倪海厦-病机十九条

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倪海厦-病机十九条
病机十九条2009-06-12 13:40【原文】
帝曰：善。夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变↑⑦也。经言盛者写之，虚者补之，余锡以方士↑⑧，而方士用之尚未能十全。余欲令要道↑⑨必行，桴鼓相应，扰拔刺雷污，工巧神圣，可得闻乎？岐伯曰：审察病机↑⑩，无失气宜↑（11）。此之谓也。
①上焦不行，下脘不通：劳倦伤脾，脾气不足，不能转输，致清气不升，浊气不降。清气不升于上，称上焦不行；浊气不降于下，称下脘不通。②玄府:汗孔。③厥气上逆:下焦阴寒之气逆行于上。④温气去：言阳气被寒邪所迫而散失。温气，即阳气。去，消散。⑤脉盛大以涩:寒邪积留胸中，脉象紧而有力，故为实大:气血运行不利，故脉见涩象。⑥中寒：胸中寒盛，故称中寒。 ⑦之化之变：同“之变化”之义，指六气的异常变化。⑧方士：即方术之士，此指医生。⑨要道:指医学中重要的理论与技术。 ⑩病机：疾病发生、发展与变化的机理。张介宾注：“机者，要也，变也，病变所由出也。”（11）气宜:六气各有主时之宜，此指六气主时的规律。
帝曰：愿闻病机何如？岐伯曰：诸风掉眩↑①，皆属于肝。诸寒收引↑②，皆属于肾。诸气膹郁↑③，皆属于肺。诸湿肿满，皆属于脾。诸热瞀瘛↑④，皆属于火。诸痛痒疮，皆属于心。诸厥固泄↑⑤，皆属于下。诸痿喘呕，皆属于上。诸禁鼓栗↑⑥，如丧神守↑⑦，皆属于火。诸痉项强，皆属于湿。诸逆冲上，皆属于火。诸胀腹大，皆属于热。诸躁狂越↑⑧，皆属于火。诸暴强直↑⑨，皆属于风。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。诸病胕肿↑⑩，疼酸惊骇，皆属于火。诸转反戾↑（11），水液混浊，皆属于热。诸病水液，澄澈清冷↑（12），皆属于寒。诸呕吐酸,暴注下迫↑（13），皆属于热。故《大要》曰：谨守病机，各司其属↑（14）,有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜↑（15），疏其血气，令其调达，而致和平。此之谓也。（《素问·至真要大论》）
【解析】
本段原文在中医文献中首先提出“病机”一词，并以病机十九条为示范，论述了临床分析病机的方法，强调了分析病机的重要性，对后世中医病机与辨证学的发展有着重要的意义。
1．掌握病机的重要性人体疾病大多由六气的异常变化所致，在性质上可分为亢盛和衰退两大类，治疗上相应的有“盛者泻之，虚者补之”两大法。一般医生也懂得依据寒热虚实，采用温清补泻的方法来治疗疾病，但“方士用之，尚未能十全”，或出现“有病热者，寒之而热；有病寒者，热之而寒，二者皆在，新病复起”的局面，究其原因，关键在于未掌握病机。病机，张介宾注：“机者，要也，变也，病变所由出也。”要”，表明病机不是着眼于局部的、微观的病理变化，而是从整体、宏观角度去把握疾病本质的要领，如王冰注言：“得其机要，则动小而功大，用浅而功深也。”“变”，提示病机不是静态的，而具有不断运动、变化的特征。 “病变所由出”，是言病机即病证产生的缘由、机制。