乡村医生“人走网破”之忧

梁知行

“老村医退了，年轻村医补充不进来，乡村医生队伍后继乏人，农村三级卫生服务网络的网底面临着‘人走网破’的威胁。几年后，这些古稀之人何以开展工作，村民健康由谁来保障？”

　　5月6日下午3点，李维盘迎来当天第二位病人。患者买了一盒药，花费3.8元。

　　69岁的李维盘是山东省泰安市东平县沙河站镇董堂村村医。

　　本刊记者看到，他的诊所是一间面积不过30平方米的小屋，病床是两张铺着草席的木床，办公桌是陪伴了他数十年的“老古董”，医疗设备则是体温计、血压表、听诊器这“老三件”。

　　李维盘说，由于医疗条件简陋、设备缺乏等原因，他的诊所经营困难，每月收入仅200多元。

　　在近年政府加大对村卫生室硬件设施投入的大背景下，类似这样的村卫生室目下并不多见。

　　但国家第四次卫生服务调查数据显示，村卫生室收入的主要来源是业务活动的开展，补助收入比例很低，仅占1.5%，有9.6%的村卫生室收不抵支。

　　“从长远考虑，村级卫生室经营困难甚至倒闭，将直接威胁到乡村的公共卫生服务。”十一届全国人大代表、河南省开封市通许县大岗李乡苏刘庄村医生马文芳向本刊记者坦言。

　　而通观2009年出台的新医改方案，其对完善农村三级卫生网络建设提出了机构建设、人员建设和管理建设等三个方面的要求，但近期工作重点主要放在县医院和乡镇卫生院两个层面。

　　换言之，农村卫生服务体系的重要组成部分、有“网底”之称的村级卫生服务机构，尚未获得足够的政策考量。这将给新医改带来何种影响？

　　陈竺的“不满意”

　　与李维盘的诊所相比，马文芳的诊所堪称“豪华”。

　　本刊记者在这座白色的二层小楼看到，楼前的小院里种着各种各样的花草，透着勃勃生机，一楼是体检室，里面装满了心电图仪、B超机等崭新的医疗设备，二楼是宽敞整洁的办公室，墙上挂满了马文芳和国家领导人、卫生部官员、河南省领导等的合影。

　　据悉，这栋小楼由当地政府出资修建，医疗设备则是一些企业的捐赠。马文芳的诊所之所以“豪华”，盖因其特殊的身份——他是中国目前90万乡村医生中唯一的全国人大代表。

　　根据乡村卫生一体化管理的有关要求，各地应建设标准化的卫生室，配备基本的医疗设备，以满足“小病不出村”的要求。

　　本刊记者调研发现，由于卫生室的建设和设备的添置基本靠乡医自身负担，乡医对此往往缺乏积极性。一些无力建设新卫生室的乡医只好选择租村民的房子，然后再进行简单改造，一些乡医则干脆退休，与此同时，医疗设备严重老化，多数乡医使用的还是上世纪的装备。

　　其背景是农村卫生资源薄弱的老问题。

　　卫生部发布的《2009年卫生统计公报数据解读》指出：“卫生事业发展的基础薄弱，卫生资源配置总量不适应城乡居民日益增长的医疗卫生服务需求，特别是农村卫生发展欠账太多。2008年农村居民人均卫生费用不足城市居民的1/4(城市居民人均1862元，农村居民人均455元)。”

　　卫生部部长陈竺在今春全国两会接受采访时亦称，“我觉得欠账还是比较多，特别是在农村、在基层”，这令他“不满意”。

　　近年政府对农村卫生已经作了一定努力。

　　2003年实施的《农村卫生服务体系建设与发展规划》首次提出对边远村卫生室进行政府投入建设，各省通过省、市、县等各级财政自筹资金，对村卫生室进行了一定的建设。

　　2009年医改实施方案出台后，中央按照每村卫生室5万元的标准(其中设备10000元)，又投入12.5亿元对中西部偏远、民族、边境、贫困及重大传染病和地方病流行地区的25000所村卫生室进行房屋设备建设。其中，中央投资10亿元全部用于房屋建设，地方政府配套2.5亿元用于设备建设。

