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《图解中医原本》
第六章 中医原本治理
中医的治理是整个中医理论的归宿,讲原理、生理、病理、药理,最终都要落实到治理上。从某种意义上说,中医的治理,就是要回答一个问题,即中医是怎么治病的。那么,中医是怎么治病的呢?首先,中医治病有两条途径,一条是通过服用汤药来治理病变的生机,和致病的病因,使病机复归为生机。另一条是通过按摩或针灸来导引人体元气——经络能量作用于生病的病机,使病机归正。这两条治病的途径,均包括上古流传的调神之术,尤其是经络治疗,更加重视调神的作用。这是从法理层面讲。其次,从术这个层面讲,无论是汤药还是经络导引,都包括辨证察机寻因,处方遣药(或选穴施行针灸按摩)这两个不可缺少的环节。
第一节 论治
显然,中医之治与现代西医之治不同,不仅表现为治法不同,更是表现在“治”的观念不同。要深刻理解中医的治理,还得先搞清楚“治”的含义。
一、治
治,从水,从台,因此,治的意义在水在台。水对于生命的意义,不难理解。河图指出,天一生寒,地六成水,是说寒水乃五行最先生成的物质能量。又指出,天五生湿,地十成土,是说一直到土还是水在其中,此所谓湿土。这是古代河图所揭示的水的重要意义。从现代科学的角度看,水占到人体质量的70%,量化说明了水对人体生命的重要性。
说到水,我们要再此强调指出,中医讲的水用三种形态:一是,藏于土下深处的地下咸水,即坎水。它包括咸的海水。坎水对应人体的肾机命门所封藏的精髓。二是,天上之水,即湿气,在人体对应上焦肺藏的雾露之气,也就是离火。中医讲肺为水之上源,是说离中有水,而不是说肺金生水。三是,雨雪冰霜和落地成流的江河湖水,在人体对应血脉。坎水蒸腾,上升于天而成湿气,湿气凝聚,降于地下而成坎水,中间有江河湖泊。在人体,这一切都发生在三焦大腑里,所以《内经》称“三焦为決渎之官”。又说“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”,上焦如雾,对应天上天上之水,即华盖雾露;中焦如沤,对应地表之水,即中枢血液;下焦如渎,对应地下坎水,即骨腑精髓。下焦如渎,也对应膀胱之水,即加工髓血的剩水。三焦对所有藏腑的受纳,以及它决水的功能,注定了它在人体生命系统里的特殊重要地位。所以,中医原本必须恢复三焦大腑的本来面目。
那么,台的意义呢?《说文》曰:台,观四方而高者。古人还说:积土四方高丈曰台,不方者曰观曰阙。可见,台有三个形象。一是累土;二是累土四方;三是累土四方而高。由此,我们可以解读到三个含义。
第一,累土而不累石。土为中为湿为平为倮虫(人为倮虫之首),在人为心;而石为西为金为燥为介虫,在人为肝。可见,台是以人为本,以心神为本,以湿土为本。
第二,累方而不累园。有方位才能讲治理,我们讲治,治什么呢?就是治方。中医更是将治病形容为“开方子”。有了方,四时就能与之相应,因此,方实际上包含了时。由此可见,方台指出了治的本义,站在这个治的本义上去回望一下太极阴阳五行学说,毫无疑问,土枢四象才是五行的真相。
第三,累高而不挖池。为什么要说“治”而不说“池”呢?就是治之以高台,就是治天地之间的中气,使天地产生气交,产生云雨。古人求雨,都要建筑高台做祈祷,就是这个道理。
二、活
关于“治”,我们还可以结合“活”字来理解。“活”字从水从舌,指示舌有水则活,无水则不活,而舌水无常则是病,所谓“治”就是要维护人体的“活”。为什么要用舌水来表达得治的状态呢?
中医讲舌为心窍,又讲舌为心之苗,而心是藏神的机关。中医原本还原心为土藏,为生命的中央枢机,是水火交湿,气血冲神的太极中和生机,这就与活字的意义完全重合了。
大家都知道燕窝,中医视它为养生的上品,为什么?因为它是燕子的唾液——舌水。又因为只是有限的燕子才以唾液做窝,所以燕窝十分珍贵。迷信“科学”的人,拿去做化学分析,结果没有发现特异的营养成分,于是说燕窝没有什么特别的价值,大概与白木耳差不多。这就是看“现象”与看“本质”的差别,看“有”与看“无”的差别,也是科学与道学的区别。
我们明确了“治”的意义,就不难理解人类治水必求于土,圣人治世必居中央,中医治人必先治心。心神枢动,使脾木助肾水之阳精左升,肝金收肺火之阳气右降,交接于中央,云雨合脉。一脉周流,故能“治”,能“活”。
治心就是治湿,延伸开来就是治水。中医治水,以心为枢,以三焦为治。三焦乃人体总腑,故三焦得治则水得治,而五藏五腑得治。
第二节 辨证察机寻因
辨证察机寻因,简称辨证察机,它的含义是通过望闻问切等诊查手段,辨明病证,寻出病因,审察病机,为处方治疗提供依据。
在病理一章,我们已经讨论了病证、病机和病因,以及它们之间的相互关系。在这一节,我们主要讨论辨证察机的技术方法,也就是先贤总结的望闻问切四诊合参之法。并且介绍病证机因图及其应用。
一、辨证——望闻问切
关于望闻问切,古人还有这样一个说法,叫做望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切而知之谓之巧。这几句话,说出了望闻问切的难度次第。
(一)望诊
望诊就是使用目识观察患者的面色和行为举止,由此辨别出病证、病机和病因。
为什么说“望而知之谓之神”?其一是说,望诊所使用的目识是乾阳金刚之气,是光速的识别,是光子级别的识别,它所能识别的境界是光速信息,是超光速信息即元神信息的临界信息,这是四诊中最直接的识别;其二是说,有特强目力的人,相当于我们现代所谓的特异功能者,他们可以看到患者不同于正常人的气色,这已经属于元神直觉了。所以说,能直觉病气所在的叫做“神”。中医所讲的望诊,一般属于第一个层次,即目识分辨。
1、望神志意
望神,是观察患者的心神即识神是否清明。若是神清不迷,说明气血平和,中气无乱,心脉生机正常;若是识神不清,言行不能自控,甚至出现昏迷,这样的患者已经病入心脉,也就是心脉已成病机,应当迅速采取措施,先挽其神,为后面的治疗争取时间。
望志,是观察患者的精力是否充足。中医讲肾主志,是作强之官,所以望志可以审察肾机命门是否受伤,以及受伤的程度。急病表病者,往往精力尚可,不会出现身疲头耷的状况。久病里病者,往往病及太阴肾机,都表现为没精打采,甚至连头也抬不起,更甚者卧而不起。这种情况用一句俗话来讲,叫做伤了“老本”。用《伤寒》的专业术语,叫做“但欲寐,脉细微。”
