董飞侠先生医论专集

梁知行

腰痛并非皆肾虚--董飞侠

也许是中医肾内科医师的缘故，日常门诊中每天都会遇到许多看腰痛的患者，他们都怀着补肾的心情前来就诊，往往都说腰痛是肾虚引起的，其实这是一个误区。其实，临床腰痛有许多种，有一部分是由于肾虚引起，但并非所有腰痛都是肾虚引起的。
　　临床上最多见的腰痛是由于寒湿引起，多在冬天发作，特别是寒冷和潮湿的地方，表现为腰重痛，酸楚不适，下坠感，或者给患者带来一种精神不爽的无名感觉，治疗上可以选用散寒化湿的中药，例如肾着丸、腰痛宁、壮骨关节丸等。也可选用理疗或膏药外用，温散腰部寒湿。
　　其次就是瘀血腰痛，这种腰痛大部分见于体力劳动者，例如建筑工人、搬运工人或者长途汽车司机等较重的体力劳动者。由于腰部过度疲劳，血流不畅，积瘀成疾，一年四季均可发病。表现为腰部刺痛，甚至放射至下肢，给患者带来极大的痛苦，往往影响正常工作。治疗上可以选用活血化瘀的中药，例如血府逐瘀汤、抗骨质增生胶囊、红花药酒等，腰椎间盘突出者可以考虑手术治疗。
　　再者就是肾虚腰痛，这种腰痛大部分见于患有慢性肾脏疾病、慢性前列腺炎、房劳过度以及各种原因导致的肾精亏虚的患者。表现为腰部空痛、遗精盗汗、阳痿早泄。患者往往精神萎靡，影响正常的工作及学习。治疗上可以选用补肾益精的中药，例如六味地黄丸、金匮肾气丸、桑螵蛸散、金锁固精丸等。
　　血虚腰痛也不少见，这种腰痛大部分见于产后失血、子宫肌瘤、月经过多或者其他原因引起的贫血症。表现为腰部酸痛、腰腿无力、头晕眼花等。治疗上可选用补血养血的中药，如阿胶、八珍丸、龙眼肉等。
　　湿热腰痛多见于嗜食肥甘、形体肥胖之人，或见于肾结石或者输尿管结石的患者，或见于南方沿海潮湿的地方。表现为腰部绞痛、血尿等。治疗上可选用清热利湿的中药，如四妙丸、排石汤等。

梁知行

警惕尿毒症在无声流行

董飞侠

　　尿毒症的发病率在过去的十多年中几乎翻番，即使西方发达国家，虽然拥有完善的卫生保健体系，对慢性肾功能不全的认识和治疗目前还是远远不足的。中国的慢性肾功能不全患者（按血清肌酐≥1.5mg／dL或132umol／L统计）总数可能超过5000万，如果不进行积极的干预和治疗，部分患者肾功能损害将进行性加剧，最终进入尿毒症期，需要接受透析或肾移植，无论对家庭还是社会都会造成沉重的经济负担，对于一些没有医疗保险，家庭又不是很富裕的患者来说，这种无声的流行，就是一个无言的结局。
　　如何早期发现和及时治疗慢性肾功能不全患者，延缓及中止慢性肾衰竭的进程，是摆在肾脏病专科医师、内科医师和全科医师面前一项非常艰巨的课题。慢性肾功能不全有如此高的患病率，而早期临床症状又不明显，容易漏诊，因此有国外学者使用了非常贴切的形容词——慢性肾功能不全在“无声的流行”。如何才能早期发现慢性肾功能不全呢？血清肌酐（Scr）仍是最常用来评价肾功能、计算肾小球滤过率（GFR）的生化指标，也就是我们常用的肾功能检查。发现慢性肾功能不全的危险因素要积极治疗或者避免接触，如糖尿病、高血压、肾结石、高尿酸血症（痛风）、高血脂、肥胖、肾小球疾病、肾小管间质疾病、肾囊肿病、动脉硬化、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮）、泌尿系统解剖异常、接触肾毒性物质、非甾体消炎药、烃类物质、造影剂。尤其值得注意的是，在我国改革开放以后，随着生活水平的提高，生活方式的改变，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化己成为慢性肾衰竭的第二位病因，居原发性肾小球肾炎之后，有明显增高趋势。另外，在南方地区，由于尿路结石的高发病率，也是导致慢性肾衰竭的一个主要原因。

