药价暴体制矛盾 不合理涨价将被赶出医保目录

梁知行

药价的风吹草动吸引着全社会的关注。6月17日，本报报道部分医保目录药品悄然涨价，当天，国家发改委即发出文件，要求各地彻查此事。6月底，国家发改委价格司就此事接受记者采访。

　　该司相关负责人表示，对于企业自行调价不合理的，要劝诫其恢复原价。如果企业不听规劝，地方价格部门有可能建议招标采购部门取消其招标资格。如果企业对失去中标资格依然不在乎，也可以将情况向国家医保目录制定部门反映，建议重新研究其医保药品资格。

　　药价虚高，问题出在哪儿

　　不同的人对药价有着不同的理解。在国家发改委价格司相关人士看来，药价反映的问题不单纯是价格，而是体制运行中的各种矛盾。如果体制顺了，市场充分竞争了，根本不需要政府管理价格。现有的以药养医体制、医疗领域收入分配制度的扭曲，造成了药价的扭曲。  


　　“医院还需要药品养着，这也是政策允许的，财政没有那么多投入给医院，医院需要卖药赚钱维持运转。”该人士说，另一方面，医生名义收入不高，但付出的劳动很大。医院建设中有多种多样费用是企业赞助的——医生培训、交流的钱，没有多少是医院出的。如果能把这些养医的费用补偿渠道解决了，收入分配关系理顺了，价格虚高问题就解决了。

　　在他看来，从费用总量上看，我国的人均医药费用并不比其他国家高，甚至是较低的。他告诉记者，通过国际对比研究，我国化学药品价格水平比美、日等发达国家，巴西、韩国等亚太新兴经济发达国家都低。

　　“问题是，费用构成结构严重不合理。该医疗服务补偿的没有补，该财政出钱的没有出，不该药价承担的却承担了，所以药价虚高。”该人士说，我国老百姓觉得药价高，主要是因为我国的保障水平还有待提高。已启动的医疗卫生体制改革将逐步解决当前存在的问题。

　　按照这种理解，如果以药养医的体制被打破，医院、医生的补偿机制得到落实，药价虚高的问题就不再是问题。但在当前这个阶段，如何调整药价？

　　上述国家发改委价格司人士表示，目前的方法是在现行市场价格基础上逐步降价，以适应以药养医体制，边改体制，边完善补偿机制，边挤压价格空间。经过几年调整，逐步把市场已经形成的虚高价格空间挤出去。

　　“这种方法符合我国改革的总体思路。挤压价格的频度和力度取决于我们的工作能力，也取决于体制和机制改革的进程。如果体制不改，是推不动的。或者即使推动了也会改回来。”该人士说。

　　对于一些新进医保目录药品涨价的现象，国家发改委价格司相关人士告诉记者，企业提价，有些确属成本上涨需要，还有一些是为了应付招标采购，以及影响下一步政府定价。

　　“我们并不仅仅看企业提高的价格，企业其实是白忙活。”该人士说。

　　据他介绍，国家发改委了解药价主要通过4个渠道，分别是：各地物价部门上报的价格、重点省市的医院购进价、各地招标价，以及重点大型商业公司的交易价。

　　他表示，只在一个渠道更改价格没有用，反而会让发改委觉得里面有问题。“从进入医保目录到政府制定限价，法律上并不排斥合理提价，但如果涨价不合理，就会扰乱市场秩序。”

　　“国内大量的低水平药厂竞争，厂家必须公关医院。为了在招标中让医院选择自己，一些企业就会在招标前抬价。价格越高，医院加成销售后的利润也就越大，医院就越喜欢这样的药品。”一位业内资深人士说，强势的是医院，但医院也委屈，所有医生的奖金都得从药费中来。

　　该业内人士说，大家都对药价虚高有意见，但如果从流程上看，好像每个环节都没问题。医院会说，这是卫生部门组织的药品招标，卫生部门则说招标价格是在物价部门限价之下，物价部门说只规定了最高限价，而且是按照相关文件计算出来的，也没有问题。

