美醫改背後的“社會主義恐懼症”

梁知行

作者：陈刚


奧巴馬政府提出要把醫改作為其最重要政治議程竭力推動，甚至宣稱如果在任期內能完成醫保改革，即使只當一屆總統也心甘情願。而美國保守派勢力組織上萬人集會示威反對奧巴馬的醫療政策，美國國內圍繞醫療體制改革的辯論甚至超過了對金融危機的關注，醫改已經成為美國政黨政治鬥爭的焦點。為何一個普通的社會問題會引發如此激烈的政治紛爭？醫改背後到底蘊含著怎樣的政治思維和價值模式？

    70年醫改之路走不通


    從二戰結束以來，美國歷屆政府幾乎都面臨醫改的艱巨挑戰。美國的醫療制度長期以來存在嚴重問題。


    一方面是覆蓋率低。美國雖然是當今最大的發達國家，但醫療保險並沒有覆蓋全體民眾，至少有5,000多萬人沒有醫療保險，是發達國家中唯一一個沒有實現全民醫療保障的國家。


    另一方面卻是成本高。美國雖然沒有實現全民醫療保險，但卻是世界上醫療開支最貴的國家，美國的衛生費用佔其國民生產總值的17%，每年的醫療花費高達2萬多億美元。醫療是目前美國政府財政支出中最大的項目，高於教育和國防支出，歷屆政府都為此頭疼。美國的醫療負擔已經成為美國經濟穩定持續發展的絆索。美國的醫療保險主要是僱主依法為僱員支付的，而這也成為美國企業的沉重負擔，並被認為是損害美國企業競爭力的元兇之一。此次金融危機爆發後，福特、通用汽車等美國大企業申請破產保護的很大一個原因就是難以支付工人龐大的醫療保險負擔。

    正因如此，奧巴馬呼籲說，美國的醫療體制再不改革，美國政府和企業都將難堪重任，將拖垮整個美國。因此他將醫療改革的目標定位為：為美國未來的持續發展建立全新的基礎。

    奧巴馬的醫療改革目標就是從低覆蓋率變為廣覆蓋率，從高成本變為低成本，最終為美國全民提供可以負擔得起的醫療保險。

    事實上，從1930年代開始，多屆美國總統都信誓旦旦要實現全民醫保，可是至今為止，結果無不是血淋淋的失敗。難道說美國歷屆政府都不想改革嗎？難道說普通百姓不想改革嗎？難道說美國的醫療制度還不需進行大動手術嗎？都不是。其實，問題的關鍵是歷次醫療改革都不僅觸動了美國的特殊利益集團，更重要的是觸動了美國自由市場的價值理念。

    美國人怪異的政治思維

    奧巴馬醫療改革的一個方面就是擠壓保險公司的利潤空間。新方案主張嚴格管制商業保險公司的行為，要求保險公司必須接受所有申請者，必須提供聯邦政府所確定的“最低受益包”，而且不能根據申請者的疾病史和疾病狀況收取更高的保費。奧巴馬的醫療改革觸動了美國醫療保險機構、藥品企業、私立醫院、醫師協會等有關醫療保險各環節的利益集團的“奶酪”，影響了他們的既有利益。這些特殊利益集團出於維護既得利益，將組成強大的院外遊說集團，通過國會和政府?的代理人，竭力阻止醫療改革方案的通過。縱觀美國的歷史，醫療保障計劃的流產，無不是這些特殊利益集團作祟的結果。約翰遜任期內，致力於改善民生，被美國人稱為“衛生和教育總統”，但他依然沒有戰勝這些特殊利益集團，無法建成全國統一的醫療保障體系。1993年9月22日，克林頓正式向國會發表演講，提出控制醫療成本。但該改革計劃出台之後短短數月就遭到了這些特殊利益集團的圍攻。到了1994年夏季，共和黨的攻擊和利益集團的嘈雜達到白熱化，並大大催生了選民對醫療改革可能帶來的稅收負擔的擔憂，讓克林頓的改革計劃不得不付之東流。

    奧巴馬醫療改革的第二個重點是控制開支和平均分配醫療保險資源。美國醫療費用高居不小的一個關鍵因素就是美國的醫療保險都是在私人醫院完成的，美國很少有國家公立醫院，這就導致很多醫療保險報銷和支付缺乏全國統一的標準，很難控制各種醫療成本。因此，奧巴馬提出要建立全國統一的醫療支付系統，也就是說由美國政府而不是私立醫院和醫療保險公司提供醫療服務，以控制醫療費用，節約成本。奧巴馬力圖通過節約下來的醫療開支支付那些沒有條件參加醫療保險的貧民，提高醫療保障覆蓋範圍，實際上是把醫療保險資源平均分配。這項改革的核心是擴大政府作用，建立政府取代市場的美國醫療制度，而這觸及到美國向來引以自豪的自由市場理念。美國雖然是被認為世界上最自由開放的國家，但是美國也是一個價值取向非常明確的國度。出於特定的政治和文化原因，美國對“社會主義”有著神經質一般的恐懼。以至於有人開始抨擊奧巴馬要在美國建立社會主義的醫療制度。

