儿科告急：缺医少药危及儿童健康

梁知行

2011年的今天，虽然儿童的健康水平已有提高，但隐忧已现：综合性医院的儿科渐渐萎缩，儿童药物严重不足，儿科医生正逐渐撤离岗位。此外，儿童药物缺乏导致的“无药可用”、“用药不当”，特别是临床“三素一汤”(抗生素、激素、维生素和输液)滥用引发的药源性疾病，以及一些重要儿童疾病缺少权威指导等问题也都危及儿童健康。这些都需要有关部门做出适当的政策安排。否则，缺医、少药，儿童的健康将以何维系？没有健康，又何谈“智”、“富”、“强”？

　　《瞭望》文章：儿科告急

　　戊戌变法失败后的1900年，梁启超憧憬一个“少年中国”，留下了“少年智则国智，少年富则国富，少年强则国强”的激情文字。

　　2011年的今天，虽然儿童的健康水平已有提高，但隐忧已现：综合性医院的儿科渐渐萎缩，儿童药物严重不足，儿科医生正逐渐撤离岗位。

　　在公立医院运行主要依靠药品、检查收入的背景下，因为儿童用药量少、辅助检查少、收费项目少，医疗收入明显低于其他科室，儿科日益沦落为医院的“边缘”科室，缩减儿科病床的有之，取消儿科病房的有之，撤销儿科的亦有之。有人甚至提出：“综合医院儿科不断‘萎缩’乃至被撤销是大势所趋。”

　　在综合性医院儿科不景气的大环境下，儿科医生青黄不接、捉襟见肘也即成为必须面对的现实。

　　一位资深儿科医生告诉笔者，她毕业时，“儿科系出来的都抢着要，现在是没人愿意干儿科”，因为儿科“风险高、工作累、收入低”，这在全国综合性医院都是“铁一样的事实”。

　　于是，鲜有医学生主动要求进儿科，即便进了儿科的医生，也往往会被“残酷”的现实打败，想方设法离开这个“医院不待见、家长不理解、自己也想不通”的地方。

　　而综合性医院儿科的江河日下、儿科医生的后继乏人，无疑加剧了儿童看病难——为避免耽误孩子，家长往往不得不长途奔波、扎堆去儿童专科医院就医。以北京市为例，2009年，该市两家大型儿童专科医院(北京儿童医院和首都儿科研究所附属儿童医院)的门急诊人数和出院人数分别占到全市二级以上医疗机构儿科就诊量的46.5%和51.3%。

　　为突破困局，包括北京市在内的不少地方提出新建儿童专科医院、强制综合性医院恢复儿科等策略。

　　上述举措可望缓解儿童挂号难、看病难的矛盾，但并未触及儿科发展危机的根源——人才流失。有评论指出，如果大多数医学生仍然将儿科作为最先排除的方向、如果大多数儿科医生仍然在儿科岗位上谋划着跳槽转行，那么，儿科就仍然将在寒冬中瑟缩。

　　此外，儿童药物缺乏导致的“无药可用”、“用药不当”，特别是临床“三素一汤”(抗生素、激素、维生素和输液)滥用引发的药源性疾病，以及一些重要儿童疾病缺少权威指导等问题也都危及儿童健康。

　　这些都需要有关部门作出适当的政策安排。否则，缺医、少药，儿童的健康将以何维系？没有健康，又何谈“智”、“富”、“强”？□

　　(文/张冉燃)

　　《瞭望》文章：儿科，成为“负担”之后

　　对中国2亿多儿童及其家庭来说，综合性医院儿科萎缩、儿科医生流失，意味着什么

　　文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

　　1984年走上儿科医生岗位的沈医生，完全预料不到26年后的今天，要如此辛苦地去爱这份工作。

　　她对《瞭望》新闻周刊说：“我是医疗系毕业，分配到综合医院的。我还记得那时我觉得孩子很可爱，主动要求来儿科。”

　　在沈医生的印象里，刚上班那会儿很累：“早上7点进病房，就是不值班也得晚上9点才能走，抽血都要医生自己动手。”

　　现在，已经是儿科教授的她仍常常感觉忙碌，同时多了些痛心：“那会儿光我们西医儿科就50张床，现在西医儿科和中医儿科加起来才28张床。科里同事也不时传出跳槽、转行的消息。”

　　综合性医院儿科萎缩、儿科医生流失并非孤例，而是一个经年持续的现象，一些综合性医院的儿科甚至早已关张。这种情况在基层医院更为严峻。

　　这也使沈医生在权衡自己跟一些儿科同行的境遇时，有时还不免感觉“庆幸”——毕竟她所在的医院还没有取消儿科，毕竟这家三甲医院还能给她需要的职业空间。

　　而对中国2亿多儿童及其家庭来说，综合性医院儿科萎缩、儿科医生流失使得儿科医生变少了、变集中了，为了避免耽误孩子，家长往往不得不长途奔波、扎堆去儿童专科医院就医。

　　特别是在近几年生育高峰的背景下，儿科服务的需求量大大增加，但包括医院、医师等在内的儿科服务能力并未相应增加，于是，给孩子看病越来越让家长头痛。

　　综合性医院的儿科是否真的应该逐渐淡出？儿科医生是不是必须接受“风险高、工作累、收入低”的现实？儿童看病难的矛盾如何破解？

　　专科火了

　　迥异于综合性医院儿科的大量缩减，近几年，几乎各地儿童专科医院的业务量都在突飞猛进。

　　北京儿童医院、首都儿科研究所附属儿童医院(下称首都儿研所)是北京市两家知名儿童专科医院。本刊记者在北京市卫生局所属北京卫生信息网上看到：1月30日，北京儿童医院80位出诊医师接诊4326人次，首都儿研所的67位出诊医师接诊3213人次，这两家医院的出诊医师占当日北京市100家二三级医疗机构儿科出诊医师的33%，接诊人次占46%；在这100家医疗机构中，知名三甲医院北京协和医院和另外7家二级医院的儿科出诊医师为0，两家三级医院和8家二级医院的接诊人次为0。