望意,是观察患者的意气是否充实。中医原本讲肺藏意。意者心外之音也,所以它跟语言有密切的关系。如果一个人说话有气无力,或者寡气懒言,或者哀声叹气,都是意气受损的表现,有时会说中气不足。还有另一种情况,就是有“苦”难言,憋屈不申,以致意气不遂,郁积生怒,怒动生風,風动乱神,最终造成癫狂。
2、观色
观色是指观察患者的肤色变化,主要是面部的肤色变化。一般而言,肤色过黄是湿淫土败之证,因为黄是中央心土的颜色。色赤是燥淫之证,是肝机病证,因为赤是西方燥金的颜色。如果一个人忽然面红耳赤,肝机病变的可能性大,比如三高,甚至有卒发溢血之危,更甚者还有血液恶变之虞。色苍是風淫木郁之证,是脾机病证,因为苍是东方脾木的颜色。苍色之证往往伴有剧痛和汗出,俗话讲痛得脸都青了,或者痛得汗都出来了,这是木郁筋急所致。色白是热淫火郁之证,是肺机病证,因为白是南方肺火的颜色。这种白是灰白,与健康的亮白明显不同。色黑是寒淫水郁之证,是肾机病证,因为黑是北方肾水的颜色。这种黑都是黑暗,与健康的亮黑不同。上述病证的肤色都有一个共同的特征,就是没有光泽,犹如磨砂玻璃。
3、看舌
看舌是望诊中操作性和便利性都较强的诊法,也是最容易忽视的诊法。舌为心之窍,而心脉又是生命五行系统的中枢,所以,舌可以反映五个生机的状态。在治论一节,我们讲到舌水的意义,而舌诊正是观察舌水。当然舌体本身的变化,也是舌象的组成部分,也是五行生机的反映。
舌既然是心窍,可以反映五个生机的状态,所以舌上也有一个五行生机系统的模型,如图6-1所示。这个图不能机械地看待,但在很多时候,它确实可以表示出藏腑与舌体部位的对应关系。
此外,舌为心窍,所以,舌象直接反映心脉的状况,也就是直接反映气血及其运动的状况。舌诊通过对气血及其运动状况的判断,间接把握五个生机的状态。
根据中医原本的生理和大量医案的验证,脉血有形,所以,它的寒热虚实及运动状态主要反映在舌体上;脉气无形,所以,脉气的寒热虚实及运动状态主要反映在舌苔上。脉气主要来自肺机,当然还有胃气,因此,舌苔主要反应肺气的寒热虚实,其次反映胃气的寒热虚实。
(1)舌体
又称舌本。常人舌本不胖不瘦,颜色淡红。过胖,即有浮肿,指示气虚湿淫,若是可见明显齿痕者,则湿淫明显。过瘦则指示脾胃虚弱,因为脾主筋肉;也指示心藏衰弱,因为舌为心窍。
(2)舌苔
有位置颜色厚薄之辨。舌根部,对应肾机命门,正常之人,舌体表象黑水之色,红中偏暗;肾机本为水藏,故舌水本丰,结苔最易,往往比它处厚腻。若有热邪侵肺或入脉,则舌本偏暗退隐,显为红色。水热交蒸,热胜则无苔,相持为湿,结成黄苔,而且容易厚腻。若寒邪犯肺或入脉,则舌体红退暗增;若寒邪不重,则肺郁色现,苔色白;若沉寒痼冷,则寒淫色现,苔黑厚腻,甚者,可以厚到刮之有声。若燥邪犯肺或入脉,则热燥随热,寒燥随寒。
舌尖部对应肺与三焦,平常属热,故舌体本红,因热故无苔。若热淫伤肺,则舌体更红;若寒邪伤肺,舌体可能变暗,三焦热淫,以致舌尖部位更不会产生舌苔。
舌左部对应脾机,基色红里少青,苔薄色白。脾主生化,乃血髓之上源,若心脉出现热枯或寒凝瘀滞,该部可见青紫暗斑,热枯无苔,寒凝苔厚。
舌右边对应肝机,基色红中稍紫或淡,苔薄色白。肝主变化,造血生髓,若心脉出现热枯或寒凝瘀滞,该部可见绛紫瘀斑,热枯无苔,寒凝苔厚。
舌中部对应心脉,基色红中略黄,苔薄色白。因为居中,舌体不便观察,而中央湿地,舌苔变化最为活跃,是观察苔象的主要部位。热淫则苔白或无苔;寒淫则苔白或苔黑,黑则沉寒痼冷而厚腻;湿淫则黄;若是燥邪入脉,导致土崩血枯,则可见苔黄干粉。
同为心脉证象,舌证比之脉证更加直观形象,较易观察把握,而且舌象属于“望而知之谓之神”的范围,因此,舌证值得特别重视。
(二)闻诊
闻诊是指利用鼻识和耳识,或者说利用嗅觉和听觉来辨证察机寻因的诊法。
嗅觉可以识别患者发出的身体气息。比如患者有口臭,是胃中有寒,沤化不力,腐臭上逆的病证。腐臭本是寒水的气息,胃寒故有寒水气息,上逆为口臭。同理,如果患者大便有异臭,往往也是脾胃虚寒的病证。若果患者身体皮腠发出膻臭或腥臭的气息,可以参为脾机(其臭膻,是东方牝牡相诱的气息)或肝机(其臭腥,是西方杀牲的气息)的病证。
耳闻,主要辨识患者说话的声音。说话低声细语,少气无力,是气衰或气血两衰的病证,病机在肺或肺脾肝皆病,病因寒邪。说话声音洪亮,是气足乃至有余,参它证或可辨出血虚气旺。此外还有辨听患者的呼吸声,咳、喘、嗽声等。
闻诊最重要处,在于认真听取患者的诉说,不放过任何病证,以及审察病机病因的线索。
(三)问诊
问诊是四诊当中最重要的诊法,是全面把握病证机因的关键环节。对于大多数“医工”来讲,很难做到“望而知之谓之神”,“闻而知之谓之圣”。那么,“问而知之谓之工”就显得尤其重要了。问诊的焦点在“问”。
一要通过问诊参实望诊和闻诊的辨证是否准确,如不准确或有疑问,就要进一步问明情况,以利准确辨证,查明病机和病因。
二要引导患者尽量充分而准确地描述其病情,以便抓住病证,判明病证机因。如果不加引导,患者的自诉可能遗漏有用的信息。
三要主动提问,不要完全被动听取患者的自诉。主动提问应该以熟练掌握中医原本的生理和病理为基础,用好五行系统生机模型,如此,就能使问诊有条不紊,也不容易出现遗漏。
为了说明问诊的重要性,下面举两个实际的案例。
例一:近日,一友人诉小孩平地走着走着突然跌扑,每日发生几次,可以确定不是因为足下拌到了东西,到医院检查,西医说是眼睛出了问题,叫做“斜视加立体感消失”,要做手术治疗。根据中医原本的病理,象这种情况病不在眼睛,很可能是脾虚造成的轻度痿证,同时,脾虚则血髓无源,肝血无藏,肝窍目视也确实会出现功能障碍,手术不能解决根本问题。为了核实这个初步的诊断,我提出了针对脾机病变的两个问题。一问“孩子是不是走着走着腿脚一软?”孩子说“正是”。二问“孩子是不是吃饭很不正常?”回答“就是就是,吃饭很少,没胃口,爱吃零食饮料,有明显口臭。”从上述回答来看,孩子的病机就在脾胃,病因寒湿,源于积食寒凉。小孩脾胃本弱,最易受伤。脾胃虚寒,木郁風淫。木郁则正疏不利,風淫则邪泄。所以,脾虚者多有虚胖,自汗等病证。虚胖是筋肉皮腠水分多,但又不是水肿。虚胖自汗,这个孩子都有。像这种病证,只要归正饮食,忌口寒凉,少佐方药,或不药自愈,根本不需,也不应该在眼睛做手术治疗。恰好有另一病例证明不需治疗,至少不需手术。一男子,现已成人,上小学时完全一样的病证,而且西医的诊断和治疗方案也一模一样,即“斜视加立体感消失”,要做手术。家长没让手术,到初中时病证自然消失。此列说明,医工问诊要心中有谱,有的放矢。
