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无罪推定与奥卡姆剃刀定律 -- 由一则医案讨论引发的思考（2013-6）
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医案题：
如何辨证处方？
我：
麻杏石甘汤合苍耳子散
肺气闭滞，鼻窍不通。
前额闷痛，阳明经有热。
脉略滑，舌苔薄黄，均为热象。
又：葛根芩连汤合苍耳子散似亦可
患儿缺乏中下焦情况的信息。实际临床可斟酌加减。
友：
二陈汤合苍耳子散加减
本证表现肺气闭郁，鼻窍不通，黄涕，腥臭，虽以肺部邪实为主，但起因当有中焦脾胃气虚，运化无力而生痰浊的一面，当脾肺同治。二陈汤调理脾胃、去痰浊，石膏清阳明经之热（前额闷痛），党参则补中气兼防石膏过于寒凉伤正。辛夷、苍耳子辛温通鼻窍，薄荷、菊花辛凉解肺郁，温凉并用以防偏性过大。另黄苓则用于清肺中之郁热。
像这个病，不管中医西医，似乎都从肺、从鼻窍来治，但从现实情况中看，似乎疗效并不是很好，总是反反复复，好像是个很难治的病。所以我觉得或许就是治这个病的思路有问题
另外，刚才这个医案，虽然有前额闷痛，属阳明经有热的表现，但加石膏我却是有点犹豫的，我觉得只要把肺鼻宣通了，这个前额闷痛的症状应该也就随之而解，加石膏的必要性不是很大。
光前额闷痛这一点来判断阳明经有热，似乎也不是很充分
我：
你的这一思维方式，跟黄元御是很像的。
有时间你要是看一下《四圣心源》，比如就看其中的《鼻病根源》一篇，一定会感觉“于我心有戚戚焉”。
但是，不知你有无听说过法学上的“无罪假定”，和物理学上的“奥卡姆剃刀原则”。
我现在处方，是这两条原则的信奉者。
无罪假定：治病要找实据。若实据上并无“脾胃气虚”之象，有人会假定有罪，而我假定无罪。
奥卡姆剃刀原则：对于同一现象，若有两套理论均可解释，一种简，一种繁。那么，在没有找到更多证据证明繁杂理论的正确性之前，不如先遵从简明理论。而且事实上，科学史上的无数先例告诉我们，简明理论，往往要比复杂的理论更接近真相。（上帝喜欢简洁）
何况，二陈汤偏于化痰湿，其性偏燥。若中焦不从湿化而从燥化，服之不宜。
因原案过简，并未给出中下焦的确切信息。所以，我的原则，与其假定有罪而加味，不如暂用简方而不加。若服后反馈，找到更多的证据（或者如有脉象上支持中土脾虚痰湿），再作加味。
又：兄弟有时间的话，实在可以看看黄元御的四圣心源
如果说你之前看了某高手的几个帖子，就觉得“整体观真强”的话。那么你看了黄元御的书，会更加叹服其整体观的。（事实上，现在民间中医网的朋友，或多或少都受黄元御的影响吧。有些人的帖子，读起来会觉得真是悟道之言，其实，思维方式的根源，不过来自黄元御而已（当然，李东垣可算是黄元御土枢四象理论的先驱。））
但是，这世上很多东西，只是看起来很圆，很美而已。
友：
呵呵，没想到我的思维和黄元御还是这样像的。
其实我治病重视脾胃，除了受所学所看的书有影响，还和我自己的治病经验有关。特别是在治疗小孩的一些疾病方面。
我也不知道是不是因为我兼顾了脾胃所以疗效好，还是说我辩证比以前准了所以疗效好，但就我后来的用药来说，一般都兼顾脾胃，见效也都比以前的好。
另外，我同意“有是证，用是方，有是症，用是药”。
我：
这是思维方式上的不同吧（当然我早年学黄元御，也是重视脾胃，极喜欢用中土药的）。
百度：无罪推定（presumption of innocence），又可称为无罪类推（与有罪类推相对应），简单地说是指任何人在未经证实和判决有罪之前，应视其无罪。无罪推定强调的是如果没有充分、确凿、有效的证据证实被告人有罪，就应推定其无罪。（也就是说，哪怕从逻辑推理角度，再怎样“上焦或有浮热，中下必是寒湿”，只要没有中下寒湿的证据，就不能一定认为是中下寒湿引起）
百度：奥卡姆剃刀定律（Occam's Razor, Ockham'sRazor）又称“奥康的剃刀”。奥卡姆剃刀定律，是由14世纪逻辑学家、圣方济各会修士奥卡姆的威廉（William ofOccam，约1285年至1349年）提出。这个原理称为“如无必要，勿增实体”,即“简单有效原理”。（奥卡姆（Ockham）在英格兰的萨里郡，那是他出生的地方。他在《箴言书注》2卷15题说“切勿浪费较多东西去做用较少的东西同样可以做好的事情。”
今天，奥卡姆剃刀常用于两种假说的取舍上：如果对于同一现象有两种不同的假说，我们应该采取比较简单的那一种。
