痔疮患者标准问诊单（高人-排石专家制定）

姓名（网名、QQ名）：    性别：  年龄：   居住地：

一、在  年  月（医院检查、自查）发现患上痔疮（确诊患上痔疮）。当时患病时的主要不适症状有：

（如大便时出血、肛门边缘突出肉团并肿胀痛、肛门边缘痒、肛门边缘突出肉团形成硬的痔核、异常痛苦等等）

二、现在主要的不适症状有：

三、以前治疗和用药情况（包括曾经的手术情况）：

四、身体其他方面的病症：

五、平时饮食情况：（1、吃辣椒情况，包括辣椒制品；2、喝酒情况，是否常喝，酒量是否大？3、平时是否喜欢吃煎炸烤的食物？等等）：