例二:一妇人,46岁,去年冬患咳,晚上加剧,无痰,无其它兼证。患者常年在空调环境工作,又入更年,因此,判为沉寒犯肺犯胃,引起咳逆,治以麻黄附子细辛汤。一剂见效,三剂止咳。但是过了几天,又复咳嗽,这次还有清稀白痰。问:有否什么情况未诉,答:无。治以制附子、干姜、白术、半夏、当归、炙甘草,又日见好转,但将要愈时,又复加剧。再问:是否另有他因。答:无。治以制附子、干姜、紫苑、半夏、白术、山萸、炙甘草,又日见好转,但将要愈时,又复加剧。至此,已间断服药三个多月,嘱其暂停服药,仔细观察一下,看看有何蛛丝马迹显现。恰好此时,她的母亲说起她家一老邻居,曾因服用某降压药引起剧咳,找了很多医生治了很长时间,总不能愈,最后想到,可能降压药引起,于是停药,第二日咳减,不日自愈。听到这个故事,她也立即停服降压药,结果也是不日自愈。因为医生未告知有致咳的副作用,所以她也万万没想到降压药会引起剧咳。作者也没有询问是否服用西药。结果造成误治。好在始终用的都是温平气味,对更年之人可作调养。若是误判热咳而用寒凉,又因不愈而加大剂量,后果将会非常糟糕。此例说明,问诊务必周全。
奇异的是,经过上述几个月的“误治”,虽然咳嗽未能“治愈”,但是,原本严重的过敏性鼻炎和妇科炎症却消失了。这倒是证明了,中医的整体治疗的确可以达到异病同治的效果。
(四)切诊
切诊又称脉诊。这种诊法,通过触识获取心脉气血及其运动状态的信息,由此,与其它病证相参,推断病机病因,或者验明其它病证。脉诊获取的信息一般不能作为直接的病证,所以称为脉象,而不称为脉证。但是,心脉是人体生命五行系统的中央枢机,中医原本更将生命活动概括为“一脉周流”,因此,气血的信息确实重要。通过脉诊,获取气血及其活动的信息——脉象,具有其它诊法所不可替代的作用。
古人讲“切而知之谓之巧”,说明脉诊在四诊当中技术性最强,是最容易学习掌握的功夫。过去,脉诊被搞得十分神秘和十分复杂,其中或有市井职业医工“自我保护”和“自我抬举”的因素,也有将血脉与经络混淆的缘故,给脉诊蒙上“神秘色彩”,既不符合事实,也不利于中医事业的正常发展,必须还原其作为一种“工巧”的本来面目。
在中医原本的生理部分,我们讨论过心脉的物质能量构造与生理机能,了解到脉是由血与肺气构成,血液以坎水为基,由“在地五味”和“在天五气”组成,肺气就是口鼻吸入的中和之气,经过肺机火藏的加温,变成了温和之气。脉的构造图参见第三章图3-6。
1、脉诊的基本原理
根据脉的构造,在脉诊中,我们可以通过脉象获得气血及其运动的信息,由此了解心神的状态。那么,脉诊为什么可以获得这些信息呢?
之所以可以触识脉象,是因为脉有搏动,所以,切脉的位置是确定的,不能随意在任何地方下手。前人发现,手的寸口处脉搏最是明显,因此,切脉都在此处。更早的时候,还有在跗阳穴取脉的,因为不方便,被后世逐渐放弃。
脉的搏动,是由脉中的气主导的。脉搏的产生,就如風气推动水液运动,结果产生波浪一样,脉气推动脉血流布,结果产生脉搏。所以,寸口所在的脉,中医称之为“手太阴肺经”。
那么,脉气怎么会动呢?或者说脉气的动力来源于何处呢?又或者说心跳是怎么产生的?为什么每个人的脉动节律虽有一定的差异,但总体上都差不多呢?是什么因素决定人的心脉要以这样的节律搏动?
上述问题,至今还没有确切的终极答案。中医原本认为,人体心脉的原始动力及其运动的节律,应该有三个不同层次的来源,一是宇宙的“终极存在”,也就是宇宙的本源,虽然我们还无法解释其中的奥秘,但是,人体经络现象的存在足以让我们相信,人体这种先天的动力及其运动节律,一定是整个宇宙的原初动力。二是宇宙阳极(热极)和阴极(寒极)的能量运动。三是地球太极中和体的运动。这些问题,有待进一步研究。
可以确定,脉搏与血液的流动都是因为肺气对血液的推动,脉搏是气血相搏产生的“特殊波动”,正是有了脉搏,才能通过对它的触识来了解气血及其运动的状态,由此,便有了脉诊。换句话说,脉诊通过触识脉搏了解气血及其运动状态,再通过气血及其运动状态,与其它病症相参,来判定病机和病因。这就是脉诊的基本原理。
2、几种常见的病变脉象
(1)脉沉细微
沉,指沉取才得,中取和浮取不可得,是血虚的脉象,就像河流的水面很低,接近河床;细,指脉道细小而不空,是气血两虚的脉象,就像涓涓细流,假如血虚气充,脉道不会细小,反而空大;微,是指脉搏无力,跳动微弱,是气虚的脉象,因为,脉搏是气动血流的表现,气虚则推荡血流乏力,产生的脉搏自然微弱。
因此,脉沉细微,指示病机在肺在脾。肺为气藏,是气息出入的机关,肺机病变必然气虚,反映在脉象,就是细微。脾是后天生化的机关,脾机病变必然髓血无源,脉血虚亏,反映在脉象,就是沉细。此外,饮食是血髓的原料,如果过食寒凉,血中之气必然偏寒,寒性降沉,可能导致脉搏微弱。甚至,过食寒凉引起脾机病变,导致血虚,出现脉沉细。
(2)脉洪大
脉洪大,也称为脉浮大,是指脉道犹如洪水泛滥,轻搭搏指的脉象,与脉沉细微的象正好相反。脉中气血并不会一下子多出来,那么,是什么造成脉洪大呢?一是气胀。如果热邪或燥邪或热燥合邪侵入脉道,就会打破脉气的中和状态,使脉气迅速膨胀,同时剧烈躁动起来,因此,脉洪大,往往是外感热邪或燥邪或热燥合邪,侵犯肺焦脾胃,甚至直接侵犯中枢心脉,导致脉气膨胀。二是气胀加湿淫。三焦热邪与膀胱寒水相搏,必然生湿,入脉与血液合流,就会使脉道扩充,加上热邪导致的气胀,就会出现洪大的脉象。因此,脉洪大,指示病机在肺焦、脾胃、心脉。病因热燥。
(3)脉紧
如果寒邪侵犯肺藏,寒邪就会随肺气进入心脉。寒性收引,使脉管筋肉拘急而紧张,因此,会有脉紧。脉紧常常与脉浮同时出现,合为浮紧。寒邪犯肺,必致三焦热淫,热邪入脉,引起脉气膨胀,故有脉浮。既然寒热都入于脉,为何不能相抵而平呢?因为寒邪降沉而亲血,热邪上炎而亲气,所以两不相抵。有相抵与三焦者,变生湿淫,此种情形不会出现脉浮紧。
(4)脉弦
弦者,细而紧也。如前所述,气血虚亏,导致脉细,寒邪入脉,引起脉紧。所以脉弦,寒邪犯肺而侵脾也。肺病而有气虚,脾病而有血虚,寒束而有脉紧,合为弦脉。
(5)脉滑
滑者,如瓦片漂水,微跳如滑,起伏紧随。何以至此?原因气虚。气虚故推荡乏力,脉搏起伏不大,随起随伏,动似滑行,故称滑脉。女子妊娠,常见滑脉,盖因母子共气,无病气虚。
(6)脉数
数者速也。热燥入肺,或入于脉,必然导致脉气膨胀躁行,以致脉搏速动。
(7)脉迟
迟者缓也,速之反也,实乃淤也。气虚可淤,湿淫也可致淤。血淤滞行,故有脉迟,脉缓。