　　“问题出在哪里？”该人士说，看起来应该是数据出了问题，于是矛头指向了招标平台。由于有些招标平台是商业公司运作，确实有时候存在两头骗。但不再使用商业公司的招标平台，就能保证数据的真实吗？如果不能解决以药养医的问题，药价还是会通过其他的方式涨起来。

　　药价到底高不高

　　按照我国目前的药价管理体制，药品价格有三种形式。

　　国家发改委提供的数据显示，由财政购买、免费向特定人群发放的药品，实行政府定价，目前约有100种，占已批准上市药品数量的0.8%左右；医保药品实行政府指导价，具体形式为最高零售限价，约2600种，占22%左右。此外的药品实行市场调节，由企业自主定价，占77%左右。

　　2000年之前，国家对药品出厂、批发、零售所有环节的价格全管理。2000年之后，放开了药品出厂、批发环节的价格管理，只是对零售环节进行管理，直接的体现就是对进入国家医保目录药品进行最高零售价的限制。

　　从2000年开始，国家医保目录3次扩容，纳入政府定价和政府指导价范围的药品，从200多种增加到了目前的2700种。用国家发改委的说法就是，“10年间，跟着医保目录压价格。”

　　国家发改委价格司相关人士告诉记者，2000年进入目录的药品价格已经压得差不多了，2004年进入医保目录的药品价格也已经有一定程度的挤压，2009年进入医保目录的药品价格还没有开始挤。

　　他表示，如果静态地看医保目录药价，会发现，有的药品价格下行空间还比较大，有的则已经没有了空间，有的连补偿成本都不够。

　　“有些药品的价格，已经低廉到我们觉得是否应该提高的地步。”他说，10年来，经济快速发展，工资收入大幅提高，企业的人工等生产要素也在大幅度上涨。如果价格不进行动态调整，有些药品企业就没有办法生产了。政府指导价的药品中，有些肯定还有价格空间，有些空间很小，有些甚至已亏本。

　　前段时间，北大医院皮肤科一位主任给国家发改委去信，呼吁提高门诊需要的氨苯砜价格，这种药已经没有企业生产，原因就是太便宜，1000片才18元。

　　而近期引起社会广泛关注的芦笋片事件，则是药品定价虚高的典型例子。

　　出厂价仅15.5元的芦笋片，在湖南的一家医院以213元的价格卖给消费者。而这个价格正是湖南省物价局给该药的最高零售价。该局近日表示，由于了解信息不够充分，导致给企业的投标报价指导价偏高。

　　也有一些药品生产企业向记者反映，我国药品的价格形成机制还不完善，企业有时候也很委屈。

　　生产榄香烯口服乳的大连华立金港药业有限公司负责人告诉记者，该公司生产的榄香烯是我国具有自主知识产权的原创发明专利药。但产品上市以来，历年亏损。

　　“榄香烯口服乳前期研发投入5000多万，原材料不断涨价、GMP认证厂房改造、设备更新、水电气涨价、人工成本涨价等因素导致这个产品上市后历年亏损。”该负责人说，公司从2005年至2009年多次向辽宁省物价局申请调价，辽宁省物价局经过调研核查，同意将价格做出调整。

　　在这位负责人看来，出现这种现象的原因在于，我国政府在定价机制上对原创新药支持不够，原创发明新药进入医保目录后价格基本是只降不升，企业没有利润投入原创药研发，进入恶性循环。

　　该负责人告诉记者，外资企业在新药研发上投入非常大，一个新药研发投入能达到3-5亿美金。由于外资企业价格机制市场化，利润非常丰厚，因此有钱投入新药研发进入良性循环。现在，外资药企产品在我国药品市场份额越来越大，内资企业市场空间越来越小。

　　“如果企业投入大量人力物力财力研发新药，而原创新药上市后亏损，以后就没有企业搞原创新药研发，中国人的健康就掌握在外国企业手中了。”该负责人说。

　　也有企业表示，一直严格执行国家价格政策。生产阿柔比星的一家深圳公司表示，这个产品在2004年就进入国家医保目录。2006年，按照国家发改委相关文件，该公司阿柔比星产品成为单独定价药品，国家限价每支121元。该产品在山东、上海等省市的销售中一直执行国家最高零售价限制的价格。