　　针对农村基本公共卫生服务长期缺乏的矛盾，国家决定从2009年启动6项重大公共卫生服务项目，其中包括农村妇女“两癌”(乳腺癌、宫颈癌)检查项目、农村改水改厕项目等。今年，国家决定将人年均基本公共卫生服务经费标准由15元提高至25元。这是政府对逐步缩小城乡、地区和人群之间的差距，促进城乡居民逐步享有均等化基本公共卫生服务的又一重要安排。

　　青黄不接

　　乡村卫生的又一隐忧是乡医队伍老化、后备人才匮乏。

　　马英豪一直跟着父亲马文芳行医。他告诉本刊记者，他现在已经动了转行的念头。

　　马英豪说，35岁的他已经结婚数年，但至今没有一栋属于自己的房子。“宅基地都批了好多年了，就是没钱盖。”因此，他和妻子一直住在诊所里，连孩子都没要。

　　马英豪表示，他本来是学计算机的，后在马文芳的“鼓励”下转行学医，并在诊所给父亲做帮手。然而，每月几百块钱的收入让他难有积蓄，特别是马文芳被选为全国人大代表后，由于频繁地参加会议、出外调研，诊所生意一落千丈，收入更少了。

　　马英豪的姐夫已经跟随马文芳行医20来年，但在两年前也离开了诊所。在马英豪看来，原因就是，收入太少，“实在受不了了”。现在，开饭馆的姐夫每月有几千元的收入，几乎相当于其从医时的全年收入。

　　山东东平县接山乡鄣城村村医徐迎秋告诉本刊记者，他每个月能有约1200元的收入，但他在村里服装厂工作的妻子每月的收入则是1500元，自感愧疚的他在家里总是抢着干家务。

　　徐迎秋刚刚26岁，毕业于山东淄博卫生学校。他说自己回乡从医时有三个原因：一是自己是本地人，守乡守土；二是乡医在当地还受到尊重；三是自己学医花了3万多元钱，感觉不干这一行浪费了。但他表示，当初班上50多名同学，如今真正回乡行医的很少，大部分都在卖保健品或进入药材公司。

本刊记者采访发现，如今从业的40岁左右的乡医多是上世纪90年代接父辈的班开始行医的，但目前，这拨人的下一代已经鲜有人再愿意接班。

　　马文芳对此忧心忡忡。根据他2010年对河南、山东、湖南三个省100个村级卫生室和100个乡村医生的调研，乡医的平均年龄已经超过63岁。马文芳所在的河南省通许县，共有687名乡村医生，其中51岁以上者占了总数的87.7%，40岁以下的只占12.3%。

　　显然，乡医队伍青黄不接的矛盾已经凸显。

　　对此，山东省东平县卫生局副局长瞿庆元在接受本刊记者采访时表示，为了补充新鲜力量，当地出台了相关规定，鼓励乡医的后代接班，主管部门可以优先安排聘用他们为村卫生室医生。

　　但放眼全国，尽管乡村医生正承担起越来越多的基本医疗和公共卫生服务任务，但长期以来缺乏政府投入，同时无法获得正当待遇和社会保障等政策，严重影响了乡村医生工作的积极性和队伍的稳定。

　　新医改“冲击”

　　更严峻的是，守护亿万农民健康的乡村医生们，正受到一些新医改政策的冲击。

　　自2003年启动、现已基本覆盖全国的新型农村合作医疗制度(下称新农合)，其主旨是缓解农民“看病难、看病贵”，已在实践中收获一定成效，却给原本经营困难的村级卫生室造成一定压力。

　　由于新农合主要以大病统筹为主，全国不少地区并未将乡村医生提供的服务纳入其补偿范畴。换言之，新农合提供的补偿主要针对村级以上医疗机构发生的医疗费用。因此，为了能够报销医疗费用，农民往往选择去乡镇卫生院、县医院就医。

