一桩血案背后的大医院印象

梁知行

任何痛苦都不能成为施行暴力的理由，但如果这种痛苦更能被注意和理解，是否可能减少暴力的发生呢？但遗憾的是，在王宝洺这个案例里，所有后续的组织机构都失效了。大的医院，大的行政机构，大的司法系统，它们因为强大而僵化，因为僵化而失去了对个体痛苦的感知力，只剩下冷冰冰的谈判与程序。

　　主笔◎陈晓

　　9月15日16点多，北京同仁医院耳鼻喉科的喉科主任徐文被她曾经医治过的患者砍倒在诊室旁。一位在第一时间赶赴现场的同事“行者”如此描述他看到的景象：“徐文倒在血泊中，左臂上举，死命护着她的脑袋，左上臂的肌肉、肌腱、骨头全都露着，这是她最后倒在地上的姿势，她唯一能反抗的力量。满地是血，到处都是，诊室里，候诊区里，大片大片的血……”因为失血和疼痛，徐文休克了，血压70/40mmHg，失血量约1600ml。她身上有21处刀伤，头面部7处，双上肢10处，左下肢2处，左臀部及背部2处，导致肌腱断裂，颅骨、尺骨、胫骨骨折。手术后同事想给她按摩一下，都无处下手。

　　行凶者王宝洺，他的朋友们称他为“京城草隶第一人”。在好友万永庆的讲述里，有很多细节可以证明他在书法界的地位，以及罹患喉癌前的成功生活。“启功给他题字‘半步斋’，因此他号‘半步斋主人’。”“他走的是商道，比曾经的书法家协会副主席刘炳森还先出书，是上世纪90年代北京第一批开上私家车的人。”他对徐文的连续斫杀，残忍却又冷静。一位同仁医院的医生告诉本刊记者，王宝洺尾随徐文穿过热闹的过街天桥，从一街之隔的同仁医院东区来到西区。东区由同仁医院购买的一家商务大酒店改装而成，因为酒店原有的房间格局不好改造，因此成为VIP诊区，保卫措施更为严密。而西区是同仁医院的老病区，一位在同仁医院工作30年的老医生告诉本刊记者，西区的内保以前只是由医院后勤部门的一些闲职人员担当，后来随着医患纠纷增加，才聘请了保安公司，但直到案发后两周，本刊记者看到，保安对医院秩序的震慑力仍然非常弱小。徐文工作的耳鼻喉科诊室在4楼，这位老医生告诉本刊记者，凶案发生时，四楼有两个保安，但都在距离诊区较远的位置。

　　杀机源于一次“失败的”手术。根据同仁医院公布的治疗经过，王宝洺因“持续声音嘶哑4到5个月”，来同仁就诊，被诊断为“鳞状细胞癌”，也就是喉癌。由于王宝洺的主业是办书法培训班，他以自己的职业需要为由，要求保留发声功能。主治医生徐文给他采用了“全麻支撑喉镜下CO2激光右声带扩大切除术”——这是一种既能保留其声带，同时也能通过灼烧方式杀死癌细胞的微创手术。同仁医院公布的治疗经过称：“根据术后送检标本的病理报告：外切缘部分区可见肿瘤细胞。据此推测肿瘤外侧切缘可能存在肿瘤组织，为避免复发，告知患者家属需进一步放射治疗，或行喉部分切除术。我院无放疗设备，遂转到外院治疗。”但显然后续治疗的结果并不理想，王宝洺最后在中国医学科学院肿瘤医院做了全喉切除手术。他失去了所有声带，无法继续从事书法培训，喉咙处还因手术留下一个洞，他不得不蓄起长胡须遮盖那个难看的创口。

　　如果按照同仁医院的讲述逻辑和自查结果，徐文的处理并无不当，这是一个病毒无限性超越医学技术有限性的病例。同仁医院的一位老医生告诉本刊记者，病毒的发展千变万化，尤其癌细胞的特点就是多变。有时候患者从病理检查到做手术之间的10天，病毒都会迅速发展或者变异。一位肿瘤医院的医生对本刊记者说，按当今医学的发展水平，早期喉癌一般不算疑难病症，首次手术不能完全切除病变的情况并不多，即便有所残留，通过放疗也能清除干净。“我们医院有的鼻咽癌病人就直接用放疗的方式治疗。”至于王宝洺体内喉癌病毒超乎常规的恶性发展，这位医生无奈地说：“有时候，这就是命运”。

　　但这仅仅是一个有关命运的悲剧吗？王宝洺的仇恨，强烈并清晰。他对徐文的砍杀，刀刀见骨，但并不伤及他人。当医院的同事反应过来，上前阻止后，他把凶器扔到地上，不紧不慢地从楼梯离开现场。一位三甲医院专门处理医患纠纷的医务处处长对本刊记者说，按照他对医患纠纷的处理经验，患者和医院、医生处于对立状态很常见，但仇恨发展到这么强烈的地步，“他身上一定还有故事发生”。

　　同仁血案是近年来紧张医患关系背景下的一个极端事件。要追溯这些积怨的源头，或许要从30年前说起——仿效农村联产承包制的医院承包制从上世纪80年代开始推行。“强调对医院断奶断粮，让医生自己养活自己。医生这种职业是以道德和信任为基础的，但医院承包制之后，合同层层传递，院方承包，科室承包，医生和病人之间的关系被改变了。”中国协和医科大学出版社社长袁钟对本刊记者说。他将此称为医院“冲击道德底线的原始积累期”，出现了一系列潜规则：高价药，大检查，送红包……也孕育出了一些超大型医院——它们的规模、技术与病源相互递增，成为奇货可居的社会资源，但也因行业道德信任基础的缺失，遭遇更多的拷问和质疑。曾经担任过北京市律师协会医疗法律专业委员会主任的陈志华律师告诉本刊记者，大医院的医患纠纷数量远远多于小医院。一方面是因为病源高度集中的庞大基数，另一方面或许是在“冲击道德底线的原始积累期”形成的大医院印象。这些印象有的来源于普遍的现实，有的来源于不良医生的个体行为，有的则来源于患者对这个专业性极高的行业缺乏了解的想象，但都被固化，并成为医患纠纷中负面的催化剂。

　　一种印象是有关技术的。“当道德信任没有了，就只剩下技术信任。”袁钟对本刊记者说。庞大的病源可以让医生专业分类更细，北京的大医院都有自己的招牌科室，同仁医院就以眼耳口鼻科名声在外。甚至一种病和一个医生之间形成稳固的联系，这在全世界都很罕见。袁钟给本刊记者讲了一个事例。协和医院有一位医生，被别的医院邀请去会诊一名红斑狼疮的病人。书上的激素用量是500个单位，但这个医生毫不犹豫地建议先使用1000个单位攻一下。这是一个超越规则的冒险举动，也是这位协和医生在接触过海量红斑狼疮病人后的经验选择。西医学是建立在解剖、生理、药理基础上的科学，但每个病人的个体差异又决定了医学的不确定性和艺术性，这正是医学的魅力所在。大医院的医生更能体会这种艺术性和魅力，也更要面对不确定性和盛名之下的风险。“我们是奔着你这个医院去的，你是全国知名的医院，我们就是想在你这医院里看病，我们就是要看好，你能给我们看好就看好，看不好你给我们说出所以然来。”王宝洺的姐姐王劝就这样对记者说。