　　另有媒体报道，2010年，北京儿童医院年门诊量达240.5万人次，日均7000余人次，而门诊楼的设计日接诊量为4000人次左右。首都儿研所在2010年也累计接诊近170万人次，而在2003年时，这个数字还仅为80万。

　　北京市卫生局提供给本刊的采访回函提到，该市大型儿童专科医院超负荷运转，2009年，北京儿童医院和首都儿研所的门急诊人数和出院人数分别占全市二级以上医疗机构儿科就诊量的46.5%和51.3%。

　　复旦大学附属儿科医院、上海市儿童医院、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心(下称上海儿童医学中心)是上海市的三大儿童专科医院。据上海儿童医学中心的公开数据，该院目前每天平均接诊超过3500位门急诊病人。当地媒体2008年的报道，其余两家医院的日均接诊量约为3000人次。

　　中山大学医院管理处梁勤儒等人在《正视综合医院儿科困境组建更多儿童医院》一文中提供以下数据：“以广州为例，综合医院儿科开放床位数平均在50～80张左右，不及广州儿童医院的1/5；日均门急诊量仅400～500人次，远不及儿童医院日均5000人次。”

　　梁勤儒等人在这篇文章中援引统计数据称，近10年中国儿童医院数量及其床位数呈明显上升趋势，1995年分别为35所和9407张床位，2005年已发展到58所和14353张床位，与此同时，综合医院儿科床位总数1995年是5万余张，2005年下降到约4.2万张。

　　谈及综合医院儿科困境，梁勤儒等人直言：(综合医院)“门急诊总量少，开放病床少，住院患儿较少，致使经济效益、社会效益和社会影响力较小，没有规模效应。”

　　儿科凉了

　　北京大学第一医院(下称北大医院)的儿科迄今已有近70年历史，拥有诸福棠、秦振庭、左启华、王宝琳等诸多儿科知名专家。

　　“北大医院一贯重视儿科，这是我很感幸运的。”该院副院长、儿科教授丁洁告诉《瞭望》新闻周刊，“但一些综合性医院确实忽视了儿科，其忽视的原因不是因为儿科方面的人才不行、水准不够，更多是跟大的医疗环境有关。现在公立医院说是要体现非营利，但在现行医疗体制下，各个医院都有生存问题，都有维持生计的压力，而儿科对此很不擅长。”

　　本刊记者获悉，20世纪90年代中期以来，综合性医院的儿科即呈现患儿就诊数量减少之势，进入2000年，综合性医院儿科萎缩的趋势更为明显：缩减儿科病床的有之，取消儿科病房的有之，撤销儿科的亦有之。

　　媒体报道显示，2005年10月，湖北武汉市中心医院公开宣布完全撤销儿科。这是该家医院在4年前撤掉儿科病房后的又一动作。彼时，武汉市中医医院、武汉市第三医院、武汉市第六医院等多家医院也已撤销儿科病房。

　　上海、北京等地综合性医院亦有类似做法。北京市卫生局在采访回函里透露，该市综合医院儿科萎缩，服务能力不足。其表现是，在83所二级以上综合医院中，开设儿科门诊及病房的仅38所(三级16所，二级22所)，按综合医院设置标准设置儿科门诊及病房的医院不足综合医院数量的一半。

　　在此背景下，2010年9月24日，《北京市卫生局关于加强综合医院儿科建设工作的通知》出台，要求二级及以上医院务必在2011年年底前全部恢复儿科门诊和病房建设。

　　据1994年卫生部相关规定，儿科是三级综合医院必须设置的科室。业内人士告诉本刊，在相当一段时间内，各地卫生主管部门之所以对此类“科室调整”听之任之，盖因医院的运转主要靠自身创收，而儿科经济效益差，若总是需要医院“照顾”甚至“贴钱”，那么，纵然社会效益高，也可能被综合性医院“舍弃”，卫生主管部门同样要顾虑医院的效益，多少有些无可奈何。

　　目前，公立医院的药品、检查收入是医院收入的最大来源。在经济效益的驱动下，甚至可以说，医院科室的好与不好，已经不再取决于功能结构、临床需求等，而往往取决于创收能力。

　　据沈医生介绍，在儿科，几十、上百的检测就算是收费的重头项目了，这跟成人科室动辄数千、过万的CT、核磁、支架、人工关节等相比，实在微不足道。再加上儿童的用药量比较小，所以药品收入也不高。“有次收费处的一个同事跟我讲，你看看整形科，人家一个上午挣的钱就够你们科干好几天的。”

　　“更关键的是，儿科投诉特别多。”沈医生解释说，现在都是独生子女，一个孩子生病，有时候甚至来6个家长，大家的期望值很高，又希望一来就能看上医生，可大夫不够呀，那就得等，一等几个小时，可轮到看病可能只有几分钟，那家长就可能去投诉。

　　挣钱不多，投诉不少，或许这就使儿科在不少综合医院院领导的心目中成了“麻烦”、“负担”的代名词。不少综合性医院即便没有取消或缩减儿科，但其硬件配备等都属勉强维持，很不景气，与国外同行、国内专科医院的差距都在拉大。

　　针对此种现象，丁洁认为，“科室在医院受不受重视，不应该仅仅看它能不能创收，还要看科室的医、教、研等对医院发展起到的功能和作用。”