总之，病机即疾病发生发展变化的机理，是疾病外观症状的内在联系。从横向看，病机综合了病因、病性、病位、病势诸要素;从纵向看，它以正邪斗争为基轴，勾画了疾病从发生、发展到传变、结局的整个病程的变化规律。病机是中医诊断结论的主体，又是治疗立法的基本依据。所以，临床治病要达“十全”、“桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣”的疗效，就必须“审察病机”，同时结合气候变化，分析病机，立法处方，治不违时。诚如陈潮祖《中医病机治法学》所言：“中医诊治疾病的特点是辨证论治。辨证是论治的依据，论治是辨证的落实。产生辨证结论的关键，在于捕捉病机；确定治疗措施的依据，在于针对病机。判断病机的准确与否，对于疗效的取得，具有至关重要的意义。”
2．病机十九条分析为了说明分析病机的方法，原文先以病机十九条为例，予以示范说明分析病机时定位、定性的方法。现分类阐释如下：
(1)诸风掉眩，皆属于肝。“诸…皆…”译作“一般…多属…”。掉，摇也，即抽搐震颤之症；眩，头目昏花之症。《素问·阴阳应象大论》说：“风胜则动。”一般表现为抽搐、眩晕的风证，多属肝的病变。病机上称为肝风内动，系因肝藏血，开窍于目，淫气于筋的一系列生理机能失调，故导致风从内生。
肝风的病因，一由阳盛，一由阴虚。阳盛肝气过亢，血随气逆；或热邪过盛，火热燔灼肝经，即为热极生风的实证。阴虚者多因津液亏损，或失血贫血，液少血枯而不养筋濡目；或久病肝肾亏损，阴不潜阳，水不涵木而致虚风上扰所致。无论是阳盛还是阴虚，肝风内动的病证多表现诮睢⒛浚?俅捕嗉?榇ぁ⒀Ｔ蔚戎⒆础?/p>
(2)诸寒收引，皆属于肾。收，敛缩；引，拘急。一般表现为身体蜷曲，筋脉拘急，关节屈伸不利的寒证，多属肾的病变。

这是“寒则收引”的病机，此寒乃由阳虚气衰，产热不足，而致血行凝涩，毛窍收缩，筋肉不仁。肾乃人身阳气之本，十二经脉五脏六腑生气之源，故这种由内而生的寒，根源在肾。所谓“寒从中生”，即指由肾阳虚引起的虚寒证而言，多见于久病重病。如《伤寒论》“少阴病，恶寒身蜷不利，手足逆冷者不治”，即属肾阳虚衰，命火不足，阳虚生寒，引起“收引”现象的典型例证。
(3)诸气膹郁，皆属于肺。膹，气逆喘急；郁，痞闷。一般表现气急喘息、胸部闷塞等症，多属肺的病变。《素问·生气通天论》说：“诸气者，皆属于肺。”因肺主气，司呼吸，所以肺的病变以气失宣肃为主。它既可因感受外邪而致肺气失宣，或痰浊所阻而肃降失职，也可由于宗气鼓动无力而使肺气虚弱所致。
(4)诸湿肿满，皆属于脾。肿，即浮肿，指体内水液潴留，泛溢肌肤，或四肢浮肿为主的病证。满，即胀满，以脘腹痞满或腹部胀大为主症。导致浮肿和胀满的原因很多，且多与肺脾肾等脏有关，但因湿邪所致者则多属于脾。一般水湿潴留所致的浮肿胀满等病症，多属脾的病变。由于脾虚不能为胃行其津液，以致津液不能正常敷布，成为湿浊内停的病机，故出现水肿，痰饮，痞胀腹满等病症。