梁知行

糖尿病弹响健康损害“三重奏”

董飞侠

　　近年的“共同土壤”学说认为糖尿病、动脉粥样硬化、高血压、冠心病、中风、尿毒症都是从胰岛素抵抗及其继发的代谢异常这一“土壤”衍生出来的。

　　一重奏：与冠心病协同作恶，后患无穷
　　糖尿病患者是发生心血管疾病的高危人群，反之，心血管疾病是2型糖尿病患者的主要死因。甚至在糖尿病前期的糖耐量减低阶段，就已经出现心血管病变的高发病率。由于其病理基础与临床特点的复杂性，防治难度明显加大，预后比单纯性糖尿病差很多。老张就是这样的例子，半年前在门诊遇到老张，老张年过五十，身高170cm，一直是单位的领导，也许是应酬太多，老张在十年前就变得身材肥胖，体重达到100kg，大腹便便，就在此时老张的官升高了，血糖也升高了，起初老张没有当一回事，后来有些胸闷，老张就去医院做了心电图，心电图提示心肌缺血，不规则服用一些降血糖及改善心肌供血的药物，十年就这样在忙碌中过去了。去年老张胸闷、心绞痛加重，在医院做了冠脉造影，被诊断为心肌梗死。经过抢救老张脱离了危险。但是老张精神上痛苦，因为老张日后的生活将与危险同行。其实，糖尿病不但导致冠脉粥样硬变广泛，多支受累，而且还会导致心脏微血管病变和心肌代谢紊乱，从而引起广泛灶性坏死，诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死等。对于此类人群，要早发现，早干预，针对多项危险因素进行治疗，减少心血管事件的发生。

　　二重奏：高血压狼狈为奸，作恶多端
　　糖尿病与高血压并发，并且是糖尿病病情进展的强预测因子，50%以上的高血压患者同时伴有胰岛素抵抗（IR）或2型糖尿病，高血压和糖尿病之间是相互促进、互为因果的关系，糖尿病一般伴有高血压，而高血压患者具有发生糖代谢异常的潜在倾向，两种疾病并发将会给患者的预后带来极大的负面影响，导致心脏、脑、肾脏的损害，导致失明。前不久，我在门诊碰到的李大妈，她就是糖尿病并发高血压引发心脏、脑、肾脏损害的一个典型病例。一向身体肥胖的65岁的李大妈因为患有2型糖尿病并发高血压十余年，先是因为高血压而中风，后又出现冠心病，最近发现尿中有蛋白，B超发现肾脏也受到损害，经过分析各种化验以及结合病史，诊断为糖尿病肾病III期。值得庆幸的是李大妈糖尿病肾病发现比较早，经过减肥及控制饮食，并结合药物治疗，现在李大妈血糖控制稳定，蛋白尿也没有了。老年肥胖容易导致胰岛素抵抗，出现胰岛素抵抗后易导致糖尿病，为非胰岛素依赖型（2型糖尿病）；发病多隐匿，症状不典型，一般无多饮、多尿、多食的典型症状，有时高血压是首发症状，有时是中风，所以血压增高要警惕糖尿病，及时化验血糖或者糖耐量实验必不可少。