　　但缺失道德基础的技术信任，将病情好坏成为衡量医生治疗行为的主要标准。陈志华对本刊记者说：“医患关系的一个特点是知识不对等，我在华西医科大学读了9年，但遇到一些专业病例，连病历都看不懂。”普通患者更无法真正理解医生的行为，当治疗结果不理想时，一些世俗的行规和医生的态度，更可能是他们的观察角度。万永庆告诉本刊记者，王宝洺上世纪90年代曾在和平里医院的工会和病案室工作，自认为了解医院的潜规则。手术前，他曾经准备了1万元的红包，但恰逢徐文出差，又遭中间人的劝阻，红包没送出去。这成为王宝洺和朋友们认为徐文后来态度冷淡，甚至敷衍行医的一个原因。“红包没送出去，坏了规矩。”万永庆对本刊记者说。

　　当医患纠纷发生时，哪些是医学技术无法尽如人意的合理部分，哪些是因为医德缺失而导致的事故，需要一个中立机构的仲裁，但这通常是一个过于漫长的过程。陈志华说，医患官司是所有案件类型中耗时最长的，“几乎都以年计算”。迟滞的司法与大医院是稀缺资源的现实结合，形成了对大医院的另一层印象——强势的权力部门。万永庆对本刊记者感叹：“同仁太‘硬’了。换家别的医院，早就告下来了。它是副部级单位，以前是东城法院的定点医院，法院能判医院的不对吗？”但实际上，同仁医院属于北京市卫生局主管，在行政级别上是处级。而且，在以往的医患官司中，同仁医院在东城法院败诉的概率并不低。同仁医院的常年法律顾问金小兵告诉本刊记者，他代理的同仁医院医患官司，被判败诉的概率大概是50%～60%。

　　从起诉同仁到举起菜刀，王宝洺走了3年。在我们采访过程中，除了亲人和朋友，其他与王宝洺接触过的人，大都对他印象模糊，只是“有点秃顶”，“没什么特别”。在诉讼过程中，金小兵和他见过几面，也没觉得异常，除了“发表意见时，因为说话不方便，他的话都需要妻子重新翻译，情绪显得比较激动”。但在深夜一间静寂的咖啡屋内，听到万永庆模拟王宝洺说话，我们才能有些许了解“情绪激动”后隐藏的痛苦。那是一种哽噎在喉的气音，浑浊微小却揪心。在全喉切除后，王宝洺接受了食道发音训练，但能听懂他表达的人，只有妻子和最亲近的朋友，他也因此失去了自己绝大部分社交圈。万永庆说王宝洺最怕上火，经常吃牛黄解毒丸。这种对一般人来说很普通的小病症，对全喉切除的他就是一场灾难。“你试着用手揪住喉咙两分钟，这就是他的感受。他一直难受着，这难受分分秒秒跟着他。”

　　任何痛苦都不能成为施行暴力的理由，但如果这种痛苦更能被注意和理解，是否可能减少暴力的发生呢？袁钟说：“医疗是什么？有时是治愈，经常是帮助，但总是抚慰。”当技术进步以及病源与医生数量的巨大落差，导致在中国的大医院，生物医学模式成为主导时，更为中立的组织本来应该化解偏见，澄清想象，弥补医生与患者之间的知识差距，在维持社会公正的同时，达到一种新的抚慰。但遗憾的是，在王宝洺这个案例里，所有后续的组织机构都失效了。大的医院，大的行政机构，大的司法系统，它们因为强大而僵化，因为僵化而失去了对个体痛苦的感知力，只剩下冷冰冰的谈判与程序。王宝洺案耗时3年还未进入鉴定环节。他自己固执的不信任或许是原因之一——因为他质疑医院提供病历的真实性，鉴定中心无法展开鉴定，法庭调查因此迟迟没有进行。我们在采访中接触的一些法律专业人士认为，这确实是个考验法官智慧的难题，但如果法院与其他各方的沟通互动能更积极一些，这未必就是个无解的问题。血案发生前的当天中午，王宝洺在电话里从代理律师处得到的信息是，该案仍然不能开庭。

　　经过3组手术，9个多小时的抢救，徐文脱离了生命危险。9月30日，同事在微博上贴出她最近的照片，徐文用一个手麻科同事制作的玩偶遮住了脸，倚坐在床头，一台紫红色的笔记本也已经摆放在病床上。但血案的震动显然并没有结束。在同仁医院东区外侧，有拉起安全线的特警岗。穿着天蓝色安保制服的保安，冷冷地端坐在诊室门口的长凳上，或者提着黑色警棍，镇守在候诊大厅的楼梯口旁。即便如此，在王宝洺闯入医院后约一周，同仁医院一位眼科医生在门诊被患者踢了一脚，护士长被咬。但当事人都选择了回家休假，不向外界做任何解释。患者的戾气造就了普遍的恐惧，恐惧又导向消极。在这次采访中，时常听到不同职业的采访对象相同的假设：如果某件事情这样做了或者不这样做，那被砍的人或许就是我……

　　另一种讨论也在进行。袁钟说，血案发生后，微博上有一群医生邀请他讨论西医学医徽的含义。“图案是一条蛇缠绕着一柄权杖。权杖代表着医学技术的权力，但这个权力太大了，因为它涉及人的生命。所以蛇代表对这种知识和权力的约束。技术是需要约束的，当我们没有掌握运用这种技术的人文智慧时，最好不要推出这种技术。”

　　这是医生行业的自省。袁钟说，在一些大医院内部，已经开始通过科室调整的方式，探索医疗模式的改变，由技术当道的生物医学模式，转向生物—心理—社会—环境医学模式。但平衡医学权力的人文智慧不仅包括行医过程中对患者的沟通、抚慰，更包括当误解或事故发生后，具备权威和中立性的确认处理机制。消除对医院的技术万能印象、潜规则印象以及权力印象，重建医患之间的道德与信任基础，这是一个超越医院范畴的社会系统工程。


大医院的强与弱

始于上世纪80年代的医院承包制，以及其后的医疗市场化改革，造就了一些超级大医院。所有面对这些强大组织的个体都是弱小的，包括医生。

　　记者◎葛维樱   主笔◎陈晓

　　9月15日的伤害

　　9月15日是周四，这通常是每个星期里徐文最忙的一天：上午会安排几台手术，下午还有坐诊的常规工作。徐文早上7点到医院，因为早饭在医院食堂可以保证。但午餐时间通常会被几台手术和下午拥挤的门诊挤掉。43岁的徐文是北京人，父母是北京非医学领域的大学教授。前年徐文晋升博导，在同仁医院耳鼻喉科担任喉科主任，事业开始进入黄金期。她大概1.64米的身高，很瘦，单身，最好的朋友是比她大5岁的同科室的赵守琴。“我们俩像姐妹一样。”赵守琴对本刊记者说。