脉的学问很多,先贤以一门“脉学”探索,论述甚详。但各家之说没有统一的“道理”,而且多与经络混为一谈。一旦将“说不明白”的经络混在一起,脉也说不清楚了,披上神秘不测的色彩。事实上,脉与经络完全不同,属于识神分辨的事物,是完全可以把握的。脉的“奥妙”,全在气血,而气血运动,尽是物理。
二、寻因察机——病证机因图及其应用
为了直观地反映患者的病证机因,利于寻因察机的基础上处方遣药,我们参考中医原本的生理、病理图,设计了一个辅助辨证察机寻因的工具——病证机因图。下面要借助一个具体的医案,详细说明病证机因图及其应用。同时,也是进一步说明治理与药理(治方气味)之间的关系,所以,会介绍另一个处方的工具——处方气味图。
病证机因图以中医原本的病理图为基础模型,将四诊确认的病证,以中医原本的生理和病理为根据,全部对号入座地标记在相应的生机旁边,其中,舌象和脉象总是标记于心机之下。如此,便可制作出一个完整的病证机因图。如图6-2所示。
(一)医案原文摘录
【本案例选自《范中林六经辨证医案选》(学苑出版社,2011年)】
郝某,男,70岁,四川某图书馆干部。
【病史】曾有風湿性关节痛史。1973年冬,臀部及右腿冷痛难忍,不能坚持工作。经某医院检查,诊为“坐骨神经痛”。于1974年3月中旬来诊。
【初诊】少腹及下肢发凉,膝关节以下微肿,行走困难,自右侧臀部沿腿至足抽掣冷痛。神疲,头昏,舌质淡红稍乌暗,苔白滑腻满布,脉细弱。证属厥阴寒痹筋痛。以当归四逆汤加味,养血活络,温经散寒为治。
处方:当归12克,桂枝15克,白芍12克,辽细辛5克,木通12克,炙甘草6克,大枣20克,牛膝12克,木瓜12克,独活lO克。三剂。
【二诊】服上方,肢痛减轻。原方续服四剂。
【三诊】患者可缓步而行,疼痛大减。仍守原方,加苏叶10克,入血分散寒凝;加防風10克,祛经络之風邪。再服十剂。
【四诊】半月后,疼痛基本消失,神疲、头晕显著好转,滑腻苔减。唯下肢稍有轻微麻木感,时有微肿。寒邪虽衰,湿阻经络之象未全解,上方酌加除湿之品,以增强疗效。嘱其再服五剂。
处方:当归12克,桂枝10克,白芍12克,木通12克,牛膝12克,茯苓15克,白术15克,苍术10克,苡仁15克,炙甘草6克。一月后病基本治愈,步履自如。
1979年7月15日追访:七年来病未复发,今年已七十七岁,身体尚好。
(二)中医原本辨解
1、病证机因辨解
将所有病证标记在“病理图”中相应的生机旁,制成本案病证机因图,如图6-2所示。
本例主证筋骨疼痛,病机在肾脾肝,病因寒邪。各病证的机因病理分析如下:
头昏,是髓海虚亏的证见,是肝肾病变的证见,乃至五机具病的证见。肝机病变则金郁燥淫,变血生髓之力下降。肾机病变则水郁寒淫,寒水不能滋木,以致木郁風淫。水郁寒淫,肺机受之,则肺气虚寒。此例头昏,主要指示肾机虚寒,因此,制作病证机因图是,“头昏”病证同时标记在首脑和肾机下。
本例虽有寒邪犯肺,以致气虚,但无其它肺机病证,故肺机之下不见病证标记。而气虚之证见于脉细微,记在心机之下,由此也可见脉诊的意义。
木郁風淫,水液邪泄于皮腠,故有下肢微肿。風寒收引,故有右侧臀部沿腿至足筋挛抽搐,拘急冷痛。木郁筋软,故行走困难。少腹为下焦膀胱所在,是内生寒邪的老巢,故有发凉。脾胃生化之机不行,则髓血无源。气血虚亏,难达四肢之远,故四肢发凉,下肢应太阴寒水,故先发于下肢。脾主筋肉和生化,風邪动泄,所以有关筋肉、生化与邪泄的病证均标记在脾机之下。
此例痛在筋骨,而骨属于肝机,因此,骨痛标记在肝机下面。骨为髓之凝,骨病与髓密切相关,所以骨痛也标记于肾机之下。
气血虚亏,神无所依,故有神疲,脉细微,舌质淡红。气血虚亏,血行瘀滞,故见舌稍乌暗。肺气虚寒,入脉见证,故有苔白滑腻。舌为心窍,所以舌象标记于心机之下。脉象显然应标记于心机。心主血脉四肢,因此,四肢的病证与血的病证均标记于心机之下。心藏神,藏于气血,因此神的病证标记于心机。
一般来讲,生机病变,意味着在地五行失正不用或机能下降,同时在天五行则过淫为邪,具体而言,水郁寒淫,火郁热淫,木郁風淫,金郁燥淫,土郁湿淫。因此,病机确定的同时,病因也就明确了。通常,病证都随在地五行标记,惟風淫引起的非脾机病证往往也记在脾机之下,如本例水肿。
通过上述辨解,我们讨论了如何从病证入手去审察病机和寻找病因,并且看到了病证机因图是如何全面整体地反映病证、病因、病机之间的相互关系。下面继续以本案为例,从辨证、寻因、察机与治疗处方的联系这个角度,进一步说明病证机因图的意义。
2、治方辨解
如图6-3所示,本例处方气味与病证机因完全相符,机因并治,所以能使病愈。
当归、白术、白芍、牛膝,味苦,治方在太阳热火肺焦。当归、白术,味厚入藏,温补火正,助益三焦。白芍、牛膝,味薄入腑,平和寒热,通调水道,补益肺焦之本,增强华盖收降水谷精华之力,助益肝金变血生髓。
细辛、苍术、当归、桂枝、木通,味辛,治方在少阳風木脾胃。细辛、苍术、当归,味厚入藏,温升脾木,强壮筋骨。桂枝,味薄入腑,温胃散寒,归正寒風。木通,味薄入腑,气平,调和寒热,平治風邪,补益脾胃之本。
牛膝、木瓜,味酸,治方在少阴燥金肝胆。牛膝,平补肝胆之本,助益变血生髓。《本经》说牛膝“主寒湿痿痹,四肢拘挛,膝痛不可屈,逐血气,……。”气味药理在此。木瓜微寒,顺胆腑寒燥,助益炼血生髓。
炙甘草、大枣、当归、茯苓、薏仁,味甘,治方在中央湿土心脉。炙甘草、大枣,味厚入心,补土平湿,养心安神,键运中枢。炙甘草气微温,提振心力,大枣气平,调和气血。当归,甘薄入脉,气温,活血化瘀,驱寒平湿。茯苓,甘薄入脉,气平调和气血,平湿利水。薏仁,甘薄入脉,微寒燥湿。
上述处方,使病机归正,五机顺行,由此,精水化气,阳气变血,炼血生髓,左升右降,一脉周流的生命系统复常。
图6-3(治方气味图)是我们根据中医原本的生理和病理图设计的又一个实用工具,用于处方配药和分析医案,能够使药物“气味”与病机、病因之间的关系,以及“气味”与辨证论治之间的关系,均一目了然。
从图6-3(治方气味图)可以看出,它与病证机因图之间具有对应关系,具体地说,就是处方的咸苦辛酸甘五味对应人体的肾肺脾肝心五机。这种对应关系的建立是以太极阴阳五行系统,即中医的原理为“中介”的。正是这种对应关系的确立,将“病”与“治”严密地联系起来了,与天理、地理、人理联系起来了,这种联系的模型永远有效,不随时空变化,所以,中医几千年以来都是这样辨证论治,将来几千年必然还是这样辨证论治,只要日出日落不变,人食五气五味不变,中医的如此辨证论治就不会变,亦不可能变,亦无需要变。
第三节 处方