　　三重奏：与高脂血症联手攻击，雪上加霜
　　糖尿病患者常常伴有高脂血症，特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或者血浆甘油三酯（TG）水平升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低，形成所谓的“脂质三联征”，导致心脏、脑、肾脏损害，可谓是“雪上加霜”。江先生就是我们在临床工作中碰到的一个典型病例。刚过中年的江先生，身体一向肥胖，患有糖尿病、高脂血症，但无任何不适，所以就没有当成大事。但是前不久因劳累后出现血压升高、头晕、胸闷不适，经过脑CT检查，确诊为腔隙性脑梗塞，心电图检查发现有心肌缺血的表现。又过了一年后检查尿里有蛋白，江先生感到很奇怪，忙向我咨询，我看过江先生的化验单，原来他的血脂非常高，表现为“脂质三联征”，导致心、脑、肾脏的损害。其实，高脂血症不仅能引起脑和心脏的损害，也可以引起肾脏的损害。肾脏的损害病理形态学改变主要是肾脏脂肪含量的增加，重量增加，体积增大；组织学的检查发现，肾小管、肾小球的基底膜常有明显的脂肪滴沉着，肾小球也变得肥大，从而导致局灶节段性肾小球硬化。
　　阻击糖尿病以预防为主
　　世界以人为本，人以健康为本，健康以预防为本，这已经成为全球医学界公认的规则。预防糖尿病要做到：
　　均衡饮食管住嘴  在饮食上应当强调均衡饮食，宜清淡营养丰富的食物，如瘦肉、鸡、鱼、乳类及豆制品，少吃高糖、高脂肪以及刺激性强的食物，如猪油、奶油、辣椒、浓茶、咖啡，多食高纤维素性食物，保持大便通畅，适量饮用红酒，或者戒酒。导致糖尿病常常是因为过量吃喝。因此，要从严管住嘴，戒烟限酒，不该吃的一定坚持不吃或者少吃。英国有一句谚语说：“腰带越长寿命越短。”所以控制体重是很重要的一条。
　　保持体重运动腿  为保持体重指数[体重（kg）÷身高2（m2）]不超过25，要坚持运动，这与控制血糖、提高身体素质息息相关。另外，早上不要赖床，夜间不要太亲近电视、电脑及麻将等，应该多亲近朋友，多亲近运动，多亲近大自然。工作不要过分劳累，因为过分劳累血糖会升高。
　　情绪稳定平常心  要经常保持情绪稳定，乐观豁达，不患得患失，适当控制情绪，减少妄想及激动。现代医学研究证明，一切忧虑、悲伤、烦恼、焦虑等不良刺激及精神紧张和疲劳可使血糖升高，因此，应尽可能保持性情开朗，情绪稳定，避免大喜和盛怒，这是保证血糖稳定的重要因素。
　　科普教育长坚持  要做到使每个人对糖尿病的知识多懂一点，对其危害多了解一点，对其防治措施多掌握一点。

梁知行

这样的中医在墙内香吗

中医学被誉为中华文化瑰宝，但是在现代科技高速发展的今天，其发展受到质疑，特别是在年轻一代中，一旦上了中医药大学就有上了“贼船”的感觉，不思进取，自曝自弃，从而导致中医墙里开花墙外香。正如中医大师邓铁涛所说“几十年的现代中医教育培养的中医人才，为什么有人改弦易辙，有人半途而废，有人身为中医却行西医之道”。我认为其主要原因在于他们对中医的认识不够深刻，他们更多的是看到中医的不足之处，而没有发现中医的优势所在。中医讲究整体观念及辨证论治，但主要还是一门经验医学。然而我们现有的中医教育模式注重的是理论学习，缺乏更多的临床实践教学。要培养一个优秀的中医人才，首先要培养其对中医的自信心，让其感受到中医的魅力，使其对中医产生浓厚的兴趣，从而培养一批 “铁杆中医”，使其墙里开花墙里香。
目前，导致中医墙里开花墙外香的主要原因是因为中医的尴尬处境：我们的中医院，无论政府投入、医务人员数量，以及业务收入等软、硬件建设上都根本无法与西医院相比。中医无权进急诊室，致使中医的急救技术失传，甚至在有些医院中医还无权开死亡证明。当“西方文化”和“现代科学”成为评价中医的尺度，也就自然而然地成为了改造中医的工具。中医走现代化的道路已经很久了，在这个过程中，我们所看到的是传统和精华的遗失，这不能不令人遗憾。中医是非常私人化的经验医学，在外人看来不可捉摸，它传统的行医方式是医患一对一的关系，教学也是带学徒传衣钵的师承式的。而现在，改变传统的师承关系为中医学院，虽然教了知识，却传达不了意会。改变以医生个人为主体的坐堂行医方式为按西医系统分科的大型中医院，治疗不再是一对一的了解，不再是对病人身体整体和变化的把握，而是流水线式的、程式化的治疗方案。对证施治，根据病人具体状况甚至要考虑天气变化、病患情绪变化开出不同配伍的处方，也统统演变成了按疾病名字就可套用的协定处方。甚至，有些中医院卖出的药品99%的都是西药!我们目前都把西医的模式和西医的思维方式作为中医发展的思路和框架，而这种框架无疑是不符合中医自身特点的，那么按照这种框架建立起来的现代化中医，还能称其为中医吗？这样的中医在“墙里”还会香吗？