　　医生走了

　　儿童专科医院扩张着，综合性医院儿科萎缩着。进退之间，儿童看病难的病灶扩大了。

　　中国医师协会副会长、儿科医师分会会长朱宗涵向《瞭望》新闻周刊分析说：“综合性医院儿科萎缩所引发的儿科总诊治容量、诊治能力的减少速度，快于儿童专科医院相对应的增加速度，特别是儿科医师的短缺，使儿童看病难问题雪上加霜。”

　　在朱宗涵看来，儿科医生短缺，系因儿科医生这份工作“风险高、工作累、收入低”，容易令儿科医生选择撤离。

　　北京市卫生局的采访回函对此并不讳言。文内写道：“因为儿童用药量少、辅助检查少、收费项目少，医疗收入明显低于其他科室，挫伤儿科工作人员积极性，造成儿科人才流失。”

　　根据沈医生的经验，儿童通常没有主诉，号称“哑科”，病重的孩子甚至不会哭，并且病情变化非常快，这就对医生的要求比较高，需要儿科医生凭经验去判断、观察，要特别细致，责任心强。

　　几位接受采访的儿科医生都对本刊记者说，虽然儿科对医生的技术能力要求较高，但儿科医生的收入在医院即便不是最差的，也基本是垫底的。

　　沈医生说，“同行一听是儿科的，往往就会说，哦，小儿科的，这个含义很丰富，有时候是指技术含量不高，有时候也是在说你挣的都是小钱。”

　　丁洁是中国大陆唯一的国际儿科学会常委。在她的印象里，“国外的儿科医生也会抱怨待遇等不如别的专业的医生。比如，美国儿科学会的同行会开玩笑说外科医生是quarter(25美分)的医生，自己是penny(1美分)的医生。这说明国外不同专业间的医生收入也有差异，但中国更加突出。”

　　沈医生回忆了一次自己被投诉的经历：患儿头次来时，她看患儿白细胞不高，就没给开抗生素，过了3天，患儿又来了，另一个大夫再查血常规看到白细胞高，就给开了抗生素，反过来家长就投诉她。“后来我了解到，患儿头次回家已经好了，但家长给洗了个澡，就又发烧了，这其实是2个病程，但家长对医学知识不了解，就希望孩子赶紧退烧，发现我没开抗生素就急了。”

　　沈医生说，“我也算是高年资医生，但有些很蛮的家长根本不尊重我，甚至还会骂我，有时候我都不敢说话，我觉得我要再说话他就会扇我了。”

　　丁洁说，不但儿科医生，从整体看，中国医生的职业满意度都不够好，这与其受教育程度、工作强度、承担的压力等并不匹配。“从收入讲，国外医生即便不是最高，也是高水平的，中国医生最多是平均水平。再说医患关系，很多医生都说患者对自己不尊重，更谈不上信任，自己做得很寒心。”

　　种种缘由下，感觉不到前途的医生纷纷离开儿科的岗位。

　　沈医生说，她的大学同班同学中还有2个被分到某综合医院儿科，但她们早就先后辞职了。另有1个同学本来搞公共卫生，但因惦记临床，就设法调入儿科，在那里做了几年，感觉又苦又累，健康也出了问题，就又转行了。跟沈医生同期进入儿科的共有4位医生，现在就剩她一人。

　　沈医生感觉其所在科室“老龄化”比较严重。2007年儿科一共17位医生，年龄最小的20多岁，再就是三十多岁了。这两年科室一边招人，一边走人，目前是19个人，其中，20多岁的3位，30多岁的4位，剩下12位都是40岁以上的。

　　由于北大医院儿科的历史和传统，丁洁说她并未感觉医院儿科有人才危机，“但我们医院儿科的情况，在综合医院里应该是比较特殊的，而且我们的医生也会因为付出和获得不对等而不平衡。”

　　北京市卫生局亦将儿科人才列为比较突出的矛盾，该局在采访回函里表示：“长期以来儿科不受重视的现状导致儿科专业医师培养不足、流失严重，队伍总量不足、结构不合理，难以完成正常门诊和病房治疗工作。”

　　朱宗涵表示：“目前儿科医师缺乏、床位短缺的现象非常突出。多数医院儿科医师队伍面临的不是如何去发展，而是如何去维持。”

　　根据朱宗涵提供的一组数据：2008年，中国约有儿科医生61700人，占医生总数的1.62%；儿科床位258224张，占床位数的6.4%；综合性儿童医院68家(政府办48家)；与此同时，中国0～14岁儿童2.37亿，约占人口总数的17.88%，计算可知中国每千儿童的儿科医生数约为0.26；此外，中国儿童平均就诊约每年3～5次。显然，包括儿科医生、儿科床位等在内的儿科资源相当紧张。

　　“需要重视的是，如果没有足够的儿科医师，仅仅依靠扩充床位数并不能解决根本问题。”

　　在朱宗涵看来，倘若比照美国每千儿童1.5个儿科医生的配置，中国至少还缺20余万儿科医师，即使将儿科医生配置数量的目标减半，未来10年每年仍都需要增加1万名左右的儿科医师。

　　儿科系没了

　　现实是，在医学院校生源紧张的大背景下，愿意从事儿科的医学生更是少之又少。

　　朱宗涵告诉本刊记者：“国内医学院校取消了儿科学专业，儿科医师缺乏来源，也难以保证质量。”