　　受访乡医说，新农合实行后，他们的收入状况或多或少受到一定影响。即便有些地区的村级卫生室也被纳入新农合的补偿范围，但报销比例远低于乡镇卫生院，仍然面临患者流失。

　　此外，国家为减轻农民看病负担而力推的药品零差率政策，也在加剧村卫生室的经营困境。

　　原因在于，村卫生室的主要收入来自药品的加价销售，在缺乏政府补偿的情况下，倘若要求村卫生室单方面执行药品零差率，村卫生室就失去了生存空间。然而，如果村卫生室继续延续药品加价销售的做法，那么，其药品价格就会高于已经执行药品零差率的乡镇卫生院，这会进一步导致病源流向更高层次的卫生机构。

　　在不少地方政府财政补助未能及时、足额跟进的背景下，村级卫生室已经陷入两难境地。

　　本刊记者调研发现，距离乡镇行政中心或县城越近、交通越方便的村落，其村卫生室的经营状况就越差。原因恰在于病人更倾向于选择乡镇卫生院或更大的医院，以报销更多的医药费。

　　这种情况已经在学界引起关注。《中国乡村医生的历史回顾与现状研究》课题组主要负责人之一、大连医科大学荏苒教授撰文指出，一些地区在新农合实施后，乡镇卫生院和县医疗机构的作用得到强化和放大；相比之下，村卫生室则功能弱化，作用萎缩。

　　马文芳说，村卫生室的收费项目较少，收费标准很低，药品利润微薄，导致一些村卫生室运转困难，有些村庄甚至已经出现了村医的“空白村”。他警告说，这不仅会增加村民看病难的问题，且从长远观察，还会威胁到农村卫生服务网底的安全。

　　“村民健康由谁来保障？”

　　在马文芳看来，他自己就是村民“活”的健康档案。

　　这也是他心目中乡医和村卫生室存在价值的重要理由。

　　马文芳表示，乡医队伍的稳定关系着乡村卫生的未来，也对农民的健康举足轻重。

　　他解释说，作为农村三级医疗网点的基础单位，村卫生室具有不可替代的作用。“没有卫生室，有个病就去乡里、去县里，这符合逻辑吗？所以，网底不能破了。”

　　今年2月，卫生部部长陈竺在接受媒体采访时表示：“从我国现阶段的国情看，乡村医生队伍将长期为农民群众服务。深化医改五项重点工作离不开他们，农民群众离不开他们。”

　　但摆在面前的问题是，一些地区财政补贴经费数额较低。马文芳在今春全国两会时提出议案指出，目前一般在60～120元的公共服务经费与乡村医生的付出实在不相符。

　　马文芳认为，乡医未来的重心应该是做好乡村公共卫生服务，侧重于各种疾病的预防以及常见病的诊治，一方面减少乡村的发病率，缓解大医院的压力，节省医疗资源，另一方面，国家将投入到公共卫生服务经费中的一部分补偿给乡村医生，以解决其收入问题。

　　马文芳在他今春的议案里写道：“老村医退了，年轻村医补充不进来，乡村医生队伍后继乏人，农村三级卫生服务网络的网底面临着‘人走网破’的威胁。几年后，这些古稀之人何以开展工作，村民健康由谁来保障？”

　　李维盘也在发愁——5月6日那天，李维盘一直到下班，也没有等来第3位病人，他这天的营业额是10.3元。


记者：李绍飞

来源：《瞭望》

梁知行

乡村医生现状调查


做了45年乡村医生的徐玉伦，年过七旬却开始为自己的养老问题犯愁。像徐玉伦这样的乡村医生全国还有102万人，大都年过半百，是时候考虑他们的养老问题了。

　　“苦我吃了，贡献也做了，该说的我一定要说。说不说是我的事，办不办是你的事。”近几年来，泰安市东平县戴庙乡中金山村70岁的乡村医生徐玉伦一直想找个合适的渠道，说说乡村医生的待遇和养老问题。