“处方”不是开药,它有特定的含义。将中医根据“经验”配药,或者将现代医学的“司药”都称为“处方”,那是包含了深刻错误的。这一错误,昭示真正的中医已经“死亡”,因为它将“处方”遗弃了。那些根据药物功能和各类经验堆积起来的“药单”是没有资格称为“处方”的,中医连看家的“处方”都丢了,岂不是死了?中医原本要恢复“处方”的本来面目。
一、中医为何要处方
这个问题对于有传统文化功底的人是不成问题的,回答起来也很简单。但是,对于没有传统文化功底的人,要说清楚这个问题还真不容易。我们从以下几个方面来说明。
(一)方的一般意义
中国有一句很古老但一直流传下来的话,叫做“天圆地方”。很多人疑问:地球明明是圆的,为什么说它是方的?其实,这个“方”是方位的意思。“天圆地方”是说宇宙茫茫,星辰周行,本无时方,只有落实在地上,有了人文,才有了时间方位,周天也有了度数,而且周天度数与地上方位也可以对应起来。虽然只有四个字,但追究起来,里面的学问深奥得很。
在讨论中医原理——太极阴阳五行学说时,我们已经了解,中华上古祖先非常智慧,通过直觉观察而不借助任何“科学”研究,就确认只要九个时空,就可以整体地认识和把握宇宙,而且只能是九个时空,才能整体地认识和把握宇宙。这就是九宫八卦和洛书的来历。后来又进一步认识到,只要五个时空,就可以整体地认识和把握宇宙,而且只能是五个时空,才能整体地认识和把握宇宙。这就是河图五行的来历。从九个时空到五个时空,以致“三生万物”,体现了“大道至简”的真理。后世搞出六十四卦,近代科学发明360多个元素,皆是反其道而行,使世界被“科学”搞得“支离破碎”。现代量子科学的出现,似乎在向“大道至简”回归,若能如此,已然“支离破碎”的世界或可重合为整体,此乃人类前途的一点希望。
古人建立方位的最初目的,是为了认识和把握复杂的事物,也就是说,有了五行时空方位,就可以将万事万物归类到五个时空来认识和把握,看上去复杂无序的世界一下子就简单有序了,看上去无法掌握的大千世界,一下就轻松地握于五指掌中。
有了方,就可以治。在治论一节,我们讨论了“治”的含义,了解到“治”就是治“方”,也是治水,把治“方”和治“水”合起来,就是治五方之水,治“方”是普遍意义,治“水”是特定意义。治“方”的普遍意义,就是治那一方的天地人事。治“水”的特定意义,就是将治水看着特别紧要,放在最重要的地位。从地球生命的层面讲,大规模的生态灾难,唯有“大干旱”和“大洪水”。从人类个体生命的层面讲,能够要人命的也是热燥津枯和寒水泛滥。一个“治”,一个“方”,反映出中华祖先的卓识真知。
水在不同的时间方位表现为不同的状态,治的意义也有所不同。在北方冬季,水的状态是寒水,是阳气被封藏起来的坎水,深潜在土下,治这个水,就不能用北方冬季或西方秋季的能量,和降下的方法,只能用南方夏季或东方春季的能量,和升提的方法。
在南方夏季,水的状态变成火热,变成阳气释放开来的离火,升炎于土上,治这个水,就不能用南方夏季或东方春季的能量,和升提的方法,只能用北方冬季或西方秋季的能量,和降下的方法。
在东方春季,水的状态变成風木,变成随阳气冒升的温水,滋木益生,治这个水,就不能用北方冬季或西方秋季的能量,和降藏的方法,只能用用南方夏季或东方春季的能量,和升发的方法。
在西方秋季,水的状态变成燥金,变成随阳气聚敛的凉水,向寒水复归,治这个水,就不能用南方夏季或东方春季的能量,和升散的方法,只能用北方冬季或西方秋季的能量,和收降的方法。
在中央四季,水的状态变成湿土,变成不寒不热,不温不凉的水气,蕴于土中,治这个水,就不能用四方的能量,和沉浮升降的方法,只能用中和的能量,和疏利渗透的方法。
(二)方对中医的特殊意义
方对中医的特殊意义,主要体现在病有方,药有方,治有方三个方面。病有方通过病证机因表现;药有方通过“气味”体现;治有方正是通过“处方”联系病方与药方体现。
1、病有方
病有方,具体是指病证有方,病机有方,病因有方。病证有方是由病机有方和病因有方决定的,而病因是由病机决定的,因此,病有方在根本上讲是病机有方。
在病理部分,我们已经指出,中医原本的病机就是发生病变的五行生机。这五个生机即五个病机分别是:对应北方太阴寒水的肾机,对应南方太阳热火的肺机,对应东方少阳風木的脾机,对应西方少阴燥金的肝机,对应中央太极湿土的心机。
所谓病变,就是该生机的在地成形能量(水火木金土)与相应的在天活性能量(寒热風燥湿)所构成的太极中和系统,被外感或内生的五邪破坏了,变成了水郁寒淫,或者火郁热淫,或者木郁風淫,或者金郁燥淫,或者土郁湿淫,以致生机变病机。有病变,就一定有相应的病证,所以,病证随病机有方。生机变成病机,同时就产生了新的病因,即在天活性能量过淫为邪,所以说病因也随病机有方。
治病就是要恢复病变生机的太极中和状态,所以治病就是治“方”,就是调治病机所属时方的在地、在天能量,机因并治。总的调治原则是以药物的“气味”替天行道——“损有余,补不足”。为什么治病的原则是“损有余,补不足”呢?因为,人之所以生病,恰恰是遵循人之道——“损不足以奉有余”的结果。
2、药有方
药有方,是由药的“气味”决定和表达的。在药理部分,我们已经明了,中药的根本在“气味”,也就是说,中药治病的根本依据是“气味”,而不是药物的性能,更不是药物的“有效成分”。中药的“气味”,其本质就是五行方位,即五个时空的在天活性能量——气,和五个时空的在地成形能量——味。
气是活性的,没有固定的方位,或者说每个方位都有“寒热温凉平”五气;味是成形的,有确定的对应方位。所以中药有方,是由“味”决定的,具体而言,咸味对应北方寒水肾胱,苦味对应南方热火肺焦,辛味对应东方風木脾胃,酸味对应西方燥金肝胆,甘味对应中央湿土心脉。
3、治有方
治有方,是通过“处方”将病方与药方对应地联系起来。具体地说,就是遵循“损有余,补不足”的治病总则,根据病方,即病证机因的方位,选择药方,即药的气味,其中,药“味”对应病机(病方),药“气”对治病因(在天之气)。可见,中医治病就是治“方”,就是处“方”。离开了“方”,就谈不上处方,也谈不上中医。
可惜,现如今凡是在一张纸上写上几个药名,都叫处方。更可叹,自仲景以降,治与方便已脱裂,西医入中之后,连西医开药也叫处方了。今日呼唤中医复兴者,应当认识到中医复兴,要从还原“处方”开始。
二、中医如何处方
在病理部分,我们已经了然,病由病证、病机和病因构成。中医讲辨证论治,其完整的含义,是通过辨证搞清楚病因和病机,然后针对病因和病机进行治疗。因为病因和病机都是有确定方位的,所以,治病就是治“方”。那么,中医是怎么实现治“方”的呢?或者说,中医是怎样“处方”治病的呢?