　　作为优质的医疗资源，大医院的主任医师总是有很高的接诊量。据同仁医院一位工作了30年的老医师告诉本刊记者，他自己在20年前，最高纪录是一天看了60个患者。“看完之后，腿都迈不开了。看完一个就忘记了，根本不记得上一个看的是什么。但现在，一个主任医师半天就要看六七十个病人。”徐文的门诊量可能比其他的主任医师还要高一些。“因为她技术好，在同仁医院是有口皆碑的，人又和气，病人信得过她，复诊总要找她加号，她出门诊，从上午看到下午两三点钟很正常，不吃不喝不上厕所，就一直看病人，因为她不好意思拒绝病人。”“人情号”也是工作量的一个来源。“同事信得过她，愿意把自己的亲戚朋友都托付给她，她年纪轻，也不好意思推脱。”一位曾经在实习阶段带过徐文的老医生对本刊记者说。

　　赵守琴告诉本刊记者，徐文总是要拖到19点以后才能忙完，自己总是等着她，好开车送她回家。“我们俩特意把家安得比较近，因为她生活上比较需要人照顾。”案发当天赵守琴正在美国开全美耳鼻喉学术大会，去年这个时间她们俩还是一起去的，这一届因为徐文当天下午要给一个全国喉科学习班讲课，没能去开会。接受本刊记者采访时，赵守琴一直把帽子里的碎发往回掖，一提起徐文就禁不住发颤。案发后，她在第二天早上看到短信立刻订机票回国，抛下长居美国一年没见面的丈夫孩子，回到了徐文身边。她每天都要去重症监护室看一眼徐文，她说“她父母年纪太大了，家里人又都很低调”。

　　9月15日上午，徐文在医院的东区做了4个手术。中午过天桥，约13点回西区看门诊，本来16点以后还安排有全国的研讨班。16点左右，王宝洺在候诊区向她脑后连砍7刀，徐文往诊室里面跑，诊室里当时只有一个实习的学生。

　　一位参与抢救徐文的医师说：“抢救手术过后，当麻醉的药力渐渐过去，意识慢慢恢复的时候，眼泪从她的眼角静静地流出。因为呼吸不好还不能脱离呼吸机，呼吸机的插管让她难受，她挣扎着想摆脱。治疗的医生跟她说：‘徐文，你坚持一下，你的手术很成功，等你好了还能做手术。’她不动了。”但一个残酷的疑问是，对于手术所需要的绝对精准而言，一只肌腱被砍断的手臂还能否胜任？“他彻底把她毁了。”赵守琴对本刊记者说。

　　被伤害的不只是徐文的身体，还有宝贵的医疗公共资源。在9月17日的嗓音医学及嗓音外科学习班上，有学员提出让徐文的学生胡蓉讲讲“支撑喉镜下喉硅胶膜置入术治疗声门型喉狭窄”。胡蓉将手术过程简单介绍了一下，然后抱歉地告诉大家，自己可能有些地方不是特别了解，因为这个手术目前国内只有徐文做得最多，也只有她，才能将整个手术过程、手术前后的注意事项以及患者的预后等讲得清楚。

　　徐文受伤后同仁医院100多名医生组织了在医院内部游行的活动。“我们觉得非常无力，因为没有制度保护我们。”同仁医生、也是徐文的大学同学和同寝室室友李洁说，“80年代我们入学时还是觉得医学很神圣，我们是要治病救人，把患者当亲人，可是医改越来越深入，社会对医生的总体评价是越来越不信任，患者把我们当仇人，当骗子。”

　　医院之强

　　王宝洺和徐文相识于2006年8月30日。王宝洺因为持续声音嘶哑4～5个月，经熟人介绍，首次去同仁医院就诊。对医患双方来说，都不算一次顺利的诊治。王宝洺认为，第一次手术未能完全清除癌细胞，是因为徐文给他做了一个“伪手术”——“将完整的肿瘤撕裂、损坏得支离破碎，在短短3个多月的时间里，使散乱的癌细胞迅速发展、扩散、危及了我的生命。”而徐文的困惑在于，自己尊重王宝洺的意见而制定的治疗方案，始终不能得到王宝洺的信任。赵守琴对本刊记者说：“徐文说过，这个患者总是不相信我。”

　　医生与患者之间的相互猜疑，要从一次仿效农村经验的改革说起。对自认整体拥有较高的智力，属于社会精英的医生群体来说，这是一个具有讽刺意味的医改开局。“1983年，因为农村联产承包责任制的成功，医疗领域也开始推行承包制。政府只提供医院经费的10%，剩下的则由医院自负盈亏。卫生部一位领导亲率工作组去一家医院，签订了一份500万元的承包合同。到1985年，承包制的试点医院已经达到4家。此后向全国推开。”中国协和医科大学出版社社长袁钟对本刊记者说。同仁医院自然也在改革之列。一位在同仁医院工作30年的老医生向本刊记者回忆，当时他所在科室与院方划定四六分成，院方得六，科室得四。

　　从经济角度来看，这似乎是个市场经济下的多赢格局：政府摆脱公立医院投入的财政包袱，定点医疗制也随之取消，原来圄于地域的医疗服务作为一种开放的资源在市场上待价而沽。患者的自由流动和选择，还能促进医疗服务之间的竞争优化。一些西医学在中国的“嫡系”医院，凭借其历史和声名，迅速成为市场中的赢家。北京同仁医院也在其中。同仁医院的前身是1886年美国基督教卫理公会开办的一家眼科诊所，是中国最早开办的西医诊所之一，历史甚至早于协和。到1949年成立时，它已经发展到有百余张病床、成为华北地区首家传播西方眼科医学的中心。

　　对这些有着悠久西医传统，并且术有专攻的医院来说，虽然失去了政府的拨款，但却获得了一个庞大的市场。2000年以后，同仁医院门诊、急诊量以每年10万到15万人次的数量猛增。医院原来不足30亩地的面积已无法满足病源的需求。2003年，为拓展就医空间，医院收购了金朗大酒店，成为同仁医院东区；并与亦庄经济技术开发区签下一块“飞地”，建起了同仁医院南区。至此，同仁医院总建筑面积从原来的7万多平方米增至19万平方米；病床总数翻了一番，达1759张；年门诊、急诊量增加了50万人次。要描述这个日益增长的经济体以及它创造的经济价值，清晨的挂号大厅是个形象的说明。本刊记者观察，早上7点，同仁医院西区挂号厅内已经排起6队长龙，队尾排到了大厅外。不到半小时，挂号窗前的液晶屏幕滚动显示，眼科专家号已经全部挂满。几分钟后，耳鼻喉科的专家号也满了。到10点左右，大厅内已经空空荡荡。液晶屏显示：眼科已全部挂完。床位管理中心，眼科会诊中心实行实名挂号，出示患者有效证件。只剩下号贩子们在内外逡巡，向面带失望之色在挂号厅前张望的人吆喝：“专家号，200元一个。”他们依附在一个特殊的庞大经济体上，吸取其中因为医疗资源和患者数量之间巨大的落差而产生的经济价值。