中医诊所的外面，是高节奏的现代时尚都市。人们之所以选择中医，并不是看其经济成本低廉，而是在其被西医宣判无药可救时，想着去捞最后一根救命稻草。事实上，正是绝望时指望中医成为救命稻草的心态，导致中医的声名一再受损。要知道，治病不治命，中医西医概莫能外。而当最后的防线也无法抵挡病魔的进攻时，中医很自然地就会被人们责怪。在大家心目中，因为西医不能治的只是“病”，中医则断送了病患最后的精神寄托——断送了他的“命”!这就是中医在“墙里”只能开花，不能飘香，更不能结果的深层次原因。

浙江温州市中医院董飞侠

梁知行

胆固醇高了不好低了危害同样大--董飞侠

在老年人的脑海里，胆固醇就是导致心脑血管疾病的危险因素。所以，老年人为了减少心脑血管疾病的发生，会千方百计地通过饮食和药物来降低血清胆固醇。在年轻人的脑海里，胆固醇就是导致肥胖、体形难看的最大敌人。所以，年轻人为了苗条就会改变正常的饮食结构。一味地长期素食、偏食，会使脂肪、蛋白质及其他营养成分摄入不足，往往导致低胆固醇血症。

　　低胆固醇者血管弹性差
　　人们都知道高胆固醇血症的危害，殊不知低胆固醇血症也一样对身体造成极大的危害。胆固醇在体内参与细胞膜的组成，并对维持和营养细胞膜，保持细胞膜的稳定性起着重要作用。若血内胆固醇水平过低，会使细胞膜的稳定性减弱，导致细胞膜弹性降低、脆性增加，致使血管脆性增加。例如脑内小血管缺乏外周组织支持，抵抗血压变化的能力较低，当血压骤然升高时，低胆固醇血症患者的脑血管就极易破裂出血。

　　低胆固醇者易患肿瘤
　　许多素食者，摄入蛋白质的来源主要是米饭、面粉等。这类食物中蛋白质的质量较差，如果素食者平时又不注意吃蛋白质质量高的豆类食物，就会发生蛋白质不足。蛋白质不足会使身体虚弱，抗病能力下降，导致各种疾病的发生，其中也包括恶性肿瘤，特别是消化道肿瘤。医学研究证明，蛋白质不足是胃癌发生的一个危险因素。动物实验发现，动物食高蛋白饲料可以减少胃内亚硝胺致癌物的合成。这说明老年人适当增加蛋白质是很有必要的。猪瘦肉、牛肉、羊肉、鸡肉、鸭肉、鱼类以及海产品都含有丰富的蛋白质，鸡蛋和牛奶更是含丰富蛋白质的佳品。