分析开来讲,中医处方有三条途径,一是针对病机处方;二是针对病因处方;三是同时针对病机和病因处方。处方的总则是“损有余,补不足”,总的方法是以药“味”对“方”治“机”,以药“气”随“方”治“因”。选药的具体技术是味厚者入藏,味薄者入腑;气厚者沉,功用在下,气薄者浮,功用在上。
(一)针对病机处方
病机有藏腑体用之分,因此,针对病机处方又可分为两种情况,即针对地藏本体的处方和针对天腑功用的处方。
1、针对地藏本体的处方
五藏是五行生机的本体,处方应以扶正为法则。扶正又有直接扶正和祛邪扶正两途。直接扶正就是顺应地藏五行的生理特性和自然特性,选择相应的药物气味。
具体而言,肾藏是人体精髓的出入机关,对应北方太阴坎水,地六之藏,因此,扶正肾藏,应处以厚咸气寒或厚咸气平之品。肺藏是人体精气的出入机关,对应南方太阳离火,其性炎上,地二之藏,因此,扶正肺藏,应处以于厚苦气温或厚苦气平之品。脾藏是人体的生化机关,对应东方少阳震木,其性升提,地八之藏,因此,扶正脾藏,应处以于厚辛气温或厚辛气平之品。肝藏是人体的变革机关,对应西方少阴乾金,其性降敛,地四之藏,因此,扶正肝藏,应处以厚酸气凉或厚酸气平之品。心藏是人体气血的枢机,对应中央太极坤土,其性承载疏布,地十之藏,因此,扶正心藏,应处以于厚甘气温或厚甘气平之品。
祛邪扶正与治因的处方法则相同,详见针对病因处方的相关内容。
2、针对天腑功用的处方
五腑是五行生机的功用,同时,又是内生五邪的场所,也就是说,五腑病变,既是病机,又生病因。针对天腑功用的处方,应以驱邪复正为法则。所谓复正,是使五腑之气,由淫邪复归正用。
(1)针对膀胱的处方
太阴膀胱乃“天一”寒腑。若寒邪入侵致病,应当处以咸薄气温之品,祛除寒邪,助寒腑复归正用;若热邪入侵致病,应当处以咸薄气寒之品,祛除热邪,助寒腑复归正用;若風邪入侵,以其“天三”与“天一”不相为害,若致发病,必夹寒邪或夹热邪,应分别处以治寒或治热之品;若燥邪入侵,当随寒化,致病,应处以治寒之品;若湿邪入侵,必随寒化,致病,应处以治寒之品。
(2)针对三焦的处方
太阳三焦乃“天七”热腑。若寒邪入侵致病,应当处以苦薄气温之品,祛除寒邪,助热腑复归正用;若热邪入侵致病,应当处以苦薄气寒之品,祛除热邪,助热腑复归正用;若風邪入侵,風热相煽,風随热化,致病,应处以治热之品;若燥邪入侵,当随热化,致病,应处以治热之品;若湿邪入侵,必随热化,致病,应处以治热之品。
三焦有上中下之分,若病在上焦,应处以气薄力轻之品,如黄连、知母之类;若病在中、下焦,应处以气厚力沉之品,如黄柏、大黄、芒硝之类。
若是三焦热淫与肺藏寒邪之间,有寒热往来之证,应处以薄苦气平之品,如柴胡、白芍之类,和解寒热。
(3)针对胃肠的处方
少阳胃肠乃“天三”風府。若寒邪入侵致病,应当处以辛薄气温之品,祛除寒邪,助热腑复归正用;若热邪入侵致病,应当处以辛薄气寒或气凉之品,祛除热邪,助热腑复归正用;若風邪入侵致病,必夹寒邪或夹热邪,应分别处以治寒或治热之品;若燥邪入侵,当随热化,致病,应处以治热之品;若湿邪入侵,風湿相抟,湿邪化風化寒,应处以辛薄气温之品,祛除湿邪,归正風腑。
胃肠風府,由胃部(包括小肠)与肠部(大肠)构成。胃部处在中焦,若病在胃部,亦可从中焦治,如以黄柏治胃中热邪;肠部处在下焦,若病在肠部,亦可从下焦治,如《伤寒》之承气汤治大肠燥结。
(4)针对胆腑的处方
少阴胆腑乃“天九”之燥腑。若寒邪入侵致病,应当处以酸薄气温之品,祛除寒邪,助胆腑复归正用。若热邪入侵致病,应处以酸薄气寒或气凉之品,祛除热邪,助胆腑复归正用。若風邪入侵,風扇燥淫,若成寒燥,应当处以酸薄气温之品;若成热燥,应处以酸薄气寒或气凉之品。若燥邪入侵,寒燥应当处以酸薄气温之品;热燥应处以酸薄气寒或气凉之品。若湿邪入侵,湿随燥化,若成寒燥,应当处以酸薄气温之品;若成热燥,应处以酸薄气寒或气凉之品。
(5)针对脉腑的处方
太极脉腑乃“天五”之湿腑。若寒邪入侵致病,应当处以甘薄气温之品,祛除寒邪,助胆腑复归正用。若热邪入侵致病,应处以甘薄气寒或气凉之品,祛除热邪,助胆腑复归正用。若風邪入侵,風湿相抟,風随湿化,应处以甘薄气温或气平之品,祛除湿邪。若湿邪入侵,应处以甘薄气温或气平之品,祛除湿邪。
(二)针对病因的处方
寒热風燥湿五个在天之气过淫为邪,成为致病的病因。针对病因的处方,是要直接拔除病因,而不是在病机对治五邪。这种处方,所针对的五邪,均为内生,或者病机迁延所致。
对治病因有直接祛邪和扶正祛邪两种方法。扶正祛邪的方法与针对地藏本体的处方法则相同。以下讨论的是直接祛邪的处方法则。
寒邪产生于太阴膀胱寒腑,应处以咸薄气温之品对治,或者处以咸薄气平之品和解。
热邪产生于太阳三焦热腑,应处以苦薄气寒之品对治;若是与肺藏有寒热往来之证,应处以苦薄气平之品和解。又,三焦有上中下三部,治上焦热邪,应处以气薄力轻之品,如知母之类;治中焦之热邪,应处以气和力缓之品,如黄柏之类;治下焦热邪,应处以气厚力沉之品,如大黄芒硝之类。
風邪产生于少阳胃肠風府,胃肠过寒(燥)或过热(燥)均可引起風淫。若是胃寒(燥)所致,应处以辛薄气温之品,散寒(燥)平風;若是胃热(燥)所致,应处以辛薄气寒或气凉之品,除热(燥)平風。
燥邪产生于少阴胆腑,燥有热燥和凉燥。逆作于上发为热燥,应处以酸薄寒凉之品对治,也可以三焦热邪论治,处以苦薄寒凉之品;顺作于下发为凉燥,应处以酸薄温平之品对治,也可以太阴寒邪论治,处以咸薄温平之品。
湿邪产生于太极脉腑,应处以甘薄(淡)气平之品对治,如茯苓、猪苓之类。木郁風淫,正疏不及,也会导致湿淫,若是如此,应处以辛厚气温之品,升木平風,复正疏利,以解湿邪。
三、中医经典处方例解
中医原本认为,乌梅丸是《伤寒》的大成收官之作,以桂枝汤的开局之作首尾呼应,从治風起始,又以治風告终,期间奥义,至深致远。
(一)乌梅丸方证辨解
《伤寒》曰:厥阴之为病,消渴,气上冲心,心中痛热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。伤寒,脉微而厥,至七八日,肤冷,其人躁无暂安时者,此为藏厥,非为蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔,令病者静,而复时烦,此为藏寒,蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人当自吐蛔,蛔厥者,乌梅丸主之。