　　病源与技术相互磨砺，形成医疗行业的马太效应。一位大医院的管理人员告诉本刊记者：“最初那家承包制的试点医院，现在资产已经达到十几个亿。甚至有的大医院已经凭实力整合了区域内的医疗资源，邻近的200多家地方医院为它输送病源，资产总量达到几十个亿，算得上当地医疗行业的‘托拉斯’。”关于公立医院的资源垄断，北京大学政府管理学院教授顾昕向本刊记者提供的数字是，目前国内80%以上的医院为公立医院，整个医疗市场的床位和收入，公立医院占去了70%和86%。其中，一些著名大医院无疑占据了更大的量。但另一个现实是，没有了计划经济下的财政拨款，也无法吸引市场经济下的病源，在新医改实施之前，基层医疗网络千疮百孔，乡镇医院一级基本垮掉。

　　更可怕的一点是，改革导致医院的趋利性损害了医疗行业的基础。一个惯常解释医患关系的说法是：医生和病人共同的敌人是疾病。但由于双方在医学知识上的不对等，唯有道德和信任能维系这场对疾病的共同作战。但承包制之后医院的趋利性却毁了这个基础。此后医改历经多次细节上的变革，但公立医院的趋利性与医患之间的经济关系并没有改变，因此，每次对医改方案的修正，只是让经济利益的摄取在医院的不同部门转换。“第一次改革的时候，推翻‘新农合’，提出以药养医，于是出现了药价疯长，导致了医生的腐败。第二步是提高大型医疗仪器的价格，于是临床医生拿不到钱，而辅助检查科室医生工资大涨。在协和医院，我们非常努力地把分配原则尽量向临床科室倾斜，才基本上保证各科室医生的收入相对合理。而这些都是政策造成的，医疗本身不应该是营利性的，应该是公益性的。”北京协和医学院教育处处长王仲在同仁血案发生后的一个研讨会上说。

　　随着医生和患者的伙伴关系被破坏，医患纠纷也呈上升趋势。公开数据表明，全国医患纠纷呈上升态势，每家医疗机构发生的纠纷每年平均在40起左右，仅2008年一年，全国就发生了100万起医患纠纷。其中，大医院因为病源基数的庞大成为大部分医疗纠纷的主角。

　　医生之弱

　　医生一直是大医院服务压力和医疗纠纷风险的一线承担者。所有的医疗资源，都必须通过医生的智力劳动，才能转换为医疗服务，但医生的数量却远远跟不上医院的发展速度。一位三甲医院的医务处处长告诉本刊记者，医院的编制仍然根据其行政级别，由相关行政单位制定编制。“美国最好的肿瘤医院，一共只有600～700张床位，但有上万员工。而中国一家类似的三甲医院，病床数1200张，一年手术台数上万次，但员工只有2000人，其中还包括行政和后勤人员。”

　　同仁医院亦是如此。仅以同仁医院2011年9月末的一天提供的医疗服务来看，接诊量1.022万人次，住院病人1486，西区的5个取药窗口就收方发药4000份，平均一个窗口40秒处理一张。全院共做了200多台CT检查。全院共完成391台手术。这些是一家大医院一天内提供的医疗服务，从医院角度看，这是一天提供的医疗服务和经济收入；从医生角度看，这更多是接近满负荷的工作量。截至2010年的数据，同仁医院职工总数共3225人。一位同仁医院的主任医师告诉本刊记者，如此高额的工作量，是在科室已经满编的情况下运行的。

　　新医改方案一直在增加对医疗领域的投入。2009年开始的新医改方案一度以3年投入8500亿元成为头条社会话题。有研究机构根据公开信息测算出8500亿元的投向中，有2/3用于需方——我国将逐步建立覆盖全民的医疗保障制度，首次实现医保的全覆盖，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准将提高到每人每年120元，增幅为50%。并且将逐步提高住院的报销比例。

　　看病贵的问题会因此得到缓解，但看病难的问题仍然未见曙光。人大常委会委员郑功成曾说：“我们医疗保险制度虽然叫统账结合，实际上社会统筹那一块才是我们的医疗保障制度。但它又把个人的保险划出去了，所以社会统筹部分就显得有限。只能解决大病、住院。像北京是板块式的，社会统筹支付住院费用，个人账户支付门诊费用，导致大家都不愿意看门诊，不花个人账户的钱，小病大病都最好找大医院，住院费用统筹基金支付。”

　　如此少的人要分担如此多的医疗资源，紧张和劳累是大医院医生们的共同话题。徐文参加工作十几年，几乎没有休假记录。赵守琴因为爱人孩子都在美国，至少每年要保证圣诞节的15天休假，这次去美国开会她本以为借机可以和家人团圆，但出事后她把家事推到了圣诞节。在同仁40岁以上主任级医生看来，生活枯燥紧张而又相似。“我们的生活是任何时间段，自己手上平均会有20到30个病人。”每个星期必须拿出2～3天接待门诊，每天上午都安排4～5个手术，其他时间还要发论文做研究开学术会议。能送到同仁去医治的，大多是疑难病症，因此医生们几乎常年生活在高度紧张的状态下。

　　李洁也是同仁医院的医生，和徐文是大学同学，她说：“我们院里的同学不少，可是一年也就见几次面。不当医生的还好，如果都是技术骨干，反而见不到面。”学医前几年还是追随导师的研究方向，到真正进入研究领域，至少要在美国或加拿大几个顶级医学院研究所学习过。同仁是教学医疗结合的大学式医院，医生除了8小时工作，出科研成果的时间完全得靠工作以外。“手术在那排着，学术项目一个接一个，徐文又是特别喜欢工作的人。”同仁医院的一位主任医师张晓君告诉本刊记者，人到中年的女医生，完全扑在工作上的心情，是她们彼此理解的基础。

　　另一位徐文的同事对本刊记者说：“基本科室主任、博导这一级，还不用说徐文这样的全国重点科室，随便问问谁在管孩子，谁在顾家庭，都是只能奔一头的。同仁是教学研带头单位，我们有教学任务的，而实际上我们承担的诊疗手术同样多。”这些80年代上医学院的人都有这样的经历。但他们又曾经面对相似的诱惑：“考一个行医执照，留在美国？我当时不知道该怎么选择，同样是治病救人。我去问一个牧师，他说：你做同样的事情，如果条件和环境更艰苦，那么你会得到更多。”张晓君说。

　　对医生这个职业来说，中国确实是一个特殊的地方，这里是有世界上最庞大的病源，也有最松散的行业管理，最可能获得医生的成就感和技术的磨砺，但也最可能遭遇无妄的伤害。一位专家告诉本刊记者：“国外的医生已经有非常成熟的行业协会和行业规则，一个医生可作为的界限是非常小，但遵从这些规则的医疗行为就将受到保护。中国则大不一样。中国在一项新医疗技术的应用和推广方面，并没有任何法律和制度上的限制，也没有具体专业的标准。心脏搭桥手术，甚至一个社区医院都可以做，没有一个行业共同体在确认行业规则和规范医师的行为。”