    美國經濟學家克魯格曼一語道破：那些整日鼓吹全民醫療就是“計劃經濟”、“社會主義”的新自由主義原教旨主義者，恰恰是不懂得醫療體制的基本常識，他們信奉的是，凡是國家要管的，就是邪惡的。今日美國糟糕的醫療體系，正是在這種思潮推波助瀾下不斷強化的。

    奧巴馬醫療改革的第三項內容是增加聯邦政府的補貼力度。奧巴馬主張聯邦政府應該提供補貼以幫助收入並不高的人購買保險，以擴大醫療保險覆蓋範圍，建立全民醫療保險制度。但美國國會預算辦公室估計這項改革將耗資1萬億美元，這不僅觸動了經濟危機中廣大納稅人的敏感神經，而且也引起了人們對美國財政赤字不斷增大所帶來的後遺症的深刻擔憂。

    歷史是不斷重複的，當下奧巴馬的醫療改革方案以及面臨的諸多挑戰與前任們具有很大的相似性。只不過奧巴馬認為，當前美國深陷經濟危機，固有的自由市場理念受到衝擊，民眾對政府在應對金融危機中的看法日趨積極，對金融危機背景下昂貴的醫療成本深惡痛絕，因而認為這個時候提出前人沒有完成的醫療改革的意識形態阻力會小些，民眾支持會高些，改革的動力會強些。不過，要真正在意識形態上被大家接受，與特殊利益集團達成妥協，奧巴馬政府還有很長的路要走。美國著名的衛生經濟學家、哈佛大學David Culter教授就表示出很大的擔憂。如果奧巴馬和他的前任們一樣，不得不做出巨大的妥協，那美國的全民醫療保障的夢還只能繼續。


    中國醫改放棄“以美為師”

    其實，環顧全球，真正像美國這樣在醫療制度上固守自由市場價值理念、盲目排斥政府介入的國家還真不多，即使西方國家也多數採用政府與市場相結合的方式。加拿大採取市場經濟和加強政府參與相結合的管理模式。加拿大醫院絕大多數是政府開辦（95%以上的醫院是非盈利的），但所有的醫生都是獨立的個體行醫者，實現了公私兼顧。日本醫療保險基金由個人、企業和國家共同分擔。個人交納比例甚小，費率約是工資收入的8%。新加坡的醫療保健服務系統是由公立和私立衛生機構組成的二元結構。在初級衛生保健服務方面，20%的服務是由政府機構提供的，80%的服務是由私立機構提供的。在醫院服務方面，80%是由政府機構提供的，20%是由私立機構提供的。


    長期以來中國的醫療改革也存在政府包辦與過度市場化的兩個極端。新中國成立後的相當長時間，中國的醫療服務曾經一度由於覆蓋範圍廣、人人可及而令其他發展中國家羡慕不已，但這種政府包攬包辦的醫療保障制度也帶來醫療費用開支增多、醫療機構積極性不高、醫療資源浪費現象嚴重等問題。改革開放後，中國開始學習西方尤其是美國的市場化運作模式，把醫療服務推向市場，導致醫院以追求利潤最大化為目標，以藥養醫現象普遍，普通民眾看不起病，多數民眾享受不到社會主義的醫療保障。而2003年的非典事件進一步暴露了醫療完全市場化的極大弊端，引發了一輪重新強化政府在醫療改革中作用的呼聲。在此背景下，中國政府經過幾年的調研最終出台了新的醫療改革方案，開始了新一輪改革進程。中國醫療改革的方向實際上開始拋棄原有的以美為師的指導思路，轉而開始以歐為師，學習歐洲的醫療社會保障制度。歐洲是現代醫療保障制度的發源地，大部分公民的醫療保健費用是由政府承擔的。


    中國官方表示，目前中國有2億人沒有享受到醫療保險。但是到2011年，將有90％以上的公民享有醫療保險。也就是說要發揮政府在醫療保障制度中的主導作用，而不是完全推向市場。

    當然，中國的醫療改革只是借鑒歐洲的一些做法，並不見得完全照搬歐盟模式。因為高福利式的歐洲醫療保障制度也存在效率低下、成本過高、制約經濟發展等眾多問題。歐盟從上世紀90年代以來也開始進行醫療改革，各成員國積極引進市場因素、加強供方競爭從而提高服務質量和效益。實際上，當前許多國家的醫療制度是處在美國與歐洲模式之間，兼收兩者優勢。

    無論從各國醫療改革的模式還是中國自身改革的經驗教訓來看，中國醫療改革關鍵還是要平衡處理好政府與市場的關係，既不能繼續走過度市場化的老路，也不能重蹈政府包辦的舊模式。中國應該積極探索把市場與政府的兩個優勢儘量發揮出來，建立真正符合中國國情和民眾需要的中國特色的社會主義的醫療改革道路和模式。