江阿姨。同事之母。62岁。2013-4-30初诊

主诉：1. 长期顽固性失眠已有很多年。一直靠吃安眠药，才能勉强睡四五个小时。

2. 经常头痛。白天不痛，睡后会痛醒。头痛在前额两侧。医院检查说供血不足，配扩张血管药片，也无明显效果。脑检查无问题。

3. 顽固性口腔溃疡十几年。饮食痛苦，久治不愈。以前也服过中药，亦无效。最近一次在口腔科特色的上海九院专家处治疗一年，亦无效。

阿姨是江苏启东人。这些问题已困扰十几年，虽不算大病，但十分难受，此次因五一假期在同事家（我同事现定居嘉定），同事知我略通医术，便带来一试。

问诊：口易干，喜饮。咽干，无口苦或呕感，无胸闷胁胀。不怕吃冷，不拉肚子，大便偏干，二三日一行。无怕冷怕热感。无他症。

舌暗红而不淡，偏胖大，苔白腻一层，前、边一圈似略红。边有齿痕。舌面不水滑。

左寸弱，关尺略大而数，沉取关弱、尺滑数有力。

右关尺略浮，右脉中取三部偏大偏洪盛，沉取初觉弱，后尺现而有根，关亦不甚弱。

首方处玉女煎：知母8，生石膏30，熟地30，麦冬15，川牛膝10。加生姜一片。5剂

写完处方，同事见只有寥寥数味药，面露怀疑之色。我说药不在多而在精，苟能对症，虽寥寥数味亦有效。同事又问其母问题较多，失眠、头痛、口腔溃疡、便秘，都能治吗（这次来主要是治失眠，希望失眠能有效就好了）。我说这些病在中医看来大体上都是一个大方向上的，方子对症的话，可以一并解决。

2013-5-4 二诊

上方服后甚效，同事特意周末开车，又将母亲从启东接来复诊。

病者反馈服药后，口渴明显减轻，头痛未发，口腔溃疡有明显好转。睡眠好一些，能入睡，但时间短，睡4个小时左右。胃口正常，大便如前。

舌色暗红（暗较明显），舌面偏干，苔黄白腻满布不厚。

左脉中取涩而大，沉取关尺有力。右关浮取有细象。

右脉中取洪大象较前减而仍有，沉取初觉弱，后尺现而有根。

仍处玉女煎化裁，因头痛未发，去川牛膝；因苔黄白腻，加苍术厚朴合石膏以祛湿热；因左脉涩，加桂枝。合为：

知母8，生石膏24，熟地24，麦冬15，苍术10，厚朴6，桂枝10，炙甘草6，生姜1片。6剂。

2013-5-11 三诊

刻下口腔溃疡已明显好转。口渴明显减轻，仍稍有。睡眠似稍好转而不确定，有时能睡五六个小时，有时2~3小时。今天有点头痛。

大便改善，一到两天一次。无胸闷腹胀，不口苦，咽有点干。脘上有时有点“中气短”（说不清楚）的感觉。

舌淡红偏黯红，苔薄白少，舌体偏胖，边有齿痕。

左关浮，中取关上洪大盛数，尺沉大实有力。

右脉中取关尺上弦实，洪大之象已不显。沉取初觉空，久而尺实而弹指。

两脉总体脉气较枯而不滑润。

处小柴胡、黄连阿胶汤、连梅饮化裁：

生地24，麦冬15，阿胶6，乌梅6，生白芍9，黄连6，柴胡12，黄芩6，天花粉9，炙甘草6，生姜2片。6剂

2013-5-19 四诊

上方服后，睡眠明显好转，能主动入睡四小时左右，质量明显改善。口腔溃疡接近全愈。胃口也好了。大便一日一次，正常。小便正常。口咽稍有点干，不苦。偶有头痛。

舌粉红偏干，苔薄少。舌上有较多裂纹。根部有点黄苔。

左关弦短而枯，洪大之象减（仍略有）。尺沉实大而枯。

右关浮弦短而枯，沉取三部无力，久而尺现而微。

熟地30，补骨脂10，麦冬15，阿胶9，生白芍9，乌梅6，柴胡12，黄芩6，黄连4，天花粉12，党参12，炙甘草6，生姜2片。7剂

2013-5-26 五诊

病者来时十分高兴，说现在各方面都很好。睡眠四五个小时，较深沉。口腔溃疡已全愈。大便每日一行。口稍渴，但比以前明显好转。头痛两三天前有一次（之前十几日未发）。服药后觉屁多，放屁后舒服（或为小柴胡疏达气机之力）

舌暗红偏胖，苔薄，后部偏黄。

左关浮取弦涩，中取聚于关部实而略大，沉取尺实大。

右脉弦缓而实，偶有滑盛象，沉取关尺久而实。两脉脉气仍偏枯。

望诊见眼有血丝。再详细问诊，知月经停得较早，48岁即停。年轻时月经印象中似乎正常。

因阿姨家在启东，距离较远，每个周末儿子都开车来回数小时带她来看病，自觉过意不去。便问是否好得差不多了，可以停药了。我说再巩固一下吧。此次处两个方：

方一：桃仁桂枝汤：桃仁12，桂枝6，制大黄12，芒硝6，炙甘草6。6剂。

方二：熟地24，麦冬15，阿胶6，生白芍9，柴胡12，黄芩6，黄连4，天花粉12，党参12，炙甘草6，生姜2片。10剂

服法：方一服3剂，停一天；转方二服5剂，停一天；随后再方一3剂、停一天，方二5剂，这样两个方子吃完，差不多三个礼拜，随后可再来诊一次就差不多了。

阿姨拜谢而去。按法服用，后未再来。近日询问同事，得知状态一直很好，因路远，自己觉得不必来了。

按：此案在地黄麦冬阿胶等养水之品的基础上，因先见右脉洪大，而以知母石膏收右脉；后见左脉洪大，而以乌梅白芍黄连收左脉。从后续服药反馈看，此案收左脉对失眠一证的效果更佳（当然小柴胡或亦有功。我以小柴胡治失眠，体验颇多）。收右脉则口渴改善明显。口腔溃疡似两者俱有效（规律性不明显）。

两脉虚热收后，四诊显出水枯、阳气亦不足之象。

数诊左尺沉取始终有力，下焦血分或有结聚。结合五诊仍偶有头痛且眼有血丝看，头痛恐与血分结聚之热上攻有关，二诊川牛膝撤得太早，而桃仁桂枝汤实可早投。