　　但没有限制也就意味着没有保护。“当医患纠纷发生时，通常是医生一个人在战斗。医生的行为难以得到来自行业共同体的确认和认同。”一位三甲医院的医务处处长对本刊记者说。虽然医院来往人流复杂，但按照国家规定，医院是事业单位，不算公共场所，因此警察都默认“在院外能上手，在院内不能上手”。这位医务处处长给本刊记者讲了一个例子。曾经院内发生患者情绪激动后动手的事情，警察来到现场却不作为。他们给院方的解释是：“这只是一个纠纷。如果患者告我，可能会让我脱警服的。”

　　好医生的标准

　　徐文似乎并没有受到日益恶化的医患关系的影响。赵守琴对本刊记者说：“她从没抱怨过现在医患矛盾多、纠纷很复杂之类的事情。”在一些对医生的评价网上，她的技术、态度、价格的评分都在80分以上。同仁医院医政处的记录上，徐文得到唯一一个投诉就是来自王宝洺。

　　“徐文的个性很单纯。”赵守琴对本刊记者说。和赵守琴偶尔一起去看电影、买衣服，就是最大消遣。“上次看的是《哈利·波特》。”“她的书几乎全是专业书，除了睡觉她永远在看专业资料，她已经完全沉浸在其中了，两耳不闻窗外事。其他的事情她永远说没时间。”赵守琴虽然觉得心疼她，但又觉得“她这么单纯做一个医生，也是挺幸福的事”。

　　在徐文的人生道路上，一直是单一的、顺利的。在首都医科大学从本科读到博士，2003年她在同仁得到北京市“优秀人才培养专项经费资助”，同年开始去美国匹兹堡大学、耶鲁和威斯康星进修嗓音医学及言语病理学。然后又回到同仁来工作。有病人写信说自己在家乡的医院碰到的医生“趾高气扬”，没想到来了北京，却碰到这么一个让人感到“温馨”的大夫，“几次去她都下班一个多小时了还在坐诊”。

　　大学同学也是同寝室的李洁说：“我们知道徐文来自知识分子家庭，但是又很朴实。学习上总觉得她像50年代的学者，极其认真，据说是家风。”徐文的教养让她对病人、同事和同学都几乎不流露多余、夸张的情感。“她永远专注于自己的小世界，论文、学术研究、分析报告，我们看材料太多经常一目十行，徐文总是在斟酌、修改，就是一个很短的发言稿，徐文都要一字一句地琢磨很长时间。”徐文的专业是嗓音，同仁以五官科为传统强项，徐文依然能脱颖而出。“我觉得只能用出类拔萃来形容，优秀都不算什么。”徐文对自我要求极高。赵守琴说，和她一起坐飞机，徐文永远抱着电脑，在起飞和落地不能开电脑的时间里，她就拿出打印好的文章来读。“有些人有晋升压力，但她没有，在这个年龄段里，她已经走到最前面了，医生的努力都是在点点滴滴的细节和每一个手术的钻研中体现的。在嗓音学领域，无论手术还是报告，除了我们的导师一级，国内她就是顶尖了。”

　　在医生的评价体系里，徐文几乎是个“完美的”医生。“我们这样的医院，这样的科室，要说有什么闲言碎语也不奇怪，可是从来都和徐文不沾边。我也相信医疗界有很多没有良心道德的人，但徐文和乱七八糟不沾边。她只知道学习，不然不会这么年轻就当上全国同领域顶尖的中青年专家。”“清白”是同事们对徐文的侧面评价，“任何不好的事里，都听不到她的名字”。徐文的单一路径，让她的同学只有“敬佩”。“她是医学院里学得最认真的，心思也只想做医生，从来没见过她和导师、官员、医药公司或什么人有意结交。”今年同仁医院几个高级别的奖项都给了徐文。“高水平的人这么多，就这么几个个人奖，医院会诊时医生们才互相有交往，我和她十几年同事，对于她得奖只听到了肯定的声音。”张晓君说。

　　追求医术精进的名医，却必须面对医患之间信任基础的崩塌，这对于单一只想着治疗的医生们成了难题。徐文一直没有和王宝洺正面沟通过，赵守琴认为，他们之间也没有可以沟通的界面。“我们要解决患者的病痛，但是心理上的隔阂真的不应该由我们来消除，顾不过来，又说不通。再碰上徐文这样柔和的性格，患者要求保留声带功能，徐文就给他保留。但徐文对他的癌症判断一直是比患者自己想象的要严重。2006年从8月到9月，术前活检从让患者去做，到做，拖了一个月。”一位从业30年的主任医师也告诉本刊记者：“美国有本医学小说叫《最终诊断》，真正最确切的诊断是在手术时，患者身体打开之后。在这之前，再高明的医生和仪器，都很难完全把握病毒的性状以及扩散程度。但医生在手术中不能擅自修改方案，现在医患矛盾这么突出，医生哪能说不经过患者同意就擅自去做呢？”


行凶者王宝洺：一场漫长而绝望的诉讼

医疗纠纷一旦发生，关键要有一条畅通的化解路径。法律诉讼优于协商解决与调解的地方就在于，一旦进入法庭，医患双方就是平等的法律主体，不再有专业知识和医疗信息的不对等。王宝洺选择了诉讼方式来解决他与徐文的矛盾，却终究将刀举向了徐文。导致悲剧的不仅是王宝洺偏执的人格，还有医疗纠纷案件中让人绝望的办案效率。

　　记者◎丘濂

　　选择诉讼

　　2007年9月12日，王宝洺在中国医学科学院肿瘤医院进行全喉切除手术后基本康复出院，回到家里，他把有关书法的书籍卖掉了大半，也停止了原来每天早晨6点钟起床后雷打不动的练字习惯。朋友打电话来，他不能说话，便叫爱人龚美华告诉他们，自己“有事、不在家”。他把自己整日关在地坛附近那栋老式居民楼的家中。

　　这套建造于上世纪70年代的两居室，居住起来并不舒适。“王宝洺喜欢散步。也许是靠近地坛公园的缘故，他原来在北京曾有过几处住房，都舍不得搬离那里。”他的一位朋友万永庆对本刊记者说。万永庆还记得，王宝洺最意气风发，是90年代末他刚刚在奥体中心开办英东书法培训中心不久。“有一天，我们一起喝了点小酒，王宝洺的状态很兴奋。在书法教室的大桌子上，他饱蘸浓墨用行书写下了‘精气神’3个大字，一连写了七八张。他挑了最满意的一张给了我，还题上了一排小字：‘天有三宝日月星，地有三宝水火风，人有三宝精气神，会用三宝天地通。’”万永庆说，当他不顾王宝洺反对到他家中，看到的是出院后另一种面貌的王宝洺。“他的脖子上做了气管造口，喘气不再经过口鼻，时而会看到他从那个口向外咳痰。他的左胸取下了一块皮肤，补到了脖子上，因为颈部皮肤下也长满了肿瘤，需要全部切掉。这让他行动的时候，身体会向左倾斜。”万永庆说，“他见到我，脸上完全没有一丝笑容。”

