肝癌病逝索赔遭拒 保险公司称其带病投保

梁知行

丈夫患肝硬化去世，妻子李女士手持12万元保额的保单找到保险公司，保险公司拿出系列证据证实其丈夫是带病投保，因此拒绝理赔。
   
对此，李女士深感委屈，她说丈夫是在保险业务员的推销下购买的这份保险，丈夫有乙肝家族遗传病史，而这位业务员是他们多年的邻居，他对丈夫的病情是知情的，保险公司以此为由拒赔不合情理。但由于保险业务员坚决否认知晓其丈夫的病情，而丈夫已经过世，孰真孰假已无法证实。


肝癌病逝索赔遭拒
   
2009年4月1日，家住葛洲坝的王先生为自己购买了一份保额为12万元的寿险，另外附加购买了一份重疾险。今年5月，王先生因肝硬化去世。
   
妻子李女士在忍受丈夫离世带来巨大痛苦的同时，想到了丈夫购买的这份保险。因儿子尚未成家，自己也在打零工，这份保险的赔偿金无异于雪中送炭。可当她找到保险公司后，保险公司却拒绝赔偿。

保险公司认定其带病投保
   
近日，记者来到王先生购买保险的这家保险公司，理赔中心的工作人员田小姐拿出了王先生当初购买的保险单、理赔申请书以及王先生因病住院的病历等一些书面证明资料。
   
据田小姐介绍，经保险公司核实，投保人王先生1994年在医院就诊时就已查出患上了慢性乙肝，后来一直进行持续性治疗。2005年底因病情恶化，慢性乙肝转化为肝硬化，王先生于2005年11月底住院治疗，一直持续到2006年1月。但投保人王先生的保单上并未记载自己的病情和住院经历，还为自己附加购买了一份重疾险，受益人是其儿子。
   
田小姐说，保险公司根据这些资料认定，王先生在投保时病情已严重恶化，属于保险法中规定的带病投保行为。因此保险公司作出了“解除保险合同、退还保单的现金价值”的决定。如果投保人投保时在保单上如实填写了自己的乙肝病史，保险公司会针对投保人的情况增加保费，或者保险公司可能将这些告知的疾病作为除外责任，即如果投保人是因为肝病去世，保险公司是免责的。
   
田小姐还介绍，虽然新《保险法》中新增了“不可抗辩”条款，条款明确：即使投保人在投保时未履行如实告知义务，只要保险合同成立满2年，保险公司就不能再以该理由解除合同，应承担给付保险金的责任。但新《保险法》是从2009年10月1日起施行，两年时间的起算点应是2009年10月1日，就是说如果投保人是在2011年10月1日以后出险的，可以援引新《保险法》中的不可抗辩条款进行抗辩，但是王先生是于今年5月份去世的，因此还没有达到法律规定的两年期限。

带病投保后果谁负？
   
投保人的妻子李女士称，当初丈夫购买这份保险时她并不知情，丈夫是在保险业务员的推销下购买的这份保险合同。他的丈夫有乙肝家族遗传病史，而这位业务员是他们多年的邻居，他对丈夫的病情应该是知情的。李女士认为是保险代理人的行为让丈夫购买的保险，保险公司应承担赔偿责任。由于保险业务员否认知晓其丈夫的病情，而丈夫已去世，现在是死无对证。
   
针对带病投保的后果，到底是投保人后果自负，还是保险公司来承担赔偿责任？湖北至成律师事务所律师李鹏认为，如果是投保人恶意投保，当然由投保人承担不予赔偿的后果；但是如果是保险公司业务员没有履行告知义务或者故意诱导投保人投保，则保险公司应承担赔偿责任。
   
李律师认为，现实中投保人未如实告知保险公司，有时会涉及到代理人职业道德问题。因为不可否认，生活中确有代理人为完成业绩而在明知投保人有过病史的情形下，仍默许其在“过往病史”一栏填上“无”，以达到投保人顺利投保目的。但如此一来，就为日后的理赔纠纷埋下伏笔。

保险合同应以诚信为基础
   
针对带病投保这一现象，记者走访了城区多家保险公司。多数保险公司理赔中心工作人员都表示，带病投保的情况肯定是存在的，也是无法避免的。
   
中国人寿保险公司理赔中心表示，投保人购买重大疾病保险时，保险公司会对投保人的基本情况进行了解。但是对所有的投保人进行全面身体体检的成本很高，也不现实。比如有的肿瘤长在身体的某个隐秘部位，很多时候要做CT或者核磁共振才能检查出来，但这笔医疗费是比较昂贵的。有时也会遇到投保人对体检有抵触情绪的情形，他们可能认为自己明明是好好的，为什么要进行各种体检。因此一般来说，还是以投保人自身的诚信为主。不排除少数人在购买保险，特别是保额较大的保险时，存在投机心理。带病投保的现象肯定是难以杜绝的。
   
平安保险公司理赔中心工作人员袁小姐则表示，在现实中，不只存在带病投保的行为，还存在着冒名顶替、篡改病历等一些骗取保险金的行为。但是保险公司有一整套严格的调查程序，如果被发现投保不诚信或者作假行为，轻则不承担保险责任，并不退还保险费，重则当事人会承担不利的法律后果。
   
据中国人寿保险公司理赔部工作人员胡女士称，保险公司设计每个险种都会考虑潜在风险，通过设置观察期和免责期来作为风险控制的手段，如重疾险，观察期通常为180天，心脏、肾脏等特殊疾病的观察期甚至可达一年。所以，投保人想带病投保硬挨那么长的期限，无疑是在下赌注。如果有重大疾病或者癌症，不一定能挨过2年的时间。况且，对于医疗险及重疾险的出险，保险公司还有事后调查程序。因此投保人需要以诚信为基础，到时候真正的受益人才是自己。
   
宜昌市保险行业协会自律合规部主任甄洪涛认为，新《保险法》中增设“不可抗辩”条款，投保人的诚信问题将更受重视。在新的法律环境下，保险公司也应尽快采取相关举措来避免部分消费者的投机侥幸行为。如针对健康险，加强核保力度，制定更为严格的体检和生存调查标准，改变以往“宽进严出”的业务模式。同时，保险公司也应加强对保险代理人的专业职业技能和职业道德培训，加强对保险代理人行为的监管。总的来说，保险合同需要以投保人和保险公司的共同诚信为依托，保险才能真正体现出它本身的价值。


记者：邹曼 张泽牧

来源：三峡晚报