　　今年的全国两会上，全国人大代表、河南村医马文芳议案解决乡村医生的待遇和养老问题，这让徐玉伦重新燃起希望。

　　春节前一连26天，60岁的马文芳乘坐长途汽车、公交车行走于河南、山东、湖南三省的100个自然村，共走访了100位乡村诊所医生，其中就包括徐玉伦。

　　脱离乡村医生这个队伍，就是彻底的农民了

　　徐玉伦的卫生所，邻近主街，没有挂牌子，甚至连一个标志性的红“+”字都没有。

　　“村里人都知道，不用挂牌子。”房子是近年新建的，钱是由徐玉伦的子女凑的。“以前的房子成危房了，在山上，村民去找我看病也不方便。”徐玉伦说。

　　房子从外面看上去还比较“场面”，堂屋三间，西侧房屋是储藏室，里面堆放着一些农具，还有一个铁皮的粮囤，算是最值钱的“家底”了；东侧两间房，一间是厨房，一间是卧室，没有客厅。

　　临街的两间东屋，就是徐玉伦的诊所了，药架上摆满了药，桌子上堆放着一些医学书籍。墙角处堆放着几十块煤球，“天冷的时候才点炉子，防止药冻了，失效了就麻烦了。”

　　诊所的墙壁上挂着“新农合定点医疗”的牌子。

　　平时，他的诊所门是关着的，“一天来不了几个人，我不能老在这里靠着，地里有活的时候还是得下地干活，有人生病了就到地里去叫我。”

　　看到记者嘴上长泡，徐玉伦说：“你这是上火。”说着，从药架上找出一盒药，倒上水让记者服用。

　　“你看到了吧，你来这么长时间了，一个来看病的都没有。”徐玉伦拿出一盒药，“这一盒药好几块钱，只有1毛钱的利。我还不收诊断费。”

　　徐玉伦说，有时候他一天接不到一个病号，也有可能一天来两三个，“一个月也就100多块钱的收入。”为维持生计，他还要下地，靠3亩地种植小麦、棉花和南瓜生活。

　　“还真不如开个小卖部，至少不用承担如此高的风险啊。”但他舍不得就这样把自己一辈子的“手艺”丢了。

　　当然，有更多的人不想脱离乡村医生这个队伍，否则，就是彻底的农民了，他们之所以一直在坚持，是希望有朝一日国家能够给“乡村医生”一个说法。

　　徐玉伦一直在等待一个消息：“第10235号议案立案没有？上面有没有什么答复？啥时候给答复？”

　　他清楚地记得，3月3日下午3点10分，北京的一个记者给他打过一个电话，询问行医的收入情况、种地的情况等，他知道，这应该是马文芳在两会上议案的功劳。

　　今年春节前，马文芳曾找到他，调查关于乡村医生的现状。

马文芳是一位名人。他是河南省通许县大岗李乡苏刘庄村村民、乡村医生，行医42年。

　　马文芳头上的光环很多：全国劳模、全国优秀乡医、全国健康卫士楷模、2008年北京奥运会火炬手、感动中原人物，曾受到胡锦涛总书记和温家宝总理的接见……

　　但是，最让马文芳感到自豪和管用的还是“全国人大代表”的头衔。今年的全国两会，他已经是第四次以全国人大代表的身份呼吁关注乡村医生的待遇和养老问题了。

　　以前的3次呼吁都没有引起重视，他认为是“很多人不了解这个群体”。

　　于是，今年春节前，他自费对乡村医生进行了走访和抽样调查。

　　调查结果让马文芳忧心忡忡，“在调查的100个乡村医生中，年龄最大的78岁，最小的53岁，平均年龄63.14岁；行医时间最长的60年，最短的31年，平均43.6年；月收入最高的1000元，最低的50元，平均月收入342.7元；身体健康的84人，有各种疾病的16人。”

　　“乡村医生队伍后继乏人，农村三级卫生服务网络正面临着‘人走网破’的威胁。”马文芳直言，而这些卫生所还要担负着公共卫生服务，担负着村民的健康管理。

　　今年33岁的褚衍栋，从枣庄市卫校毕业后，一直在家乡的卫生室一边行医一边种地，他曾告诉马文芳，“每年收入四五百块钱，养老也没有保障，不想再干了！”