　　在王宝洺的家中，本刊记者看到他手术后的照片。那是一组他和龚美华拍的中式婚纱照。“就是想逗他开心才去照的，你看他脸有些胖，那是浮肿还没有消退。他特地选了立领的唐装，为了能遮住他脖子上的洞和伤疤。”龚美华告诉本刊记者。

　　此时的王宝洺有两件极力认真去做的事情。一件是学习食道发声。龚美华告诉本刊记者，王宝洺报名参加了肿瘤医院的食道发声培训班。“他几乎是班里学习效果最好的，培训完与人交流沟通没什么问题。他待在家里反复练习，最初是学着‘打嗝’，然后又去读阿拉伯数字，还有诗歌。”另一件事情就是去解决他对于第一次在同仁医院做的手术究竟有没有“失败”的疑惑。在他看来，正是在喉癌初期时徐文做的“伪手术”没有将肿瘤切干净，才发展至喉癌晚期他不得不在肿瘤医院进行了全喉切除。

　　龚美华说，王宝洺最早对徐文的手术产生怀疑是在中国医科院肿瘤医院拿到核磁共振影像学报告时。2006年10月23日，王宝洺从同仁医院完成“全麻支撑喉镜下CO2激光右声带扩大切除术”后出院。同仁医院的法律顾问金小兵向本刊记者介绍，由于他出院的时候，手术中送病理科检验的标本结果还未出来，所以医院方面的嘱咐是一周后要进行门诊复查，根据病理回报结果来确定下一步的治疗方案，如果结果是阳性，就要考虑进一步放疗或者喉部分切除手术。“而当10月25日病理反馈出来时，医院特地打电话通知他来复查，他没来。”金小兵说。龚美华的解释是，虽然没有复查，但他们是严格根据同仁的要求，去一家有放疗设备的医院，也就是肿瘤医院继续治疗。放疗前，肿瘤医院的医生需要核磁检查来判断病情，于是在2006年11月1日的核磁诊断报告单上，就有这样的表述：“右侧声带较对侧略增厚。”王宝洺认为，这充分说明了徐文没有真正做右声带切除术。之后，由于肿瘤医院放疗科大夫外出，王宝洺在海军总医院放疗，从2006年12月至2007年2月，一共接受了7000拉德的放射剂量。2007年7月21日，王宝洺因呼吸困难再次到同仁医院就诊，检查后发现是喉癌复发堵塞喉声门区，医院于第二天施行了“气管切开术”。按照龚美华的说法，实际此时他们已经对同仁医院失去了信任感，之所以还在那里就诊，是因为当时王宝洺情况紧急，“从家出发到同仁医院，有公交车就能直达”。在情况稍微好转后，王宝洺便办理了出院手续，经过打听，找到了肿瘤医院擅长治疗喉癌中晚期的吴雪溪主任医师继续治疗，并最终听从他的建议，做了“全喉切除、双颈淋巴结清扫、胸大肌皮瓣修复术”。

　　在王宝洺家人和朋友的记忆中，在最初“解决疑虑、讨个说法”的阶段，只和同仁医院有过一次不愉快的接触。“那次是我陪着王宝洺夫妇去的，我还拉上了一个北京大学毕业的朋友。去之前我们就商量好，这次去只是让他们把手术过程中存不存在问题讲清楚，不要谈赔偿。”万永庆说，“结果我们到早了，同仁那边主要负责谈话的人还没来，一个小姑娘先接待我们。王宝洺向她抱怨，都是因为自己事先包好的1万元红包没有送到，徐文的手术才没做好。小姑娘就接过话说，实际也不是，徐文当时把喉镜一撑开就后悔了。我们就要追着往下问，这句话是什么意思？是不是手术前检查不充分？是不是在病情比预想要糟糕的时候，徐文还坚持原有方案导致了手术失败？但这时主要谈话人就过来把话题岔开了。我们的想法是让他们把手术之前一系列准备工作都做了什么给写出来，这样就可以对照诊疗规范，判断出他们的不足之处。这位谈话人不愿意写，他只是模棱两可地说‘该做的肯定都做了。’”那次谈话后，双方还约定了第二次会面，“但是临时取消了，我估计是上次谈话，让他们感到我们不是那样好打发的”。万永庆说。

　　在这个阶段，王宝洺很想和徐文见面。“他几次去过医院，想亲自问问她手术的情况，徐文都不在。”龚美华告诉本刊记者。本刊记者了解到，一般医院处理医疗纠纷，都会派医务部有法律背景知识的工作人员和相关科室的其他大夫，共同来向患者及家属解释，涉及纠纷的医生往往不会出面，这是为了避免矛盾激化。但对于王宝洺而言，徐文没和他开诚布公地沟通，反而加重了他心头的怨恨。王宝洺的姐姐对本刊记者说，法庭开始审理后，她曾经去医院找过徐文。“我看到她正在看病，走过去说，忙着呢？别再瞧坏几个病人。徐文看上去很冷漠，她不愿意和我说话。她背过身去，打电话给医务部，让他们来接待我。我只是想听听她自己是怎样总结那次手术的，回家好转述给弟弟。也许这样就能互相理解呢？”

　　与医院直接对话不成，王宝洺经朋友介绍找到了燕园律师事务所的魏崇德律师。魏崇德提议他先去咨询一位在北京市卫生法学会医疗纠纷调解中心工作的朋友，看能否调解。这是在医院协商解决与法院诉讼解决之间，又一条医疗纠纷的化解路径。“法庭做出判决不能达到息讼的目的，双方怨气还在，并不利于社会和谐。如果通过调解，医患双方达成一致，那就最好不过。”一位经常代理医疗纠纷案件的律师对本刊记者说。调解中心在2005年成立，政府没有做大力宣传，也不为人所知。“主要过去我们的运营经费是由保险公司支付。百姓会有一种印象，既然我们的钱来自加入医疗责任保险的医院所缴纳的保费，我们在调解时就会偏向医院。”自成立以来就在那里工作的一位调解员这样告诉本刊记者。在今年5月30日，调解中心更名为北京市医疗纠纷人民调解委员会(简称“医调委”)，运营费用也改为北京市财政局拨付，成为真正意义上的独立第三方调解机构。