　　这要追溯到1998年。当时，教育部为了拓宽专业面，在《普通高等学校本科专业目录》的调整中，将儿科专业作为调整专业，于1999年起停止招生。

　　在此次专业调整后，中国儿科医生的摇篮纷纷关闭。创建于1955年、国内4所最早开设儿科医学专业之一的上海第二医科大学(现更名为上海交通大学医学院)儿科系亦在其中。

　　朱宗涵说，儿科专业被取消后，新的儿科医生的培养机制迟迟建立不起来，也始终没有一个培养儿科医生的规划。全国每年需要培养多少儿科医生？谁来培养？如何培养？这些重要的问题，无人过问和关心。其结果是，十余年来，全国儿科医生的数量只增加了5000人。

　　有人认为，这次专业调整，几乎动摇了中国儿科的发展基础，对儿科发展的影响难以估量。

　　朱宗涵向本刊记者评论道：“这事实上切断了儿科医师的稳定来源。”

　　据他介绍，目前儿科医师的来源大致有3种：一是各级医学院校的临床医学专业毕业生，二是攻读儿科学专业的研究生，三是其他二级学科或三级学科研究生，出于各种原因选择儿科就业者。其数量远远弥补不了每年自然减员的儿科医生数量。

　　在朱宗涵看来，临床医学专业毕业生，在本专科阶段的儿科学教学安排远远少于原儿科学专业，只具备最初级的儿科知识；其余两种来源的儿科医生，本来所占比例就很小，而且他们仅在儿科学的某个四级学科中(如儿科学下儿内科中的消化专业)或其他二级学科(内科、外科、眼科、皮肤科等)学习了很狭窄的专业知识，因此，在中国儿科专科培训制度和体系均不完善的情况下，要培养成为合格的儿科医师，难度很大。

　　丁洁对儿科系的关闭并未显现出太多忧虑。“我的观点可能跟大家不太一样，我觉得好的儿科医生，其出身未必一定是儿科系。儿科系出身的儿科医生，其专业思想比较稳固，能很快进入角色，但临床医疗系出身的儿科医生，视野更为开阔，未必就不能成长为好的儿科大夫。”

　　朱宗涵对儿科系关闭的担忧还与目前儿科住院医师规范化培训不够健全、培训基地严重不足有关。在他看来，多数培训基地只能满足本单位的需要，而基层医院和综合性医院儿科缺少儿科专科机构中系统的、规范化的临床技能培训条件，无诊治儿童急性传染病的能力，无固定的儿童急救专业培训条件。“加之儿科在医院地位较低，培训经费困难，医生接受培训和外出学习机会较少，专业知识、专业理论、专业技能较差，临床经验不足，应急能力较差，对危重病抢救能力不足。”

　　朱宗涵春节前去基层医院调研发现，一些基层医院基本没有专职的儿科医生，医生往往同时负责内科、儿科，缺乏儿科专业能力，基本没有儿科抢救设备，即便配了设备，也多没有经过系统培训。

　　针对儿童看病难的矛盾，北京市卫生局在采访回函中表示，该市已计划“规划建设1～2所新的儿童医疗机构，提升儿童就医服务能力”，但由于“新建儿童医院尚未选址，且建设周期漫长，医院正式投入运营的时间不能确定，目前仍以加强综合医院儿科建设、提升儿童诊疗服务能力为主”。

　　与北京一样，天津、南京等地都将增建儿童专科医院以缓解儿童看病难。

　　而在朱宗涵的设想里，三级医疗资源的合理分布应呈金字塔状，即基层医院应承担最重要的医疗服务内容。

　　“现在的问题就是如何加强基层儿科的服务能力，特别是培养社区儿科医生，不但使基层儿科的硬件设备提高，还要使基层儿科有良医，这样老百姓才会愿意去，儿童看病难才能迎刃而解。”朱宗涵说。

《瞭望》文章：“我真的会惋惜自己被现实打败”

　　上大学的时候，大家问得最多的问题，不是专业上的，而是反复问各个老师“您怎么平衡付出和得到不成正比的心态”，现在我体会，此问无解

　　口述/北京某三甲医院儿科医生

　　记录整理/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

　　请原谅我隐瞒自己的真实信息，我怕自己说的真话会伤害一些我本无意伤害的人。

　　要说我学医，确有家庭渊源。我姥爷是当地的老中医，我3个姨、1个舅都学医，但现在还坚持当医生的只剩下1个姨了。这些搞过医的姨姨舅舅，他们的孩子都坚决不学医。

　　你问我为什么，付出和得到太不成比例呗。

　　“不受《劳动法》保护”

　　医生这行都要经历为期一年的住院总医师阶段。在这一年里，没有任何节假日，隔天要上一个24小时的班，而这个所谓的24小时，是从头天早上8点上到第二天中午11点，如果遇到抢救病人那就还得上到下午甚至晚上，并且没有任何加班费。也就是说，即便是保守估计，在这当“住院医”的365天或366天里，你也要在医院整整待182天或183天。

　　好吧，住院总医师这种“残酷”的班算是个例，那么在结束住院医历程后，我们科的一线、二线医生大概都还要每5天值一个夜班，这是我们的常态。这个夜班长16个小时，给到我们的夜班费是40块钱，这还是涨过了的，我听说“非典”那会儿只有10块钱。我不是夸张，我们科的医生一般一个月才能轮上休一个完整的双休日。

　　医生之间都开玩笑说咱们这个行当根本不受《劳动法》保护，周六周日值班不算节假日加班，也没有所谓3倍的加班费。这么说吧，医生的节假日一年只有10天，元旦一天，春节、五一、十一各三天。在这10天中加班，每8个小时给我30块钱，比如，我在大年三十值一个24小时的班医院总共给我90块钱。

