姑父。年约六旬有余。2013.2.3.初诊

主诉：多年来一直大便不正常，先干后溏，一日数行。无痔疮。胃口正常，但胃中有点不适感。

睡眠不佳，易醒。口不觉渴，饮水情况正常。小便清长，夜里起夜好几次。有时有点眩晕。

舌体胖大甚，两侧齿痕。舌苔白腻。

左脉中取滑而小数，沉取三部空虚。

右脉中取滑大，沉取寸关空虚，尺弱。

处附子理中汤加山药：

党参12，生白术9，干姜9，炙甘草9，附子9，淮山药20

2013.2.23.过年时到他家作客，二诊：

上方约服10剂。服后大便硬了些，粘滞感减轻，但次数一天四次，仍多。睡眠不佳。总体感觉效果不明显。

舌体胖大，苔白腻，舌色偏淡，舌面润。

左脉中取寸关洪大数有力，沉取三部弦而有力。

右脉中取关上滑大，沉取三部弱。

转方：

熟地20，生白芍12，柴胡6，防风6，附子10，生白术10，茯苓15，生姜15。7剂。

此方效。两周后姑母电话中主动告知，服药后大便已变正常。因两家相隔较远，平日见面机会不多，且因病轻姑父一家也不很重视，故未作进一步巩固性治疗。

按：此案初诊时从症状（便溏，口不渴，小便清长夜间频数）与舌象（胖大齿痕苔白腻）来看，以脏腑辨证角度似乎一派脾肾阳虚之象。故径处附子理中汤（四逆理中合方），稍加淮山药柔熄风木，收固脾肾之气。然见效不明显。

二诊反思，初诊脉中取滑大数而沉取空虚，实有阴血不足而阳浮之象。水不涵木，风阳上扰，故兼寐差而眩晕。风木横克脾土，妄行疏泄于下，故二便俱频数。然脾肾之阳亦有不足，故舌苔白腻，大便先干（寒凝）后溏（寒湿本象），小便清长。综合来讲，此证为肾中之水火俱有不足，兼有风木内扰。初诊偏于温燥扶阳，而乏柔药以滋水涵木息风，故效果不显。而从初二诊左手脉象的转变（由中取滑而小数，沉取三部空虚，变为中取寸关洪大数有力，沉取三部弦而有力）来看，燥药伤及阴血，风阳之象更著。

转方以熟地白芍滋水涵木，白芍柴胡防风柔肝疏肝而息风。再加术附苓生姜温暖水土而化寒湿。故甚效。此方亦可看作真武汤加熟地，再合痛泻要方之方意。当时电话中未及询问睡眠、眩晕是否改善。但以方意看来应亦有效。

再按：附子理中的适应性脉象，或为沉迟弱微，较单纯的阳虚之象