　　万永庆记得，他陪同王宝洺夫妇当时去调解中心，直接找的就是那位朋友。“因为是熟人介绍，他说得很坦诚。他说，同仁医院在手术上是有问题的，但这是一家副部级的三甲医院，在我们这里工作的人原来又都是医生，无法不站在医院的立场上。”本刊记者在医调委查询，并没有看到王宝洺当年在这里进行调解的相关记录。可以查得到的只是一份2010年1月5日的电话记录，家属希望医调委能有人做王宝洺的代理人来出庭。那位调解员告诉本刊记者，如果仅仅是咨询，没有进入之后的调解程序，在医调委是没有留下资料的。而按照调解中心的处理原则，行政部门有结论或已经进入法庭审理的纠纷，他们一般不会受理。调解工作压力大，人员流动性大，那位提供咨询的朋友也已经不在那里工作，他所说的话也无法核实。但本刊记者了解到的调解工作流程和调解员的工作态度，和万永庆描述的并不相符：“在咨询阶段，我们不可能告诉患者医院有没有问题，因为我们既没有认真看过病历材料，也没有请教过相应的临床专家。在调解过程中，我们和患者交谈，绝不会过多指责医院。即使在最后生成的调解协议书上，医院应该负一定责任，我们也只是用一种中性叙述去谈诊疗过程，不会明确指出院方那些具体的操作失误。这都是调解员的工作技巧，我们最终的目的是弥合医患双方的间隙。”

　　至于医生出身的调解员会不会影响结论的客观，医调委的刘方副主任告诉本刊记者：“现有的46名调解员有13名都获得了副主任医师以上的技术职称。大部分调解员都是二级医院退下来的管理层人员，并都有临床工作经验。我们是替患者找医院过错的。即使是三级医院的知名医师，如果真的犯了错误，调解员也一定会和他据理力争。”刘方认为，那位曾为王宝洺提供咨询的朋友的话绝对只能代表他的个人意见。

　　王宝洺最终还是选择了诉讼的方式来解决他和徐文之间的矛盾，而对于同仁医院，它不会畏惧走上法庭。曾经担任北京市律师协会医疗法律专业委员会主任的陈志华律师告诉本刊记者：“名誉对私营小医院很重要，它们会力争在法庭之外调解。来大医院看病的病人绝不会因为一起官司而减少。真正在自查过程中认为自身存在错误的大医院，则会在上法庭前主动赔偿。”而认为对患者损伤并不承担责任的大医院，却缺乏调解的动力，“因为进入法庭之后，有法律顾问来做处理，医院方面的负担要小得多。即使最后院方真的要赔偿，也会比调解协商金额要低。”这就是为什么按照程序，面对王宝洺的投诉，参加医责险的同仁医院本可以主动向保险公司报险，再由保险公司通知医疗纠纷调解中心出面解决，但实际同仁医院并未这样去做的原因。“同仁直接对我们讲，那就打官司吧。”王宝洺的姐姐说。

　　对于王宝洺而言，则认为诉讼是一种最公正的纠纷解决方式。“在法庭上，医患双方的法律地位是平等的。从医疗信息上来说，通过庭上证据交换，患者可以获得全部病历，包括之前并不能得到的主观病历部分。从医学知识上说，很难说医方具有强势。因为对于医院在诊疗中是否存在医疗事故或医疗过错，需要医学会或司法鉴定机构来判定。曾经在法庭上，被告医院一方指责原告患者一方不懂医。我作为原告代理律师说，正是因为患者不懂医，我们今天才会走上法庭。”陈志华告诉本刊记者。

　　变换法院

　　2008年8月12日，王宝洺医疗损害赔偿案在朝阳区人民法院第一次开庭审理。在法庭外的楼道里，吴雪溪医生看到了王宝洺。“原来是他啊！”吴雪溪医生说，在开庭前一天，他接到了院方参加出庭的通知，“‘因为一个叫王宝洺的病人把你给告了’，他们这样说。我仍然对不上号谁是王宝洺”。等候开庭的时候，吴雪溪医生还给王宝洺简单检查了一下，看他肿瘤有没有复发。“我对他说，你当时来就诊的时候已经是晚期了，手术取得这样的效果很不容易，需要定期复查。手术之后的一两年正是你的黄金时光，应该好好享受生活，折腾什么官司啊？”

　　吴雪溪医生当然也不明白王宝洺为什么要告他。他认为，在肿瘤医院的整个治疗过程，王宝洺和家属都很满意。“王宝洺来到我这里，最主要的疑虑就是，他的喉癌真的复发了么？我为他做了细针穿刺，在一个不太可能长肿瘤的地方刺了一下，检测结果证明有癌。这一针就告诉他，确实复发了。同时我也就确定了手术方案：以喉为中心，打一场肿瘤歼灭战。也就是将肿瘤可能涉及到的组织全部切除，包括全喉、淋巴组织，甚至包括颈部的皮肤和周围的肌肉等等，还要利用胸前的组织转移修复颈部的组织缺损。事实证明，我的判断是对的，没有过度手术。手术后王宝洺一直生活到现在，没有肿瘤复发。”

　　吴雪溪医生治疗的病人以癌症晚期或是癌症复发居多。“大多数患者都经过了一两次手术，他们经常会有疑问，肿瘤复发是否和以前的手术有关？其实，恶性肿瘤的复发是由于肿瘤的生物学行为导致的。”

　　吴雪溪医生说：“类似核磁报告的影像学报告下端都会有一行小字‘仅供临床医师参考’，这说明报告只是医师之间互相交流的材料，患者切忌望文生义，做出非医学的错误理解。”

　　对于徐文手术是否“作伪”，一家三甲医院的头颈外科主任医师在看完手术记录后，对本刊记者给出了自己的观点：“有一个细节足以说明徐文对待手术的认真态度。术中一共取下了三部分标本去送病理检查，其中‘右声带肿物大体标本’来自切割下来的肿物，‘病变前联合切缘’和‘右声带外切缘’则来自保留下的组织。标本选取充分，为下一阶段的治疗提供了依据。这就好比打扫房间，你可以仅拿大笤帚扫一遍，也可以扫一遍之后，再用小笤帚清扫细小的角落，徐文医生的做法就是后一种。”而对于王宝洺所提到的“右声带”，这位医师说，实际可能只是“右声带部位”。

　　经过法庭外与王宝洺的交流，吴雪溪医生逐渐明白王宝洺对肿瘤医院的治疗根本没有意见。王宝洺的博客中，明确写着：“在吴雪溪教授的精湛医术下，经过6个多小时的奋力抢救，清除了残余癌细胞，才挽回了我的生命。”将同仁医院和肿瘤医院同时起诉完全是诉讼策略的考虑。当时的代理律师魏崇德对本刊记者说：“一是想避开同仁医院所在区的东城法院进行审理。东城法院的法官都会去同仁医院看病，我们担心这里会存在偏袒。另外，也是希望肿瘤医院在法庭辩解的过程中，能够从专业的角度，指出同仁医院在治疗过程中的失误。”于是，在王宝洺一方提交的起诉状上，这样陈述同仁医院的过错：在对原告的诊疗过程中，同仁医院违反诊疗常规，对原告未尽充分的注意义务；术前告知不充分；手术操作草率，极端不负责任，未将肿瘤组织全部切除，直接导致手术失败。对肿瘤医院的过错则说得很笼统：检查不充分，盲目手术，加重了原告的身体伤害。起诉状上提出的经济赔偿只是两万元，不是王宝洺一直以来对外宣称的1700余万元。魏崇德说，这同样也是一种策略的考虑：“因为诉讼请求中提起的赔偿越多，一开始给法院交的诉讼费越多，赔偿可以在对医疗过错鉴定结论出来后再做调整。”在王宝洺自己计算的1700多万元中，1500万元是误工费：由于无法继续讲课，他的书法学校在2006年第一次手术之后停办，学校每年平均收入50万元，一共算了30年的时间。