1、病证机因辨解
首先需要说明,《伤寒》所谓厥阴,全称为厥阴風木,藏在肝。在中医原本里,《伤寒》之厥阴病,主要病机在肝在脾,实际是五机具病。如图6-4所示。
消渴。我们在病理中做过较详细的辨解,病情轻重有所不同,但病理相同。乌梅丸之消渴,未见尿多,说明三焦热邪未入膀胱寒腑,集中在上焦和中焦,水液从上蒸发了,有心中痛热可证;或者从胃肠而出了,有下利不止可证。
饥而不欲食。饥是因为有消,因为風淫。乌梅丸之饥,还因为虫盗,風动虫生,所以终究还是因为風淫。蛔虫繁殖于胃肠,消食水谷,所以消渴,所以饥。蛔虫繁殖,充满胃肠,所以饥而不欲食。
【按:现在的人,風淫较之先人更甚,却很少见闻有蛔虫之证,这只能得出一个结论,就是食物中的杀虫剂残留十分明显,这种残留不一定能够检测出来。甚至可以假设,这种残留能够形成胃肠环境“记忆”,遗传给下一代。】
食则吐蛔。蛔满胃肠,故不欲食,若食则满溢而呕。食入水谷则扰动蛔虫,翻肠倒肚,必然作呕,并且吐蛔。
下之利不止。本病風淫木郁,下焦虚寒,若以大寒攻下,必致寒水泛滥,脾木失滋,更加郁陷,而風邪更厉,导致邪泄不断,下利不止。
气上冲心,心中痛热。首先要认清这个气。心在肺机华盖之下,由下而上冲心之气,一定是三焦大腑的水气。消渴,说明上焦无雾,说明水液聚于中焦,同时,热邪蔓延中焦,以致沤化太过,繁殖大量蛔虫。热邪蔓延中焦,以致水液在中焦过度沤化,导致湿热两淫,而且厉致冲心,更有心中痛热。痛者,热灼心肌,筋挛拘急,主机在脾,病证在心。
脉微。气血虚亏才有脉微。气虚因为肺机不用。三焦热淫,定有肺机火郁,肺郁故有气虚。血虚因为脾胃生化之机不用,故髓血无源,证见饥而不欲食。
烦。髓血无源,导致脑髓空虚,即坎水空虚,所以热邪上头就有“烦”。烦者,“火不归元,离不归坎”之证。坎虚而不能受纳,以致“火不归元,离不归坎”。所以“烦”乃肾机病证。如《伤寒》所言,蛔上入心膈,也能生烦。
躁无暂安时。躁从“足”从“喿”,足者走也,动也;喿者,群鸟在木上鸣也。心主四肢,主足主走;脾开窍于口,主喿。可见,躁无暂安时,是心机和脾机的病证。心何以病躁呢?金郁燥淫,燥邪随肝血入脉,化热扰心而生躁。木郁風淫,故口舌不休。躁无暂安时,说明病情严重。此证与“烦”紧密相关,故常有“烦躁”之说。
厥。气血虚亏,不达四肢之远,故有厥冷。气血虚亏,因为脾机病木郁風淫,肺机病火郁热淫。无论“蛔厥”还是“藏厥”,均因气血虚亏,乌梅丸皆治。
肤冷。气血虚亏,不止不达四肢之远,而且不足温煦表皮肌肤,此《伤寒》所谓“内有热,而外有寒”者。
综上所述,乌梅丸之证,是五机具病,主机在少阳風木。起因水郁寒淫,导致木无所滋而風淫木郁;寒邪犯肺而致三焦热作,寒热風邪,作于中焦,肝机亦随之病变,以致金郁燥淫;气血虚亏,燥热凌心,最终心机亦病。仲圣治方,可谓群“辛”荟萃,五机并治,先后同补,标本兼顾。详见处方辨解。
2、处方辨解
如图6-5所示,乌梅丸处方之气味,与病证机因完全相符,不仅治蛔厥,藏厥亦治,而且治一切水火木金土具郁,寒热風燥湿皆淫之病,所以我们将乌梅丸视为《伤寒》之大成收官之作,是整部《伤寒》的中宫法眼。
制附子,味咸,治方在太阴寒水肾胱。味不厚不薄,入藏入腑,入肾助阳,补坎中之火;入膀胱则温化沉寒,使寒邪归正。寒散水温,木有所滋,肺寒可解,气血不再无源。
黄连、黄柏,味苦,治方在太阳热火肺焦。苦薄入腑,气寒治热。黄连,气薄轻浮,功在上焦;黄柏,气稍厚沉,功在中焦。乌梅丸无下焦热证,故不用气厚力沉的大寒之品。经方遣药之精妙,由此可见一斑。三焦热邪一解,气上冲心,心中痛热自消。
蜀椒、细辛、干姜、当归、桂枝、制附子,味辛,治方在少阳風木脾胃。蜀椒、细辛、干姜、当归,味厚入藏,温升脾木,抑制胃風;桂枝、制附子,味薄入腑,温胃散寒,归正風邪。風邪归正,蛔虫无患。
乌梅,味酸,治方在少阴燥金肝胆。苦酒浸渍,酸上加酸,味厚入藏,气平补本,大益肝金。金郁得解,燥邪归正,肝机变血生髓、生津生水之功得复。肝脾两机复行,消渴不再。
粳米、党参、当归,味甘,治方在太极湿土心脉。党参,甘厚入心,补土平湿,养心安神,键运中枢。故能除烦止躁,消厥暖肤。粳米、当归,甘薄入脉。粳米气平,和解脉血燥热,除烦止躁,生津解渴;当归,温补脉气,活血祛湿,有利消厥暖肤。古之人参含今之党参。
(二)桂枝汤方证辨解
如图6-6所示,桂枝汤三味五品,方简而不失大道,故被尊为千古经方之首。
《伤寒》曰:太阳中風,阳浮阴弱。阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶風,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。
阳浮者,热自发。此之谓阳,乃三焦热腑之气,“天七”之气。阳浮者,热淫为邪,证见发热,故曰热自发。
阴弱者,汗自出。此之谓阴,乃阴藏也,中医原本谓之地藏,在此是谓脾肺。脾木虚弱则胃風淫邪,風邪动泄,故有自汗。肺火虚弱则三焦热作,肺主皮毛,肺虚则皮虚失约,風淫泄水,故有自汗。
啬啬恶寒,淅淅恶風。名为太阳中風,实则不独中風,兼有伤寒。伤寒则闭束皮毛,故啬啬恶寒;中風则动泄皮毛,故淅淅恶風。
翕翕发热,鼻鸣干呕。寒伤肺藏,呼吸不畅,故有翕翕鼻鸣,火郁热淫,故有发热。木郁風淫,则精清不升,胃浊不降,風动而生干呕。
木郁風淫,故以生姜之厚辛气温治脾升木;以薄辛气温之桂枝温胃散寒而平風。木疏風平,则淅淅恶風即停,自汗干呕可解。
寒热交作,因此不用苦寒降热,而用苦平和解,故芍药为之用。寒热和解,则啬啬恶寒不再,翕翕鼻鸣发热自解。
甘草大枣,厚甘气平,入心补土,健运中枢。
乌梅丸与桂枝汤首尾呼应,以其治風,贯彻始终。一部《伤寒论》,名为伤寒之论,实为伤風之治,彰明《内经》“風为百病之长”,“六淫(中医原本讲五淫)之首”的经义。人之一生,忙忙碌碌,东奔西走,追名逐利,沉浮颠簸,不都是一个“風”字吗?