不同主管部门的审批并不完全对接，谁说了算

　　药价只是一个数字，隐藏在这个数字背后的则是复杂的逻辑。

　　在药价的制定中，除了药品生产原材料、人工费用、企业管理成本、流通费用等生产成本及企业利润外，还有一个重要的因素决定着药价的高低。这个因素，就是对药品创新程度、综合性价比的认定。

　　在这个层面，药品有了专利药、原研药、不同类型的新药、仿制药、单独定价药等不同性质的区分，这些对药品的不同界定，直接决定了这些药品在进入市场之后的不同价格梯次。  


　　按照我国目前的药品定价机制，专利药属于药品创新的最高档，能够享受最高的利润空间，如果一个药品能获得专利，那就能在定价上领先一步。

　　嘉和创投管理公司执行董事张晓龙向记者发来邮件提到，锦州奥鸿药业有限责任公司生产的注射用白眉蛇毒血凝酶邦亭上市后，企业进行研发投入和技术创新，于2008年获得了中国知识产权局颁发的产品发明专利。

　　这个专利就带来了价格上的优势。原研药在价格上属于单独定价，比仿制药能享受更多利润空间，在招标、政策性限价、降价等冲击中有相对保护性。

　　按照现行的《药品政府定价办法》，已过发明国专利保护期的原研制药品比GMP企业生产的仿制药品，针剂差价率最高可以达到35%，其它剂型差价率最高可以达到30%。

　　仿制药也并非都处在价格的最底层。据国家发改委价格司相关人士介绍，如果某仿制药质量标准高、临床上比别的药品效果好，就能够单独定价。

　　而决定能否单独定价的具体方法，则是通过专家论证投票来确定。这就意味着，要获得更高的价格、更多的利润空间，企业需要为自己的药品获得上述的不同认定。

　　业内资深人士告诉记者，国内一些企业不把精力放在药品创新上，而是在剂型、规格、包装等事情上动脑筋，一旦这些小变动得到相关部门的批准认可，在涨价上就有了空间。

　　“药品有缓释片和控释片，定价不同。后来相关部门又批了缓控释片，企业以此就能在价格上跟前面两种区别开来。”该人士说。

　　这些不同的界定则来自不同的管理部门。谁来决定一种药品是专利药、原研药，还是仿制药？

　　有的药品，最初在国家药监局注册审批的时候是四类新药，但几年之后该生产厂家得到了国家专利局的专利，成了专利药，价格有了上调的空间；有的药品，拥有的国外专利早已过保护期，在进入中国市场时，卫生部门对其的审批也只是三类新药，在经过几年的GMP定价后，该药品却进入国家发改委的单独定价目录；还有一些药品，在国家药监局注册审批时按一类新药审批，但价格政策上，国家发改委对原研药的认定并不看药监局是否批准为一类新药……

　　国家药监局的注册审批、国家专利局的专利审批，以及国家发改委对原研药、单独定价药品的认定，这些认定彼此并不完全对接。

　　而有了这些相关部门之间的不同判断标准和政策引导，企业就有了游走政策空间的机会。

　　“目前政策在衔接上还有问题。”该人士说，国家药监局对药品注册审批与专利局专利审批没有衔接，彼此审查的标准不同，时间上也不同步。这就导致一些药品可能在注册审批的时候是普通药品，过了几年却拿到了专利局的发明专利。

　　“在单独定价政策中，尽管有客观指标，但也有专家主观因素。这个政策2001年开始试行，矛盾较多。2005年之后暂停。”该人士说。

　　该人士表示，国家发改委已经注意到制度衔接上的问题，正在征求意见的《药品价格管理办法》中就提出，今后把药监局对新药的注册标准与国家专利局的专利标准放在一起考虑，二者缺一不可。既要真正创新，又要重视知识产权。


记者：李松涛

来源：中国青年报