①掉眩：掉，摇也，指肢体不自主地摇摆或震颤；眩，眩晕，指视物动幻不定。②收引：收，收缩；引，牵引，拘急。收引，谓肢体蜷缩、屈曲不伸的症状。③膝部：即胸闷喘息。膹，气逆喘急；郁，痞闷，④瞀（mào音冒）瘛：瞀，昏闷不清；瘛，抽搐。 ⑤厥同泄:厥，指手足逆冷或昏厥的厥证；固，二便不通；泄，二便泻利不禁。⑥禁鼓栗：禁，通“噤”,指牙关紧闭；鼓，击也，此指上下牙齿叩击；栗，战果，即身体战抖。⑦如丧神守:形容鼓颔战栗而不能自控。 ⑧躁狂越：躁,躁扰不宁；狂，语言行为错乱；越，举止越常。⑨暴强直：暴，猝然；强直，筋脉拘挛，身体强直不能屈伸。⑩胕肿:皮肉肿胀溃烂。胕,通“腐”。（11）转反戾：指筋脉拘挛所致的多种症状。转，扭转；反，背反张；戾，身体曲而不直。（12）澄澈清冷：形容水液清稀而寒冷。（13）暴注下迫：暴注，急剧的腹泻；下迫，指欲便不能，肛门窘迫疼痛，即里急后重。（14）各司其属：掌握各种病象的病机归属。司,掌握；属，归属、隶属，即病机。（15）必先五胜:必须首先掌握天之五气与人之五脏之气的五行更胜关系。五胜，五行之气更替相胜。
(5)诸痛痒疮，皆属于心。痛，疼痛；痒，搔痒；疮，疮疡。一般表现为红肿欣热疼痛、瘙痒的疮疡，多属于心的病变。如李中梓说：“热甚则疮疼，热微则疮痒。”因此，疮之痛者，乃由心火亢而血热壅滞，腐化成脓，故痛多与红肿灼热一起出现，如疖、疔、痈之类。疮之痒者，也可因血热，但更多属血虚而肌肤失养，血燥生风，故皮肤干燥，脱屑，瘙痒，多见于风疹块，丘疹，慢性湿疹，血风疮之类。心主血，故一般疮疡之痛或痒，多属心血热或心血虚，而疔疮走黄，疮毒攻心等变证更与心火血热相关。
(6)诸厥固泄，皆属于下。厥，逆也，指阴阳气血逆乱引致四肢逆冷或昏厥。固，二便不通，即大便秘结与小便癃闭。泄，二便失禁，即泄泻和小便失禁。下焦包括肝、肾、膀胱、肠等脏腑。肝主疏泄，调畅全身气机；肾主藏精，内舍真阴真阳，开窍于二阴;膀胱主藏尿排尿；大肠传导糟粕。厥乃气机逆乱，阴阳气不相顺接所致的昏厥或四肢厥冷之病，其发病常与肝气上逆或肾之精气阴阳失调有关。《灵枢·营卫生会》曰：“下焦如渎。”主出，若下焦排泄功能失常，则可导致二便不通或失禁之症。所以说多种昏厥、四肢厥冷、二便不通或失禁的病证，大都属于下焦的病变。
(7)诸痿喘呕，皆属于上。痿，痿躄，指肢体萎缩废用的病证。上，此指上、中二焦，包括心、肺、脾、胃诸脏腑。心主血脉，肺朝百脉助心行血，脾胃为后天之本，气血生化之源。若心、肺功能失常，则气血不能正常敷布；脾胃运化失司，则气血生化乏源，均可导致肢体失去气血濡养而生痿病。故《素问·痿论》说： “五脏因肺热叶焦，发为痿躄。”“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”喘乃肺之宣降失常所致，《诸病源候论·上气鸣息候》说：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆，鸣息不通。”呕吐，乃胃气上逆之证，胃体阳用阴，以降为顺，胃气上逆则呕。故多种痿、喘、呕病，大多属于上、中二焦的病变。
(8)诸热瞀瘛，皆属于火。瞀，神志昏乱；瘛，手足抽搐、筋脉拘急。张介宾曰：“邪热伤神则瞀，亢阳伤血则瘛，故皆属于火。”一般热证而见神志昏乱，抽搐痉挛症状，多属化火的病变。本条指出了热极生风而抽掣以及火热内扰心神的病机，是临床常见的一种证型，如阳明热甚则神昏谵妄，温病热入营分或逆传心包亦均会出现上述证候。
(9)诸禁鼓傈，如丧神守，皆属于火。

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