　　据统计，目前全国乡村医生共有102万人，担负着农村防疫、医疗、保健、协助重大公共卫生事件处理等工作。

　　马文芳的议案，受到了很多乡村医生的关注，这其中就包括行医45年的徐玉伦。

　　“议案提交后得三个月之后才给答复。”马文芳告诉本报记者。也许，没有人比他更想知道答案了。

　　“赤脚医生”在农村曾很有面子

　　徐玉伦入行行医，其实很偶然。

　　“当时整个大队1000多号人，就两个卫生员，一个70多岁了，一个年轻的业务还不是很熟练，根本不够用啊。”

　　1966年，初中毕业的徐玉伦被推荐去卫生院。整个大队当时也只有5个初中毕业生，这已经算是高文凭了。徐玉伦也有去参军的机会，但他放弃了，“我觉得还是在农村锻炼好。”

　　有资料显示，1965年，中国有140多万名卫生技术人员，高级医务人员80%在城市，其中70%在大城市，20%在县城，只有10%在农村，医疗经费的投入农村只占25%。

　　1965年6月26日，时任卫生部部长钱信忠将这组数字汇报给毛泽东后，毛泽东震怒了：“卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或老爷卫生部，或城市老爷卫生部好了。”

　　毛泽东指示：“应该把医疗卫生工作的重点放到农村去，培养一大批‘农村也养得起’的医生，由他们来为农民看病服务。”

　　根据毛泽东的进一步指示，普及农村医疗卫生工作在全国迅速展开，一个“半农半医”的群体由此迅速崛起。

　　徐玉伦正是那个时代的产物，经过几次培训之后，他开始背起药箱为群众看病。

而“赤脚医生”则是农民自发叫起来的，因为南方的农村都是水田，只能赤脚下田，所以赤脚就是劳动的意思，“赤脚医生”就是既要劳动也要行医。

　　“那时候挣工分，一个月有多少天，我们就会拿多少天的工分。哪怕是大年初一，有人生病了，过来叫，也得去。”那时候也没有“加班”的说法，徐玉伦曾经一晚上被叫起来七八次，“我都不敢脱衣服睡觉。”

　　“新中国成立初期，疟疾、麻疹、天花等传染病流行。”徐玉伦天天提着壶、端着碗、拿着药，挨家挨户去送药。“看到药咽到肚子里了才走。”

　　疟疾的根源是蚊子，徐玉伦回忆说，当时他在村里村外逐个水井、地窖、山洞熏灭蚊子。“现在，这些传染病都没有了，你说说是谁的功劳？”

　　辛苦虽辛苦，可是徐玉伦觉得这一切都是理所当然的。

　　那时候，“赤脚医生”在农村是“很有面子”的岗位，村民对“赤脚医生”十分尊重，医生在村里的地位很高，甚至要超过村干部。谁家来了客人请“赤脚医生”去作陪，客人和主人都会觉得是件很荣耀的事。

　　1968年9月，当时中国最具有政治影响力的《红旗》杂志发表了一篇题为《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向》的文章，1968年9月14日，《人民日报》刊载，毛泽东在当天的《人民日报》上批示“赤脚医生就是好”。随后《文汇报》等各大报刊纷纷转载。“赤脚医生”的名称走向了全国。

　　上世纪六七十年代，《“赤脚医生”手册》的发行量仅次于“毛选”。

　　1985年初，卫生部作出停止使用“赤脚医生”这一称呼的决定，原来的“赤脚医生”要进行考核，合格的将被认定为乡村医生，取得从医资格后可以继续行医。“赤脚医生”的历史至此也就结束了。

　　当时，徐玉伦所在的村子里共有三名“赤脚医生”，通过了考核之后，分道扬镳，自谋生路。

　　“孪生兄弟”的不同命运

　　徐玉伦提起同村的王兴勤、李守枝和方芝兰(音)，语气酸酸的，“他们比我小，早早就退休了，现在挺舒服，平时散步、打牌，很悠闲，每个月领着将近3000元的退休金。”