　　低胆固醇者易自杀或攻击别人
　　英国学者恩格伯格教授发现，血清胆固醇浓度过低可导致自杀和攻击行为的增加。他通过调查研究发现，注意力不集中和有攻击性行为的青春期男性，其平均血清胆固醇浓度明显低于一般人群。具有社会变异人格的杀人罪犯和性情暴躁的酗酒者，其血清胆固醇浓度也比常人显著降低。精神病院中有自杀倾向的抑郁症患者，血清胆固醇浓度较低，而性情稳定的患者，血清胆固醇浓度基本正常。他们通过实验还发现，低脂肪低胆固醇饮食的猴子比正常饮食的猴子显得孤僻和具有更强的攻击性。低血清胆固醇者为何会出现自杀和攻击行为呢？科学研究发现，胆固醇和磷脂是生物膜的主要脂类成分。生物膜中的胆固醇结合疏松，可与血清胆固醇自由交换。因此，血清胆固醇降低可使脑细胞膜上的胆固醇减少，从而使细胞上依附于脂类的5－羟色胺受体减少，这样就导致从血中吸收进入脑细胞的5－羟色胺减少。临床医学已证实，脑中5－羟色胺低下时，有自杀倾向的抑郁行为和侵袭行为增加。医学专家们的这一发现，为管教杀人犯和有攻击行为者，以及医治有自杀倾向的抑郁症患者带来了新的希望，那就是通过饮食等方法增高其血清胆固醇浓度。这一发现也为现在普遍被建议降低血清胆固醇浓度，少吃油腻食物的人们提出了另一方面的忠告——不可过分拒绝高胆固醇食物。

　　低胆固醇者易激素缺乏
　　另外，胆固醇是体内合成类固醇激素的重要原料，它在体内代谢后可转化为孕醇酮，再由孕醇酮合成皮质激素、孕酮、雄激素及雌激素等。这些激素对调节糖、脂肪和蛋白质三大物质以及水和电解质的代谢，应激性反应、免疫功能均有重要影响。如果胆固醇水平过低，往往会导致皮质激素合成减少，从而导致应激能力降低，免疫力下降，使正常的抗病能力减弱；或者导致性激素合成减少，影响正常性功能。

梁知行

肾病患者勿食杨桃

　杨桃是产于南亚热带和亚热带地区的一种水果，在我国多产于广东、广西、云南、福建、海南、台湾等地。对多数人来说，杨桃是一种可口的水果，但对于肾功能衰竭的患者来说，其毒性之强令人难以置信，但由于这种毒性作用对人群的影响面较小，所以长期以来未引起人们的注意。

    近年来，国内外均有文献报道，在我国广东、海南、广西、福建、台湾等地，出现已有慢性肾病患者食用杨桃后中毒的病例。中毒后患者可出现顽固性呃逆、肢体麻木、肌力下降、皮肤感觉异常、失眠、兴奋、思维紊乱、癫痫发作、嗜睡、昏迷、腹泻、血尿等中毒症状，重者可危及生命。我们也遇到过吃杨桃后肾脏疾病加重的病人，如原发性肾病综合征患者吃杨桃后复发，正在进行透析的尿毒症患者食用杨桃后发生昏迷，甚至有的儿童吃杨桃后出现血尿。

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    相关实验提示，杨桃引发上述病情，与其可致变态反应有关。杨桃中的某种物质可使肾小球毛细血管基底膜和上皮细胞损伤，从而导致血尿。

    我们在临床中发现，用血液透析方法抢救重症中毒患者，可使中毒症状迅速消失，说明血液透析对杨桃的毒素有良好的清除作用。（浙江省温州市中医院肾内科董飞侠）

梁知行

吃中药就像穿鞋子--董飞侠

　名贵中药就像是品牌鞋，看上去高贵、漂亮，感觉上舒服、大方，但它的价格昂贵，一般的老百姓很难承受。

　　民间的草药是布鞋，看上去朴素无华，穿起来经济，放起来了无牵挂，可一旦登堂入室，总让人感觉不大入流。

　　历经百年的老药是旅游鞋，其最大的特点是历经风雨泥泞也不会脱帮掉底，因此，
越是在坎坎坷坷的人生路上，越是显出其耐用合脚的特征。

　　清热解暑药是凉鞋，它有着极强的季节性，人们在升温的夏季毫不犹豫地穿上它，在天气变凉之后又很随意地就脱掉它。

　　偏方药是拖鞋，它很好穿，又很方便，有很大的适应性，但致命的弱点是出不了门、上不了正路、走不了多远。

　　舒适的鞋子养脚。但千万要记住：舒适的鞋子，不一定是最漂亮的鞋子，任何时候，我们都只能让鞋子来适应脚，而不能让脚去适应鞋子。鞋子舒服不舒服只有脚知道，上路最怕穿错鞋，看病最怕吃错药。

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他的西医观点很丰富