人之生由風,病亦由風,死亦由風(无風)。風和则生,髓气相守,精血相成,一脉周流;風淫则病,髓气不守,精血不成,一脉虚亏;風息则死,髓竭气绝,魂飞魄散,心脉无神。“風”字悟透,医药豁然,生命豁然。
四、处方剂量
关于处方剂量,中医原本有两条基本原则。一是要恢复并传承《伤寒》的本来剂量;二是要遵循河图的象数原理。
(一)《伤寒》剂量
在历史上,相当长一个时期以来,中医流传着“自古传方不传量”的说法。这句话的真正意义,并非有些人解释的医者主观不愿传量,而是由于各朝衡制不同,以致后代尤其是明清以来,对于《伤寒》标明的剂量,已经不知道相当于当代多少度量。明代著名医学家李时珍在《本草纲目》中说,古之一两,今之一钱可矣。在没有“标准”的情况下,这句话就成了后人遵循的准则。
但是,到了上世纪80年代,情况出现了变化。根据对1981年考古发现的汉代度量衡“权”的研究,上海医科大学柯雪帆教授得出了与李时珍的“标准”相差甚远的结论。汉代处方用药度量与当代度量的对照,参见表6-1。
表6-1 汉代处方用药度量与当代度量对照表
汉代度量 | 当代度量 | 备注与说明 |
1斤(16两) | 250克或液体250毫升 |
|
1两 | 15.625克 | 今1钱=3.3克,约汉5分之1 |
1升 | 200毫升 |
|
1合 | 20毫升 |
|
1圭 | 0.5克 |
|
1龠 | 10毫升 |
|
1撮 | 2克 |
|
1方寸匕(粉末) | 2.74克 | 金石类约2克,草木类约1克 |
半方寸匕=1刀圭=1钱匕 | 1.5-1.8克 |
|
1铢 | 0.7克 |
|
1分 | 3.9-4.2克 |
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蜀椒1升=50克,葶苈子1升=60克,吴茱萸1升=60克,五味子1升=50克,半夏1升=130克,虻虫1升=16克。 附子1枚大者≈20-30克,中者≈15克;乌头1枚大者≈5-6克,小者≈3克;杏仁大者10枚≈4克;栀子10枚平均≈15克;瓜蒌1枚平均≈46克;枳实1枚平均≈14.4克;石膏1枚鸡蛋大≈40克;厚朴1尺≈30克;竹叶1握≈12克。 |
从上表可以看出,今之一钱,约汉五分之一两,所谓“古之一两,今之一钱可矣”,与考古发现相差甚远,李时珍此说缺乏根据。
柯雪帆教授不仅做了汉代“权”与当代度量的对照考证,而且做了临床的实验研究。据有关报道,柯雪帆教授的研究团队,以《伤寒》炙甘草汤原方原量(即考古发现的剂量)治疗现代“心脏病”取得非常好的疗效。当然,按照“古之一两,今之一钱”的剂量是毫无疗效的。
如此看来,“自古传方不传量”的说法是成立的。现在到了必须改变这种“非法”状况的时候。我们主张,在参考《伤寒》进行处方时,或者按照中医原本的医理进行处方时,均应该以柯雪帆教授的研究成果为准,参照《伤寒》的药量,确定剂量,而不是继续沿袭“古之一两,今之一钱”的错误“标准”。
(二)象数剂量
河图是太极阴阳五行学说的主要渊源之一,是中医原理的根本依据,而且,河图象数还是中医原本描述藏腑生成和藏腑功能的重要依据。可以这样理解,人体正常的五行生命系统就是河图所表达的系统,其中就包括河图的数理。换句话说,正常的五行生机,其地藏天腑的能量结构必须与河图象数保持一致,生机变病机,就是地藏天腑的能量结构发生了与河图象数不一致的变化。因此,中医治病就是要恢复地藏天腑的能量结构与河图象数的一致。那么,我们要怎样按照河图的象数来恢复地藏天腑的能量结构呢?这应该是一个非常值得深入研究的大学问。在这本书里,我们将初步的思考奉献出来,与大家探讨。
在讨论中医原理——太极阴阳五行学说的时候,我们已经指出,所有成形的物质本质上都是太阳能量的高密度聚集,不同的时空状态,聚集的能量密度不同,就形成能量级差,在形态结构上表现为万千物种,在神态上表现为五色、五味、五气、五臭、五音、五触、五数等。其中,五数就是我们讲的象数,它从数量的角度表达五种时空的能量密度,包括在地成形,成“味”的能量密度和在天之“气”的能量密度。
在象数表达中,在地象数越大,表示其聚集的能量越多,相应的形体也越大,而能量密度相对较低。在天象数越大,表示其能量密度越高,反之,能量密度越低。
图6-7指出了人体五行生机与天地对应的象数结构。按照在地能量积聚的多少排列,由大到小分别是:地藏心土数十,地藏脾木数八,地藏肾水数六,地藏肝金数四,地藏肺火数二。按照在天能量的密度排列,由大到小分别是:天腑胆燥数九,天腑焦热数七,天腑脉湿数五,天腑胃風数三,天腑胱寒数一。
1、地藏象数与处方剂量
地藏心数最大,因为心为人体中枢,通过脉络属络全身。又,心藏识神,乃是整个生命形体的主宰。心对应坤地——整个地球。因此,地藏心数最大。也就是说,甘味对应人的整个形体,所以,人类传统的主食均是甘平之品,中医急补气血也用甘平之品。但是,地藏最大的数,同时也表示能量密度相对较小,因此,在处方剂量上,厚甘入藏之药剂量要相对较大,如此,才能应对整个的形体。另一方面,“十”为极数,所以,它同时也是返本归“O”的数,因此,在处方剂量上,厚甘入藏的药,在许多时候可以不用,或者以小量为引。当然,心藏还有中枢功能,因此,厚甘之药,还要酌量用于诸药调和。
地藏脾数次之,因为脾主筋肉,人的形体构造,主要部分是筋肉,所以,脾所对应的成形之数“八”,仅次于心数“十”。相应地,脾数对应的能量密度也相对较低,因此,厚辛入脾之药,在处方剂量上也要相对较大,才能应对人之一身大肉。
地藏肾数又次,因为肾主藏髓(精),又为水藏,脑髓与骨髓,加上成形之水液,形质占人体部分不大不小。六为地藏中数,因此对应肾机命门,能藏能出。因此,咸寒之品能藏,咸温之品能出。相应地,肾数对应的能量密度也处于中位,因此,厚咸入肾之药,在处方剂量上也要相对取中。
地藏肝数又次,因为肝藏血主骨,故其形在人体次小,但是,骨为人体支架,血为人体初形,又,肝金在后天乾位,因此,肝金具有纯阳之性,其数虽非最小,能量密度却极高。所以,骨能支体,血能养身。因此,厚酸入肝之药,在处方剂量上相对不要太大,但味要加厚,如乌梅丸之乌梅,以苦酒(酸醋)浸渍一宿。
地藏肺数最小,因为肺为气藏,气者形而上也,故肺主之形最弱。又,肺主皮毛,形之轻也。所以,肺藏之数最小。中医讲“肺为娇藏”,其理在此。肺火处于先天乾地,尚有纯阳余性,因此,肺数所对应的能量密度很高。皮的坚韧仅次于骨,若是干燥之皮,可制鼓,耐千垂万击。厚苦入肺之药,在处方剂量上相对应小,而味要在厚苦之药里面越薄越好。
2、天府象数与处方剂量
天腑胆数九,是在天之极数,又处后天乾位,具纯阳之性,故曰燥,其能量密度最高,所以能变血生髓。其能量密度最高,所以,薄酸入胆之药,在处方剂量上相对应小。
天腑焦数七,是在天之大数,又处先天乾位,受纯阳之余,故曰热,其能量密度次高,所以,三焦能决寒水。其能量密度次高,所以,薄苦入焦之药,在处方剂量上相对也应较小。
天腑脉数五,是在天之中数,乃寒水热火之中气,故曰湿,其能量密度处中,所以能中和气血。其能量密度处中,所以,薄甘入脉之药,在处方剂量上应相对守中。
天腑胃数三,在天次小之数,咋暖还寒,其能量密度次小,故曰風,能沤木生虫,散形化精。風数三,往大则上天煽热,入中则扫地扬尘,趋小则腾水泛寒。其能量密度次小,所以,薄辛入胃之药,在处方剂量上应相对取大。
天腑胱数一,在天极小之数,其能量密度最低,故曰寒,能收引封藏热能,聚气成形。乾阳能量能收藏于脑海,全在膀胱之寒。其能量密度最低,所以,薄咸入胱之药,在处方剂量上相对最大。
3、剂量奇偶
奇数落单,自由在天,是活性做功的能量;偶数成对,相约在地,是惰性成形的能量。因此,在处方剂量上,味厚入藏之药,宜用偶数;味薄入腑之药,宜用奇数。
五、处方药的煎法
处方药的煎法是很重要,很有讲究的。《伤寒》中的几乎每个处方都特别注明煎法和服法。煎法中,注明用水多少,煎取多少,这就是浓度的问题,就是气味厚薄的问题,也是要用方位的问题。还有药的先下后下,也是关系到药的气味厚薄。这是一个很大的问题,有待专题研究。在此,提请中医人引起高度重视。
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GMT-8, 2024/12/21 18:37