　　这不是我们一家医院的情况，几乎所有医院都这样，这换了哪个行业人家能干呀？

　　你问我门诊挂号费的提成，假如是5块钱的挂号费，医生个人得5毛钱，我们就开玩笑说到医院看个医生比去动物园看个动物都便宜，其实别说看动物了，就是逛个北海公园你不还得花3块钱的门票吗？可我看门诊的一上午，那是要看80个病人，甚至100个病人的，那是什么工作强度？光开方写字就让你抬不起胳膊。大家埋怨医生看病看得快，其实也不都是我们想看得快，你看得慢后面病人就打架呀。大家其实是这样的：到自己都希望医生看得慢，到别人都希望医生看得快。

　　我身边的人知道这情况，都说“你干什么劲呀，也不挣钱”，其实我也觉得自己死心眼。我的高中同学，那些当年成绩远远不如我的、那些大学里没我用功的，人家毕业后做IT的年薪有20万，搞金融的年薪能到30万，你看我本科、研究生学了那么多年的医，现在我的年薪只有四五万，人家还说你当年那么优秀，现在年薪一定很高吧，我都不好意思见人家。

　　呵呵，你想知道我的睡眠情况，这事分人，我属于倒头就睡的那种，因为我实在是累惨了、困狠了，只要有点时间我都可以睡着。但据我观察，我这种人在医生里是少数，我们科的医生大多睡眠脆弱、神经衰弱。我给你说个故事，我们新生儿室是个刷卡出入的感应门，距离医生办公室大概10步路的样子，新生儿室由护士24小时值守，那么一旦夜里有情况护士就会出来叫医生。有医生就跟我说，只要护士刷卡发出“嘀”的一声，她就立刻清醒，知道护士要来找她了，她就等着护士来叫，可有时候护士只是出来上个厕所，她就等啊等啊，等半天也没人来，她就更睡不下了，干脆跑出去问护士“有事吗”，直到听护士说“没事”才算踏实下来。

　　说到吃饭，那必然是没有固定时间的呀。我经常说自己长了个“铁胃”，有时候一顿吃一天的饭，有时候根本顾不上吃饭。不夸张地讲，在抢救病人最紧急的关头，我们是以30秒为一个单位的，也就是说，每隔30秒，我们要做一个评估，决定下一步怎么做，每30秒我们干的事情可能都是不同的，那种情况下哪儿还顾得上饿呀？

　　至于我们这行的淘汰机制，我就不跟你从大学讲起了，单说这5年的住院医制度下，我就得通过3次考试：第一次是临床工作一年后考医师执照，这个跟医院签的合同都明白写着，只给一次机会，考不到执照就辞退，像我这种外地生源，因为占用进京指标，那还要给医院几万元的赔偿，这个考试的全国通过率一般是60%；第二次、第三次分别是在住院医师培训第三年、第五年的时候，这两次医院会给两次机会，如果不能通过还是要被辞退，这两次考试的通过率在我们医院大概是80%和60%。

　　我是有编制的，但真是要等这三关都过了，那才基本算是吃了定心丸。话说这后面两关还不是随便什么人都能参加的，你要够年限不说，还要看你管过多少病种、做过多少操作、发表过多少文章等，要这些都达到要求才能去考，否则算你浪费一次机会。我刚说过，我们日常的工作是非常忙碌的，那也没办法，只能是挤占本来就不多的业余时间，熬夜去写论文、做试验。医生这一行真的是很难混的。

　　头一次站在法庭上

　　你说我们这么累，也很难挣到家长的感谢。

　　就我们科，护士给小孩打针，一针扎不上，家长一巴掌就上来的也有，你把警察叫来了，警察还得说护士“你怎么那么?，就不知道躲呀”，但谁知道他伸手就打呀？

　　儿科现在的情况是，病情特别重的孩子，除非你把孩子救过来，而且不留任何后遗症，否则他一定告你。我们医生都总结了，这大致分三种情况：你不救，家长要告你；你救活了但孩子傻了，家长也要告你；有时候家长害怕后遗症，想想说我们不救了，但孩子抱回家两天没死，他还是要告你，说你凭什么让我放弃。

　　你说危重病例不具有普遍性，小孩发烧算常见病吧，我不让孩子验血，家长说小孩发烧你都不让我验血；我让孩子验血，家长说我是来看医生不是来看仪器的，我们小时候怎么不用验血呀，我说那现在不是条件好了，您有这条件干吗不使呀，您要不让孩子验血也没关系，但出了问题您得自己担些责任，那他会说他可没说不让验血，你们医生怎么就会推卸责任，有没有医德？

　　你说医生这活儿还怎么干呀？也有家长跟我说，你们医生怎么说话跟律师似的，我心里话，我们还不是被一些刁蛮的家长给难为成这样的。

　　你不该问我有没有遇到医患纠纷，你该问我遇到多少次了。我前些日子还出庭了，是，我是遇到一些纠纷，但站在法庭上还真是第一次。你问我什么感觉，说实在的，真没感觉，主要那家长都来医院闹多少回了，我都疲了。有时候是孩子妈妈拿着麦克风站在电梯间喊“××医院都是杀人犯、刽子手”、“产科和儿科的大夫把我们孩子给治死了”，有时候是直接冲到病房逮着医生就劈头盖脸地骂，见到其他患者家长就说“你们还找他们看病，他们就是专门治死人的医院”。不过，他们动口没动手，这就已经很不错了。

　　你看我现在讲起这事还算平和，当时我可是辞职的心都有。那个孩子特别重，生下来就不好，我们好几个医生抢救了15个小时，真是尽心竭力，做了所有能做的努力，家长反过来这样对待你，我是真的很灰心。

　　你问我现在信息这么发达，难道以前就没听说医生这个行业、儿科医生这个工种的情况？要说这事真怪不了别人，学医是我自己选的，儿科也是我自己愿意的。坦率说，儿科又穷又累，大家都不愿意干，所以相对好找工作。

