病历书写新规难禁“天书”

梁知行

字迹潦草，犹如“天书”，这是公众对病历的普遍印象。卫生部出台的《病历书写基本规范》于3月1日起正式实施，按照要求医生在今后书写病历时字体必须规范，且要求字迹工整易懂。

　　而记者在新规实施半月余调查发现，“天书”病历本依旧存在，大多医院医生依旧难改旧习，开出的病例照旧是“看不懂”。

　　市民：“天书”病历看不懂

　　3月9日下午，市民杨先生身体有点不舒服，到三水某医院就诊，医生在病历本上奋笔疾书，潦草的字体让杨先生一头雾水。杨先生说，除了日期和少数几个字能看清楚外，病历上大部分内容看不明。更让杨先生气愤的是，交费时收费员居然要杨先生拿病历本去找医生询问她其中一个看不懂的药名称，也就是说，这样潦草的字迹有时连医院内部的人都无法明白。


　　“病历上你可以认出几个字？”杨先生拿出病历本来给记者看，在半页纸张中，确实只有日期和少数几个简易字记者能辨认，其他字都是潦草不清，难以辨认。

　　“不是有规定说不允许写这样的‘天书’病历吗？”让杨先生疑惑的是，为什么新规实施后居然还有这样难懂的“天书”病历存在。

　　业内人士：为杜绝患者到药房买药

　　卫生部出台的《病历书写基本规范》从3月1日开始实施，要求医生的病历书写必须规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。记者了解到，目前医院所使用的病历中，医生会在里面书写患者病症、治疗时所用药品等内容，但由于字迹难辨，让就诊的患者难以了解自己的病情。

　　新规实施后到底如何呢？记者连续多天以患者身份先后来到三水多家医院和西南城区部分门诊进行调查。在3个医疗单位的调查中，记者的“病患”意料之中的出现在“天书”病历上，记者在与其中某门诊医生闲聊中询问关于病例书写基本规范的新规实施情况，医生称“知道啊，太多人，以前都这样写的，你看不懂我看得懂就是了，哪有那么多时间去工工整整地写病历！”而在走访的其他医院中，遭遇的情形大都一致。

　　而另有知情业内人士向记者透露，医生写“天书”病历，主要是防止患者私自到药房买药。“你想想，患者一旦到社会药房买药，医院的药品加价就赚不到了，医生的开单费也就没有了，谁还想让患者看清病历上药品名称呢？”

　　部门：电子病历有利医患双方

　　在规范病历书写的同时，卫生部近日公布《电子病历基本规范(试行)》，确定“新规范”自4月1日起开始实行。据了解，电子病历是一套信息系统，无需医生自己手写，只需根据电脑中相关系统的规范模式输入即可。

　　不过，记者走访了三水内各家医院发现，这种电子病历尚未得到推广，但区人民医院有关负责人表示，他们正在做引入电子病历的工作，医生书写病历将告别钢笔和病历本，改成敲键盘把病历内容输入电脑。该负责人还透露，电子病历将先在住院部试行。

　　三水区卫生部门有关人士表示，推行电子病历本对医患双方都有好处。假如三水区或全市医疗机构都实行电子病历，不管居民到哪家医院就诊，医生根据电子病历就可直接了解到病人的全部档案，能够避免病人在转院时的重复检查。从病人角度来说，电子病历能够有效降低患者的看病成本，而接诊医院也可大大减少工作量，提高工作效率，卫生管理部门也能据此对医疗行为进行监管，规范医生的行医过程。


(记者：杨波)

来源：广州日报