2012-8-25

妻之伯父。72岁。闻我会开方，找我调理身体。

主诉：浑身酸而无力。腰挺不起，走路累。

便溏。稍食多易大便直出。无精神。胃口正常，饮食偏素，素不食冷。

喝水后过一会儿就要小便，次数多而不能忍。小便色清，有尿不尽感。

睡眠不佳，多梦，早醒，下午想睡。

医院检查腰有畸形，骨刺，手上也有骨刺。

不喜空调或吹风。偏畏冷。出汗不多，偶有虚急汗。后脑偶有痛。

口不渴，饮水少。痰不多。体瘦身弯。

舌色偏淡，前中部苔白颗粒状，中后部稍黄腻。

左寸关迟滞阔大，沉取三部空，尺外微有搏动。

右脉迟滞阔大，尺不沉。沉取三部空，尺外微有搏动。

处八味汤合理中汤加味：

熟地30，山茱萸15，巴戟天15，杜仲15，丹皮9，山药15，茯苓6，泽泻6，肉桂4，附子6，党参15，白术9，干姜6，炙甘草6，陈皮4，生姜2片

5剂。一剂分两日服。

2012-9-8

上方服完（中间曾有反映服了不太消化）。由大便频溏转为大便偏干，拉不多。小便一夜三次，每次量不多。腰上感觉好些。仍多梦，起来小便后就睡不好。有点口渴，因小便次数多，不敢多喝。

舌色稍偏红，苔薄少，中后部偏黄腻。

左寸关阔大略数，尺弱。沉取三部无根。

右关浮。中取三部阔大有力，尺弦。沉取三部空，脉在尺外。

熟地24，山茱萸12，枸杞12，巴戟天12，肉苁蓉9，杜仲9，川牛膝6，砂仁3，肉桂3，附子5，生黄芪15，当归9，山药24，薏仁12，炮姜4，炙甘草6，陈皮3，焦神曲9，生姜2片

6剂。一剂分两日服。

伯父上方服后不再来。后虽未碰到询问情况，估计是吃了无效，或甚至有点不舒服。

按（2013-3-13）：

今日读此案，见半年前方药如此芜杂，药味如此之多，接近大火锅，不禁汗颜。

初诊见有脾肾阳虚之便溏、尿频、畏冷等症，且舌色偏淡，苔白，脉有迟滞之象，故径处八味汤合理中汤。然此方存在如下问题：

1. 药味芜杂。但知合方加味，不知减味化裁。既无血热血瘀之象，丹皮此处无甚大用。阴精本有亏损，茯苓泽泻又过利小便更伤阴分。

2. 方子整体过于刚燥，阳药比例过高。患者年高，从脉空阔芤大无根来看，精血亏损严重。虽有阳虚之象，然此处精虚为本，阳虚为标。若将小儿喻为稚阴稚阳，则高年之人实为脆阴脆阳，阴阳两端摆动极不稳定。过用阴药则伤阳，过用阳药则伤阴，过用填补则滞中碍胃。一诊误以舌淡苔白为脾虚有湿，故用理中陈皮刚燥之品，而二诊反见舌偏红苔薄少，胃气胃阴已伤。一诊误以脉迟滞为阳虚内寒，故用桂附姜草，而二诊脉由迟转数，阴分更伤。大便由溏转干，亦是胃枯肠燥之象。

实则此案年高肾精亏损为本，观六部两尺无根可知。肾主骨，肾精不足故形萎骨空。而肾水不足，阴血亦少，脉现芤象，血不养心故寐差，水不涵木血不柔肝，风木盗泻于下，故现二便频多诸象。至于所谓“脾肾阳虚”之象，不过灯油既少，火焰亦弱而已。此时当以添油为主，若以刚燥之品“扶阳”，不过一时暂亮、速其衰灭而已。

然添油亦有分寸。油少火焰亦弱，若以滞腻呆补之品大剂填精，阻滞中阳之运化，恐灯油未添，灯火先灭。年高胃弱，当以平补、通补、柔润之小剂为先，待脾胃健、状态渐佳，再逐渐加大补力，并参入填精益髓之品。

若我今日重新处方，首方拟：

熟地12，肉桂3，白芍6，防风4，党参8，茯神5，扁豆5，麦冬12，五味子3。加生姜一片。一日一剂。

以熟地肉桂暖补肾中之水火，肉桂兼入血分以行营血之滞。白芍养血柔肝，合防风条畅肝气而息风。党参麦冬茯神扁豆通补脾胃，扶中土而不刚不滞。党参麦冬五味是为生脉饮，益水之上源而充脉。生姜一片，助药力之运行。

服之旬日之后，可每晚加服左归丸6g，姜汤送服，以血肉有情之品填精益髓。