　　我记得上大学的时候，大家问得最多的问题，不是专业上的，而是反复问各个老师“您怎么平衡付出和得到不成正比的心态”，现在我体会，此问无解——愿意干你就认了，不愿意干赶紧转行。

　　其实进入儿科后转行的、跳槽的也特别多。我大学学临床，班里100个人，就3个干儿科，现在他们2个都不干了，宁可去搞心电图、B超。

　　我是真觉得转行会舍不得，但我有时也琢磨，人家搞金融的不是常常讲要勇于“割肉”吗？那走了的或许都是勇于“割肉”的睿智者。这是真的，我们科里只要有人要走，大家肯定是集体欢送：“恭喜你脱离苦海。”

　　儿科医生的情况同行心知肚明。有次我去口腔医院看牙，那医生问我哪个科的，我说儿科，他立刻说：“你怎么那么想不开呀”，我只能长叹一声：“唉，一失足成千古恨呀”。

　　大家都说，以前学医很多是子承父业，现在情况恰恰相反。我们科流传着W医生的一句名言：“我的孩子要是敢学医，我就打断他一条腿，他要是敢学儿科，我就打断他两条腿。”科里别的医生的孩子看到父母这种情况，都是宁死不学医，只有×大夫家的孩子非要学医不可，拦都拦不住，我们全科上阵劝都不听，×大夫正想顺了孩子的心意，帮孩子选个相对好点的口腔科，有人出主意，让孩子跟着你上个夜班吧，结果一个夜班下来，那孩子再不提学医了。

　　“人扭头就走了”

　　你问我有没有男朋友？嘿嘿，本人相亲中。我妈说了，下了班累得跟死狗似的，哪儿有时间谈男朋友呀？

　　要说我还真算幸运的，我妈现在退休了，专职给我做饭。我到家一般是中午12点，有时是晚上七八点，一到家倒头就睡，我妈大气都不敢出，说不能打扰我睡觉，我好不容易才睡个囫囵觉。

　　我家就我一个孩子，我现在也不小了，可我家里什么事都指不上我。昨天我妈还说你陪我去逛超市吧，我说我宁肯在家睡觉。这是真心话，也就是在谈恋爱的时候，我下了班还能勉强出去跟人吃个饭，现在我是“三不政策”——不逛街、不上网、不交男朋友。

　　大学的时候，我那些学工科的同学跟我说“真痛苦，每天都有4节课”，我真想揍他们，我可是每天至少要上8节课的。大学谈恋爱那会儿，我们在一起吃饭、上自习就算是谈恋爱了，顶多有时候看书看累了，跟男朋友出去溜达一趟回来接着看书，这就算是相当幸福了。

　　也有朋友问过我，你家里人能接受你目前的工作状态吗，我只能嘿嘿一乐：“我父母是能接受了，将来那位能不能接受我还不知道。”

　　那天遇到一搞金融的，一听说我5天要上一个夜班，还不是两天的频率哦，人扭头就走了。

　　我说了这么多儿科医生的苦和累，其实这不是我感受到的全部。假如我抢救过来一个患者，哪怕我挣不上什么钱，家长也没个感谢，但我内心真是充满了成就感，我觉得这种成就感是别的行业无法体会的。

　　你问我灰色收入？这没什么好隐晦的，对一些医生来说，药品回扣确实存在，但儿科是业内公认最清廉的科室之一，因为小孩子用药很少。一个同行说，要是收入能体现我付出的80%，我不拿回扣，60%我也不拿回扣，40%我也可以不拿回扣，可为什么只有20%？我有同学既不愿意昧着良心拿回扣，又不甘于受委屈接受那么低的收入，于是跳槽去了某外资医院，每个病人诊疗费100美元，给他自己约50美元，他说我现在做医生做得很安心，因为这50美元是我自己的劳动所得，是我个人能力的真实体现，而且我可以一个病人认认真真地看个把小时，病人满意，我也不容易出差错。

　　其实，没有人愿意昧着良心拿灰色收入，我觉得大家应该更多从制度层面去考虑，不可能单单是医生这个群体整体道德败坏吧，一定跟制度有关。要我说，中国的很多医生就是靠良心在支撑，但能支撑多久那还真不好说。

　　至于儿科大夫，我和身边一些三甲医院的朋友聊过，大家的总结是，能在这个岗位上坚持下来的姑娘，都是嫁了个好老公的，而且老公还能挣钱。

　　我刚说过我算幸运的，你看我在北京，我父母给我出首付买了套房，吃饭也是蹭他们的，我现在的工资还了房贷也不剩什么了。我们科有些医生可能就还得租房、吃饭，那点工资不紧张才怪。所以，儿科大夫男的少，即便干了几年也就下海卖药、卖医疗器械去了，男的不是得养家糊口吗？

　　你问我是不是就打算这么度过儿科医生这“高风险、低收入”的一生，说实在的，我还真觉得干儿科挺好，我也挺想当个好医生，如果有一天我不得不转行，那我真的会惋惜自己被现实打败。

《瞭望》文章：儿童的“药物危机”