对于科学家，奥卡姆剃刀原理还有一种更为常见的表述形式：当你有两个处于竞争地位的理论能得出同样的结论，那么简单的那个更好。这一表述也有一种更为常见的强形式：如果你有两个原理，它们都能解释观测到的事实，那么你应该使用简单的那个，直到发现更多的证据。对于现象最简单的解释往往比较复杂的解释 更正确。如果你有两个类似的解决方案，选择最简单的。需要最少假设的解释最有可能是正确的（或者以这种自我肯定的形式出现：让事情保持简单！）。注意这个原理是如何在上述形式中被加强的。严格的说，它们应该被称为吝啬定律 (Law of parsimony)，或者称为朴素原则。
事实上，中医与科学精神，本不相悖。中医与科学到了极致，都是追求“简而美”的。爱因斯坦晚年，追求的是大统一理论，与“损之又损，以至于无”的精神十分相近。又如学物理的人，经常感叹简洁雅致的麦克斯韦电磁方程组，有如上帝写下的优美的小诗。而现在民间很多学中医的朋友，很多都是学文科，或甚至研究玄学出身的，缺的往往就是一种科学精神。
当然，这并不表明学理工科出身，就一定更适合学中医。比如方舟子之流的死脑筋，把科学精神狭隘化了，对于稍与目前所谓的“主流科学”不太一样的东西，一律简单粗暴地斥为伪科学、玄学。这是这些人脑子不好使、理解力有限的问题，与科学精神本身无关。
友：
但我觉得前提是必须对产生“证、症”的原因能够想得明白，想得通。
我觉得即要知其然，也要知其所以然。
“哪怕从逻辑推理角度，再怎样“上焦或有浮热，中下必是寒湿”，只要没有中下寒湿的证据，就不能一定认为是中下寒湿引起”
这个观点我同意一半吧，或许我们没必须用药去解决这个“中下必是寒湿”，但在用药时，至少应该避免用到一些会加重中下寒湿的药。
我：
> 我觉得即要知其然，也要知其所以然
是的。但不能从理论角度空想。因为接触医案多了就知道，任何一种症状，都有很多种可能。并不是一见中上浮热，中下必有脾虚寒湿的。如果没有脾虚寒湿的确切证据，凭理论推想就用上此类药。轻者浪费药材，或药味杂了影响原方疗效，重者可能反而有反效果。
友：
“如果没有脾虚寒湿的确切证据，凭理论推想就用上此药。”其实是不是空想，我觉得这是和个人的经验有关的，比如说，有些人看到肺部的一些症状，他根据自己的经验会觉得和脾胃有关，但对有些人来说，可能一点关系没有。这个觉得一点关系没有人的，可能就会觉得前面这个人的想法是想当然的了
我：
> 但在用药时，至少应该避免用到一些会加重中下寒湿的药
我觉得你用药，多多少少有点喜温恶凉的倾向。这也是民间中医网目前的普遍倾向。稍微用点石膏大黄，就害怕“中土寒湿”“伤中阳”了。那么如果碰上中土燥热病，照古人医案“用石膏数斤乃愈”的病，畏手畏脚，用些隔靴搔痒的“轻灵之药”，很可能反而耽误病情
这确实与个人经验、以及学的路子有关。我以前用药，上面用点石膏什么的，中焦马上用干姜护住；现在理解上不一样了
友：
“我觉得你用药，多多少少有点喜温恶凉的倾向。这也是民间中医网目前的普遍倾向。稍微用点石膏大黄，就害怕“中土寒湿”“伤中阳”了”
我：
嗯。黄元御就是这个倾向
但实际上，这个是有争议的
而且，伤阳者，扶阳尚易；燥药伤阴者，复阴恐更难
另外，除了喜温恶凉外，你多多少少还有点喜补恶攻、重视扶正胜于重视祛邪的倾向
黄元御也是如此啊！大多数现在一般的中医，也是如此。
但，这个也是有争议的。。。看书、看医案多了就知道了。
友：
这个确实有争议，但既然是争议，我觉得就还是不能简单的下结论到底是好还是不好
这个还是自己根据实践慢慢总结了
其实我觉得治病，关键还是要能懂得灵活变通，不死守一种理论。我目前之所以治病以扶正为主，是因为我治过的病人，用这种思路可以解决问题。如果哪一天碰到用这种思路解决不了的，我是不会死守的。
我：
> 其实我觉得治病，关键还是要能懂得灵活变通，不死守一种理论。
讲的很对
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附：医案答案公布：
杜某之子，十五岁。患儿自述：鼻窍经常阻塞不通，嗅觉不灵，常流黄涕，气味腥臭，前额闷痛。诊其脉象略滑，舌苔薄黄。投以麻黄 6 克，杏仁 9 克，生石膏 24 克，炙甘草 6克，辛夷 12 克，细辛 1 克，水煎饭前服。三剂后，诸症大减。随又处以：麻黄 3 克，杏仁6 克，生石膏 15 克，炙甘草 3 克，辛夷 12 克、地龙 9 克，水煎饭前服五剂，令其隔日服一剂，半月而愈。
出自 门德纯医案
另一友问：
其实我觉得 细辛好像没必要用。。。
用地龙还说得过去
我：
细辛乃通鼻窍之要药，如何不用？
问：
这个药药性我有点模糊 可能觉得太辛温了
我：
有较多的石膏在，足可制其温性，去性取用
这与风温在表，亦可用麻杏石甘，是一个道理。但石膏宜重于麻黄
问：
他第二方换地龙 大概是什么意思呢
我：
事实上我对地龙这类药，不够熟悉。因经方中未用此药