　　他口中的这三个人，都是当年的民办教师，和“赤脚医生”一样，都是我国在一定特殊历史条件下的产物，多年来一直享受同等待遇，有人称之为“孪生兄弟”。

　　1979年10月，国务院决定将全国136个边境县的8万余名中小学民办教师转为公办教师，揭开了党和政府妥善解决民办教师问题的序幕。

　　1994年的全国教育工作会议上，党中央、国务院明确提出，“争取到本世纪末基本解决民办教师问题”。解决民办教师问题从此有了历史性的转折。

　　1999年至2000年，全国有25万民办教师转为公办教师，民办教师逐渐退出讲台。

　　民办教师问题的解决，让乡村医生感受到了不公和冷落。

同为“孪生兄弟”，境遇为何如此悬殊？

　　一位曾经的民办教师认为，很多乡村医生没有考虑或者有意回避一个问题：“包产到户后，赤脚医生转变成乡村医生，在这个过程中他们的身份已经悄悄发生了根本的变化。与民办教师不同，乡村医生已经‘市场化’了，靠‘手艺’来养活自己，而且有个别医生赚得还不少。而民办教师呢？不可能靠收孩子的学费来养活自己吧？”

　　“大家各干各的，挣一块花一块，挣不到就只能靠地里刨食。”徐玉伦也说，为了多赚钱，有个别的乡村医生也变了味，“啥病都能看，啥病都有‘祖传秘方’，开始学会忽悠人了。”

　　但是，乡村医生依然承担着很多公共卫生服务的职能。2003年，非典期间，戴庙乡医院召集开会，徐玉伦接到了一个任务：为回乡务工人员测量体温。

　　“当时乡医院只给了一件白大褂，一个口罩，如果传染的话，首先是我，但是人命关天。”徐玉伦没有退却，因为他认为这是他的职责。

　　徐玉伦忙了三个月，非典结束后，他去医院要钱，医院让他去村委会要，村委会则称没有这方面的开支，结果他没有得到一分钱的酬劳。上世纪六七十年代的时候他们防疟疾、灭蚊子还有工分，现在遇到了类似的情况，徐玉伦却不知道该找谁要钱。

　　“赤脚医生”老了渴望“穿上鞋”

　　去年9月份，徐玉伦写了一份《干了一辈子农村医生老来无人管》的文章，“写好之后我专门找了个大学生看了看，内容没犯什么错误吧，犯错误的事情我不干。”他把这篇文章邮寄到北京一家报社，却如泥牛入海。

　　从2008年开始，戴庙乡的一些老乡村医生就推荐他为代表，为大家奔走呼吁养老问题。

　　他不想被戴上“越级上访”的帽子，因此从乡医院开始，县、市、省卫生部门逐级反映。

　　“苦我吃了，贡献也做了，该说的我一定要说。说不说是我的事，办不办是你的事。”他说话很大胆，但是他办事很谨慎，担心犯错误毁了自己一辈子的清白。

　　马文芳的出现让徐玉伦看到了希望。马文芳认为，要解决乡村医生的后顾之忧，国家应尽快出台乡村医生养老保险指导意见，明确乡村医生身份，将乡村医生的人事关系纳入乡镇卫生院管理，提供一定工作经费和人员工资，保障工作人员基本生活。同时逐步建立乡村医生养老保险、聘用与退休制度，切实解决乡村医生老有所养的问题，这样才能筑牢农村三级卫生服务网络的网底。

　　今年4月初，有媒体报道，山东省政府将采取以政府购买服务等方式多渠道加大对乡村医生的补助力度，安排一定比例的基础公共卫生服务工作由村卫生室承担，对所需经费，按照政府购买服务、绩效考核、以考定补的原则，从基本公共卫生服务人均经费中按不超过30%的比例统筹安排。

　　去年11月份，徐玉伦去了一趟北京，去找他的一位初中同学，目的就是看看这位同学能不能帮他解决老有所养的问题，“以前的同学都比他混得强”，徐玉伦的老伴插了一句。

　　那是他第一次去北京，经过天安门时，他驻足，盯着毛主席像，仿佛看到了自己年轻时背着药箱，意气风发地走在乡间小路上，村民们热情地挥着手向他打招呼……

　　
记者：鲁超国

来源：齐鲁晚报

励杏老人

“赤脚医师”为什么不能老有所养？

newone

GDP多诱人啊。。。

牺牲全国人民的福利，创建了伟大的GDP...