　　监测表明，中国儿童药物不良反应率是成人的2倍，新生儿更是达到4倍，中国每年死于不良用药者的1/3都是儿童

　　文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

　　中国儿童约占总人口数的20%，但属于他们的药物只占总药品数的2%。

　　在“无药可用”的现实下，特别是Ⅱ型糖尿病、抑郁症等疾病在儿童中的发病率日趋走高的背景下，儿童不得不将针对成人的药物，缩减药量加以服用。

　　医学证据显示，儿童和成年人对药物的反应差异很大，一种对成年人有效的药物也许并不适用于儿童，同样的差别甚至存在于不同年龄、体重和身体状况的儿童之间。

　　由于这些药物的依据来自成人药物的临床试验，而儿童与药物代谢、解毒功能密切相关的脏器，如肝、肾等都在生长发育中，跟成人有较大差异，故很可能发生药物不良反应。

　　监测表明，中国儿童药物不良反应率是成人的2倍，新生儿更是达到4倍，中国每年死于不良用药者的1/3都是儿童。

　　换言之，这些药物不良反应在成人临床试验中无法预知、后果难料。惨痛的教训包括沙利度胺致“海豹肢畸形”婴儿、氯霉素致“灰婴综合征”等，其他诸如扑尔敏易致儿童烦躁、新霉素滴耳剂可致婴儿听力受损、滴鼻净可引发小儿中毒等，也都让家庭和社会付出难以计量的代价。

　　除“无药可用”外，“用药不当”也正不断暴露弊端——“三素一汤”(抗生素、激素、维生素和输液)滥用导致的药源性疾病正不断夺走儿童的健康。

　　显然，中国儿童正面临一场“药物危机”。

　　对此，中国儿童卫生保健疾病防治指导中心主任、世界卫生组织(WHO)儿童卫生合作中心主任戴耀华告诉《瞭望》新闻周刊：“中国儿童药物的现状需要尽快改观，政府、企业、公众应当携手，为儿童量身定制药物。”

　　药物短缺

　　据戴耀华介绍，在目前3000多种药物中，儿童药物大致有60种，但即便是这60种药物，也存在剂型单一、品种单调的问题。

　　在她看来，儿童药物的剂型应该是比较好服用的，比如冲剂、口服液，但这3000多种药物中，很多是片剂，甚至是胶囊，且不说它的有效性、副作用，单单服用，对3岁以下婴幼儿就是个难题。“药片还好分，胶囊怎么分？胶囊本身就不宜分割，它就是希望吃进去对胃肠道刺激小一点，那现在只能是把胶囊药物打开、分好，再买胶囊壳来装，这很麻烦。”

　　此外，成人药物往往药片比较大，儿童不易吞服，或者未加矫味品，味道比较苦，儿童很难接受。

　　另从儿童药物品种来看，止咳、健胃、助消化等常规药居多，心脏病、肝病、肾病等的儿童药物还比较缺乏。

　　“据我了解，一些企业不是不愿意研发儿童药物，审批程序复杂的确很让他们烦恼。”戴耀华表示。

　　她举例说，儿童拉肚子脱水很常见，特别是病毒性秋季腹泻，没有特效药，目前多采用输液治疗。但早在2004年，WHO和联合国儿童基金会就发表过联合声明，推荐一种用于治疗腹泻的新型低渗透性口服补液盐(ORS)和补锌剂，认为ORS加锌可以缩短病程、减轻病情。“有企业告诉我他们打算将ORS和锌混合，制成一种新药，我说这是大好事呀，什么时候能上市？他们说预计审批要花3年。我就不明白了，ORS没问题，锌也没问题，把它们混合起来怎么就需要用3年的时间来审批？这个药的需求量那么大，最关键的是，患儿有这个药就不用去输液了，这不是能大大减少过度输液的危害吗？”

　　专注儿童用药的康芝药业，其主打产品瑞芝清(尼美舒利颗粒)虽在近期遭遇质疑，但这家2007年成立、现称“在儿童用药领域的研发及生产能力已处于国内领先地位”的企业，其对儿童药物研发的体会仍需引起重视。

　　2010年3月，一份名为《海南康芝药业股份有限公司创业板首发招股说明书(申报稿)》的文章写道：“儿童药研发生产存在以下三个方面的困难：一是新产品开发投入较大、周期较长。儿童药品的研究开发需要高额投入，且开发周期较长。二是药物评价难度大。药物上市要经过人体试验，但依据国际伦理准则，不是所有的药品都可以在儿童身上做试验。三是生产销售风险大。一方面儿童药对安全要求特别高；而另一方面，儿童用药市场本来应该是一个大市场，但是由于传统习惯的局限，使成人药品挤占了儿童用药市场，如果没有专门的销售渠道，通常的药品生产企业无法取得很好的市场效益。”

　　尽管如此，戴耀华仍强调研发儿童药物的重要性：“如果不开发儿童药物，特别是缺乏儿童的临床试验，那就相当于让所有儿童去做试验，去验证药物，这个风险不是更大吗？”

　　北京大学第一医院的儿科教授王丽曾主导中国首个儿童药物临床研究，是中国儿童药物领域的权威专家之一。她在2009年《儿科药学杂志》刊发的《高度关注儿童用药的安全性》一文中称：“近年我院儿童(1天～18岁)ADR(即药物不良反应——记者注)发生率为10.7%；抗感染药占52%，中枢神经药占20.8%，抗肿瘤药占6.49%；皮肤损害占64%，全身性损害占11.5%，表现为过敏性休克、发热、呼吸困难、短时意识丧失等；静脉给药占49.9%，口服给药占42.1%。”

　　“大家总说儿童药物的临床试验有伦理上的制约、不容易招募志愿者等，但我们还是要多想办法。”戴耀华说。

　　据她介绍，她曾参与做过儿童生长激素类药物的临床试验，“当时也要招募志愿者，但整个过程下来，我觉得家长还是比较配合，当然你不能搞一些毒性大的，那是缺德，但就是我刚说的ORS加锌这种，我认为试验已经做得很多了，大家也相当有把握了，都知道不会有什么问题，只是需要临床验证而已，我觉得招募志愿者应该不算很难。”

