯温邪侵袭人体后的发病规律。而伏邪温病研究的是易于发生温病的内因——体内因素,其要点有二,一是易于发生温病的体质,二是所伏之邪。
新感温病首先肯定了温邪的存在及感而即发的特点,其发病规律是按照卫气营血和三焦的传变顺序,一般初起较轻,由表及里,逐渐加重。而伏邪温病的发病特点是由于伏邪的存在,当感受温邪的侵袭后,热势往往由里及表或由里及里,一般初起即病情较重,初起即见气分热盛,甚至气血两燔,逆传心包之证。
伏邪学说源于《内经》。《素问·阴阳应象大论》中说:“冬伤于寒,春必病温”。晋·王叔和《伤寒序例》中据此立论:“冬令严寒杀厉之气,中而即病者为伤寒,不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病,暑病者,热极重于温也”。首先提出了温病的伏邪学说。历代医家在各自的临床实践中各自提出自己的认识,使得伏邪学说不断丰富和发展。
伏邪具体是什么,王叔和说是伏寒;王肯堂提出伏暑;吴又可认为是戾气感染;何廉臣认为是伏火。也有人认为,邪是泛指各种邪气,包括六淫邪气及疫疠之气,体内各种病理产物如“瘀血、痰饮”等也属伏邪的范围。
邪伏的位置也有不同的说法:王叔和认为邪伏肌肤,吴又可认为邪伏膜原,柳宝诒则认为邪伏少阴,雷少逸认为劳力表虚者邪伏肌肤,肾精内亏者邪伏少阴,俞根初认为初证为湿热内蕴者发于募原,初证为郁热伤阴者发于少阴。
伏邪温病的发病有“伏邪自发”与“新感引动伏邪”之说。
以上诸说都是历代医家根据自己的临床实践提出的,但由于时代不同,地域不同,流行的病种不同,人群的体质不同,研究的角度不同所得到的结论也就不同,众说纷纭,莫衷一是,这是可以理解的。研究伏邪的意义在于指导今天的临床,不必拘泥前人之说。先父孔伯华在前人研究的基础上,结合自己的临床实践,提出了自己的观点,略述如下:
相对于新感学说,伏邪学说侧重的是研究人体易于感受温邪的体内因素。《内经·金匱真言论》中说:“夫精者,身之本也,故藏于精者,春不病温”。这说明之所以容易病温,是因为精不藏之故。精者,肾精也,阴精也,阴精之不藏,必生内热。清邵新甫说:“冬伤于寒,春必病温者,重在冬不藏精也。盖烦劳多欲之人,阴精久耗,入春则里气大泄,木火内燃,阳强无制,燎原之势,直从里发”。先父在临床实践中也证实,今人的体质确如朱丹溪所说“阳常有余,阴常不足”,常因热火相加之体而生热火相加之病,由此可见,阴虚内热是伏邪温病的体质因素。先父在临床中还发现兼有湿热的患者也极多,于是阴虚火热之体或再兼加湿邪,就形成了一种“郁热伏气”,一遇温邪,则易引发伏气温病,故先父在其《论外感温热病因》中提出:“夫外感温热病者,必先赖于体内之郁热伏气而后感之于天地疠气淫邪而成,……是以内因之郁热伏气乃外感温热病发病之本也。”对于伏邪温病的发病及治疗,先父又说:“盖因郁热伏气轻者,则温邪上受,首先犯肺,此时病邪在表,投以辛凉解表之轻剂即可迎刃而解。若郁热伏邪气盛,或初感解之未当,及误治误补使邪内陷者,即可逆传心包,此时病已入里,投以辛凉驱邪之重剂即可效如桴鼓。若邪为湿固,热深厥深者,临证中反见阴象,此热极似寒之假寒也,倘辨证不清,误用热药,必使立毙,然则只设凉化寒凝之品,不惟温热不得解,反使邪愈加闭固,轻则废,重则不治,此时必施以辛凉清热,渗化湿邪之法,佐芳香辛散之味,以攘开其湿邪外围,不使湿热相搏而直捣其巢穴,则固邪易解,热退厥除,病可瘥也。”由此可见,先父的伏邪温病说是先有郁热伏气,后有温引发的“新感引动伏邪”说。而他所说的“郁热伏气” 即是阴虚内热或兼有湿热。温病发病之轻重主要原因是此郁热伏气之轻重。
基于以上伏邪温病的认识,先父在治疗上亦极具特点,疗效卓著,试略述其治疗要点。对于伏邪轻者,发病亦轻,清疏肺卫之桑菊、银翘加减足矣。若伏邪重者,发病亦重,常热自里发,由里出表,甚至由里入里,初起即见气分之病,甚至牵营动血,若挟湿不重,以内热为主者,往往一开始即重用清里达表之剂,在发病初期即投生石膏、黄芩、栀子、川连、胆草、莲子心、生知柏、紫雪丹等重剂清涤里热方药,配合桑菊饮、银翘散、甘露消毒丹等轻清宣泄,清里透表同施,其热易退;清热同时不忘护阴,故常配伍鲜生地、鲜石斛护卫肾阴胃液;发颐、大头瘟、咽喉肿痛者,必用六神丸或梅花点舌丹以消肿解毒止痛;一见壮热神昏,即投安宫牛黄丸或局方至宝丹以清心开窍,涤热透邪,谨防热极动风,劫阴耗液而致痉厥闭脱之变。若湿邪偏盛者,则必在辛凉清热的同时兼用滑石、通草等以淡渗;藿香、佩兰、荷叶等以芳透,无汗恶寒身痛者,可略佐苏合香丸以辛通芳开,使热随湿解,以免凉遏之弊。先父治疗温病可谓有胆有识,积累了丰富的经验。在早年曾与同行运用中医温病学说治疗鼠疫霍乱等皆性传染病,取得良好效果,活人甚众。
当今社会人员流动大,国际交往频繁,SARS、禽流感、猪流感等各种传染病频频发生,这些疾病都属于温病范畴。今人阴虚湿热体质较多,感受温邪易发伏邪温病,所以研究伏邪温病的理论对于指导治疗这些传染病有着重要的意义。
[1] 本文为孔少华先生口述,阮劲平、孔令谦整理。
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