姓名（qq名、网名）：       性别：   年龄：  身高：   体重：  婚否：   职业：


一、手淫经历：

从   年开始至  年   月有手淫的习惯，前后有  年。一般一星期手淫   次。现在  （已、仍未）完全戒除。


二、五脏六腑及身体总体情况：

1、身体耐力 （差、好），   （容易，不易）疲劳，整天精神   （充足、萎靡不振）；

2、记忆力   （差、好、一般），健忘的情况（没有、严重）；

3、胸（闷、不闷）；腰（疼、不疼），（有、没有）痛点，痛点（固定、不固定）；

睡后（多、少）梦，（有、没有、严重）失眠的情况；

4、眼睛（干涩、易疲劳、怕光、正常），分泌物（多、少）；

肝功能（有、没有）乙肝（大、小）三阳；（有、没有）胆结石、胆囊炎、胆息肉；

5、脾胃功能（好、差、一般），  （能、不能）吃冰冻、寒性的食物，吃冰冻、寒性的食物（容易、不会）腹泻；

6、 （容易、不易）感冒，一年中患感冒约有   次，感冒时发烧的机会  （多、不多），恢复的过程（比较长、一般、短）；

慢性咽炎（有、无），平时喉咙（多、少、无）痰，口腔溃疡（多发、少发、偶发）；

平时（容易、不易）出汗，稍一运动出汗量（多、不多）；

头发和脸（容易油，不油）， 脱发现象（严重、一般、正常）；

7、身体（怕、不怕）冷，手心、脚心（有、没有）发热的现象；
   
（有、没有）前列腺症状，尿（有、没有）滴白的现象，尿管（有、没有）痛的现象；（有、没有）精索静脉曲张的现象；

晚上起床小便次数  次（睡前和起床后的不计）；大便（便溏不成形、成形）；

（有、没有）肾结石、膀胱结石； （有、没有）耳鸣的情况；

平时（有、没有、几乎没有）晨勃，晨勃硬度（强、弱），持续时间（长、短）；

性生活（有、无），一星期约有  次，（有、没有）阳痿，（有、没有）早泄；

（有、没有）遗精的现象，一个月约有   次（或一星期约有   次）；


三、身体主要不适或存在毛病的描述（综合上面的情况）：




四、以前治疗和用药情况（注明治疗的时间长短和用过什么药，吃过多少付药，效果如何等等）：