病历书写规范修订 完善医患纠纷易发生环节记录

梁知行

中新网2月4日电 国家卫生部网站今天发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。

　　将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，进行了明确规范，如：规定手术后需做清点记录，“手术同意书”不再只是“签名”等。

　　病历需按规定内容书写 纠错需保证原记录清楚可辨

　　《规范》首先明确，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。与之前试行版相比，在“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加了“规范”的书写要求。

　　《规范》对于病历书写过程中可能出现错字的情况，特别指出，出现错字，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。同时强调，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

　　《规范》要求，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

　　门(急)诊病历需做好留观记录 由接诊医师及时完成

　　《规范》指出， 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等，应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

　　并且要求，门(急)诊病历首页需详细记录患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目内容，门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

　　对于急诊留观记录的书写，《规范》指出，急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

　　“实习生”可记录日常病程 须经治医师签名

　　有关住院病历的书写内容，《规范》要求包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。其中，对于“现病史”、“既往史”和“个人史”、“家族史”等内容做出细致要求，如，需记录患者的出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，以及职业和工作条件等。

　　患者入院后其病情和诊疗过程的连续性记录，是病程记录。《规范》要求由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

　　日常病程记录由经治医师书写，是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

　　《规范》特别提出，日常病程也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

　　手术“各环节”需详细记录 防患者体内留纱布针头

　　《规范》要求，在临床诊疗过程中实施的各类有创诊疗，需在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

　　与试行版相比，《规范》增加了麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录和麻醉术后访视记录等内容。其中，术前安全核查需由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方对手术细节等内容，输血病人的血型、用血量等进行核对、确认并签字；手术清点

　　由巡回护士在手术结束后即时完成，须对术中所用各种器械和敷料数量清点核对，并有巡回护士和手术器械护士签名。

　　“同意书”细分增加类别 签署不再只“签名”

　　此次《规范》的最大亮点，是对“同意书”的内容做出了“人性化”修改，除保留“手术同意书”外，还增加了“麻醉同意书”、“输血治疗知情同意书”和“特殊检查、特殊治疗同意书”。经治医师须向患者告知拟实施治疗的相关情况，可能出现的风险及并发症等(具体要求，详见各治疗项目)，由患者签署意见并签名、经治医师签名并填写日期。

　　与试行版相比，《规范》对“同意书”的措辞改为“由患者签署是否同意的医学文书”；试行版的“患者签名”改为“患者签署意见并签名”。

梁知行

卫生部《病历书写基本规范》3月1日施行，专家称有条款对患者不利

　　病历书写规范被指存漏洞

　　今年3月1日起，卫生部将施行新的《病历书写基本规范》(以下简称“新规”)。昨日，专家对此新规表示质疑，认为与2002年《病历书写基本规范(试行)》(以下简称“旧规”)版本相比，新规的多处规定在患者面临医疗纠纷时，可能会对患者造成不利影响。

　　焦点1　上级修改下级病历可不签名

　　旧规：第八条 上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

　　新规：第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

　　【专家分析】

　　卓小勤(著名卫生法学者)：医疗机构注册的医务人员，上下级关系包括主任医师、副主任医师、主治医师等，按照新的规定，本医疗机构注册的医务人员的上下级，修改病历，不用再进行签名。

　　实际上，这给医院发生医疗纠纷后篡改病历留下了一种可能性。如果发生医疗纠纷后，上级医务人员对病历进行修改，但不签名、不注明时间，这样患者一方就没有办法辨别病历是在医疗纠纷发生后修改的，还是医疗纠纷前就修改了。

　　更重要的是，即便是上级医务人员在发生医疗纠纷后再对病历进行“修改”，在法律上也是不承担责任的，甚至被认为是合理的，因为新规没有对修改时间提出标注要求。

　　焦点2　一般患者护理可不记入病历

　　旧规：第三十三条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

　　新规：第二十二条 病程记录的要求及内容第23款：病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。

　　【专家分析】

　　卓小勤：“新规”缩小了护理记录的范围，只记录危重、病危患者的护理记录。一般患者护理记录会写在护理记录本上,但“一般护理记录”将不再是病历的组成部分。

　　这一改动的结果是，按“医疗事故处理条例”规定，病人有权复印客观病历，但一般护理记录不属于病历后，病人也就无法复印了。没有一般患者护理记录，患方就少了一个重要参照，很多病情加重是在一般病情基础上发展而来的，如果没有一般患者护理记录，将很难发现错在哪里。

　　比如我代理的“北大医学教授死于北大医院案”，当时封存病历时，没有将护理记录一并封存，开庭时北大医院提供的护理记录中记载“病人轮椅入院”(以此证明病情很重需要手术)，而且护理记录与病程记录严重不符。

　　原告主张没有封存护理记录其真实性不予认可，被告认为是患方没有提出封存要求。最后经法院委托的司法鉴定认定：无明确违反法律规定。

　　然而，原告提供的证据显示病人是自己走进病房的。可见，案件涉及的争议与一般患者护理记录之间的重要关系。

　　焦点3　打印病历容易在后台被修改

　　旧规：无相应规定

　　新规：第三十一条 打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

　　第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

　　【专家分析】

　　卓小勤：现在一些医院都在使用电子病历，这也是医疗病历发展的趋势。打印病历，实际上手写病历和电子病历的中间过渡阶段，此前在很多医院的打印病历中，应该由医务人员签名的地方都是打印名字，现在新规必须由医务人员亲笔签名，这是具有进步意义的。

　　新规特别提出了打印病历是在WORD文档、WPS文档软件平台上建立的，在医疗纠纷中，病历要保证原始性和唯一性，但这两种文档并不具有这两个特点，完全可以通过后台技术处理来修改日期，甚至可以通过覆盖删除，使医疗记录完全不留痕迹的被修改。

　　所以打印病历依然需要完善，比如要求打印出来的病历每一页，都要有医生的签字、有日期，或者由第三方建立电子病历数据中心，由中心统一管理。脱离医院，减少可能被修改的情况。

　　- 新规

　　抢救患者院长

　　可代签知情书

　　《病历书写基本规范》第十条规定：

　　对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

　　患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

　　- 声音

　　医院紧急施救

　　权与责须明确

　　医院和医生在危急情况下对患者进行抢救，是救死扶伤的天职。我做了30年医生，有没有法规都在这么做。

　　近些年来，随着社会公众自我权利意识的高涨，在医疗行为实施过程中以及医疗纠纷中，患者对知情同意权利和医院(医生)责任的要求也越来越高。因此，近期包括《病历书写基本规范》在内的一系列涉及医疗行为的新规，都细化了知情同意权的实施与授让。

　　但在紧急情况下，医疗机构为抢救患者生命，如何实施代患者签字的权利，应该有进一步的权责细化明确。否则，伴随无法避免的医疗风险，医疗机构或院长为保护患者生命而签字抢救，出现医疗纠纷后，医院还需承担无限责任，这将从客观上阻碍医院对危重患者实施及时、主动的抢救，无法保护患者的最大利益。

　　———北大人民医院院长王杉

　　
(记者：吴鹏 魏铭言）

来源：新京报