　　不当用药

　　戴耀华说，“大家一提起肿瘤的化疗都很害怕，其实化学药品也是一种化学的治疗，也是不能随意使用的，但现在，包括过度输液、抗生素滥用等在内的用药不当问题，大家还不是太重视。”

　　2006年，一项对158家三甲医院的调查显示，抗生素使用率72.23%，围手术期一类切口预防用药达97%，输液比国外多3倍。

　　戴耀华说：“有些病比如感冒、发烧，本来没什么危险，但输液反应却可能危及生命，所以国外往往把静脉输液当作一件很谨慎的事，不是随便就能输液的。你再看中国国内，吊水输液简直司空见惯。所以我有时候觉得老百姓的血管也挺厉害，什么都能往里装。而且这还不单是医生诚信的问题，有时候就是医生的理念的问题。”

　　她解释说，比如，感冒是病毒性的，用抗生素没效果，但有的医生他自己感冒了，也会去用抗生素、会去输液，医生自己的脑子里也认为抗生素、输液有效，但这是没有科学依据的。“医生都没有这个信念，家长大概更会迷信输液、抗生素，于是再向医生提要求，过度输液、滥用抗生素的问题自然愈演愈烈。”

　　戴耀华曾去农村乡镇卫生院做“儿童疾病综合管理”的培训。她的经验是，现在医患关系比较紧张，即便已经确定是病毒性感染，但一些医生没有把握，也会采取防卫性用药、预防性用药的策略，给患儿开抗生素。“我们就得教他用数呼吸次数的办法去判断到底是不是肺炎，如果在30左右就能把握不是肺炎，那就不要开抗生素，如果医生还是担心，我们就教他在医嘱里写明，现在认为是咳嗽、感冒，没有肺炎，但如果孩子出现呼吸急促、不好好吃东西、老想睡觉等症状，请马上回来复诊，这样一来，即便举证责任倒置也可以减轻医生的责任。”

　　戴耀华说，他们做这个培训不久，就有乡镇卫生院的院长跟她讲医院的收入降低了，因为没有过度用药了。“但这对老百姓确实是有利的呀，我常常想，这些问题要是都能真正解决了，儿童看病难、看病贵的矛盾也就不存在了。”

　　说起用药不当，戴耀华说，有些孩子一拉肚子、一咳嗽、一感冒，医生马上就上三代头孢，“这在国外是不可能的。澳大利亚的医生跟我说，他们那里明确规定什么药由什么级别的医生开，各级别医生都有相应的处方限制权，比如三代头孢不是主任医师那是不能开的。我们这里的情况则是，只要有药，住院医、乡镇医生都有处方权。”

　　王丽在前述文章中写道：“目前儿童感冒药应用是过度的。感冒可以自愈，市场上品牌感冒药(如新康泰克等)都只是缓解症状。国外医生是不轻易给病人开感冒药的，休息多喝水就是治疗。”

　　国际公认，滥用激素是股骨头坏死的头号杀手，但在一些基层医院，激素滥用的情况仍比较严重，这很可能导致儿童发育迟缓、骨质疏松、免疫功能下降等。

　　此外，中国儿童过量服用维生素引起的药物不良反应也需要警惕。如维生素A过量可致厌食、呕吐等，维生素D过量可引起腹泻、肾脏损害等，维生素C过量可引起腹痛、腹泻等。

　　“药物危机”背后

　　“无药可用”、“用药不当”的背后，隐藏着儿童药物临床试验缺乏这一棘手难题。

　　为避免儿童参与临床试验的风险，在涉及儿童药物临床试验时，医学伦理规范性文件一般会要求儿童临床试验必须获得儿童受试者法定监护人签署的知情同意书等。但从全球来看，肯让孩子去做“小白鼠”的家长凤毛麟角。

　　这又带来新的风险——缺少儿童群体的临床试验，很难真正获得安全有效的儿童药物。

　　这个矛盾正在引起各国政府的重视。

　　资料显示，美国自1994年要求所有新药申请说明书必须提供儿童用药信息后，1998年制定“儿科优先”目录，将每年处方量较大的药物列入目录并规定必须在其说明书中增加儿童用药信息。为鼓励制药公司进行儿科临床试验，美国确定对药品说明书提供儿科用药信息的产品给予6个月的专利延长期。

　　2007年，欧盟实施新的《儿科药品管理规章》，其核心内容之一就是在法律框架内引入药品“儿科研究计划”(PIP)，确保用于儿童的药品研究工作成为药品研发不可缺少的组成部分，并将其整合至成人药品研发计划中。此外，其还规定自2008年7月26日起，申请新药必须提交PIP，自2009年1月26日起，申请新适应症也必须提交PIP。

　　日本厚生省医药安全局于2000年12月颁布《儿童药品临床试验指南》，并实行延长药品复审年限的政策以鼓励制药企业从事儿童药物临床试验。

　　中国的儿科药理基地建设始于上世纪80年代。据国家食品药品监督管理局发布的公告，截至2009年7月14日，获得药物临床试验资格认定的儿科专业增加到46个，但仍仅占获得资格认定专业数的2.4%。同时，各专业的数量分布也不平衡：中医儿科16个，小儿呼吸专业9个，小儿肾病、内分泌、神经病学、感染专业各3个，小儿消化、心脏病专业各2个，小儿血液病、皮肤、肿瘤、遗传代谢、普通外科专业各1个。

　　此种情况显然难以满足儿童药物临床试验的需要。

(本文得到《儿科药学杂志》梁颖文先生的帮助)


来源：《瞭望》




　　这显然是一个更为困难的设计。□(应被采访者要求，沈医生为化名)

清凉世界

一个温灸盒，即随身灸会烧遍全中国 ，儿科问题即此解决。不信？ 走着瞧。。。