　　王宝洺案在朝阳法院审理期间，一共经历了两次开庭和三次谈话。在2008年9月25日倒数第二次原被告都到场的谈话中，王宝洺一方还提出了“十一”国庆节之后要补充证据对病历提出新的质证意见，但在9月27日的谈话中，龚美华就代表王宝洺向法官陈晓东表示，“根据案件发展的情况，考虑撤回对肿瘤医院的起诉”。龚美华对本刊记者说，法院一直在动员他们撤诉。“法官说，吴雪溪医生每次开庭都到场，他平时的工作又很忙。既然你们不是真的要告肿瘤医院，就不如把他们撤掉。同时法官许诺我们，撤诉后肯定不会移送给东城法院。”魏崇德说，王宝洺家属征求他的意见，“我的意思是不要撤，就怕审了半截给移送。家属就说，法官都承诺了，肯定不会移送的”。然而，10月13日，朝阳法院就给东城法院发送了移转函，认为应该以同仁医院所在地址作为确立管辖权的依据。陈晓东对本刊记者说，侵权案件要以被告所在地或侵权行为发生地来确定审理法院，既然被告只剩下东城区的同仁医院，朝阳法院肯定不再有管辖权，移送是必然的。“我们递交完撤诉申请，朝阳法院就一直没开庭。我们打了几次电话催促，他们就说现在法院又不止这一个案子，不能着急。结果几个月后，我们再打电话，他们说，早就移送了。”龚美华说，“王宝洺就生气，觉得是律师没有把握好。”移送东城法院审理后，魏崇德还去接受过一次询问，“应该是在2009年初，天气还冷的时候”。但是后来，魏崇德接到了东城法院的电话：“法院问，怎么又增加了一位律师啊？我就明白，王宝洺他们已经把我给换掉了。”对于朝阳法院为什么要移送，龚美华有她的解释：“在朝阳法院审理期间，王宝洺给北京电视台的‘法制进行时’写信，最后该栏目对案子进行了报道。大概觉得媒体关注度太高，朝阳法院感到棘手，才会让我们撤诉。”

　　王宝洺后来聘请的律师是华鹏律师事务所的杨律师。本刊记者请教了多位擅长代理医疗纠纷案件的律师，他们均表示，王宝洺案2008年7月8日在朝阳法院立案，至今审理3年多仍未结案，是十分少见也是不合理的。“变换法院来审理是造成此案在审理时间上拖沓的第一个原因。如果王宝洺能够坚持当初的策略，即使对肿瘤医院的起诉被法院驳回，案件依然可以在朝阳法院审理。”杨律师说。这样，不同法官对案子的驾驭能力就可能导致另外一个结局。

　　病历纠缠

　　在朝阳法院第二次开庭交换证据时，王宝洺就对同仁医院拿出的病历提出了质疑。“王宝洺早年曾经在和平里医院的病案室工作过，所以他知道，一旦对医院的治疗产生不满，应该立刻封存病历以保全证据。在2007年，他曾经两次封存和复印病历，包括在同仁医院两次就诊和住院期间的全部材料。”龚美华对本刊记者说。根据卫生部的相关规定，患者只能复印记录他症状、体征、病史、检查结果、医嘱等情况的客观病历，而记录医生对病情观察、分析和讨论的主观病历，双方可以共同封存后保存在病案室，但患者不能复印。在法庭上对病历进行了拆封，王宝洺就看到了双方手中的客观病历有不一致之处。他第一次见到了主观病历，也发现其中的诸多问题。当朝阳法院委托东城区医学会做鉴定后，魏崇德立刻传真给医学会一份详尽的质证意见。东城医学会不能判断出真伪，于9月24日致函法院决定中止医疗事故技术鉴定工作。

　　“病历是医疗纠纷的处理中，所有其他任何证据不能替代的，是证据中的核心。”陈志华对本刊记者说，“在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中有：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这是考虑到医患双方医学背景知识不对等而设计的‘举证责任倒置’。医院能举证的就是所保存的病历。如果患方能将医方提供病历的真实性打掉，医方无法举证，那就可能输掉官司。真正因为医院提供病历不真实而被判全责的案例极少，却会给患方及代理律师一种希望，即不经过之后的鉴定环节，法院就能直接做出判决。”

　　由王宝洺和魏崇德一起完成的这份质证意见一共写满了7页A4纸。“提出这些问题，是我们的权利，也是协助法院查清事实的一个步骤。至于这些能否说明病历就是经过篡改和伪造，需要法院做出判断。”魏崇德对本刊记者说。杨律师则将问题归结为两类。“一类是需要法院来判断的有关病历真实性的问题。比如客观病历的住院病案首页中，王宝洺手中那份病理诊断一项是留白的。同仁医院那份却写了‘鳞状细胞癌，前切缘未见肿瘤，后切缘见部分肿瘤’。同仁的意思是王宝洺复印病历的时候，病理回报结果还没有出来，后来要封存，病历就要做完善。那么这两份病历要采用哪份来做鉴定？还有王宝洺提出，在属于主观病历的病程记录中，2006年10月13日、14日、20日的徐文查房记录后，不是徐文本人的签字，是别人代替徐文来签的。同仁的解释是，当时是下级医生和徐文一起来查房，下级医生写记录，之后想找徐文签字时，她可能又去忙别的了，于是经过徐文的授权写了她的名字。王宝洺的逻辑是，因为签字是假的，这几天的病历也是事后伪造的，而且他记得在住院期间，根本没有看见徐文查房。这样法院就应该给出意见，到底这部分病程记录送不送去鉴定？另外一类是需要鉴定机构来判断的技术层面的问题。比如王宝洺谈到，病程记录中的术前讨论里，徐文的意见是，‘喉CT及增强显示病变范围基本限于声门水平，喉室及声门旁间隙未见异常信号影，可以考虑单纯行声带部分切除或黏膜剥脱，不做部分喉切除术’。而王宝洺认为，CT报告的结果和徐文得出的结论并不相符，徐文没有采信CT医生的建议。这类问题则需要鉴定机构给出结论。”

　　在朝阳法院未对病历真实性做出判定的时候，案卷就移交给了东城法院。由杨律师的工作记录可以看出，东城法院仍旧委托东城医学会继续鉴定，但医学会还是在2009年9月因为真实性的问题退回了全部病历并出了终止函。陈晓东在接受本刊采访时介绍，鉴定有医学会鉴定和司法鉴定两种，也就是所谓的“双轨制”。“根据《医疗事故处理条例》，医院可以优先申请医学会做医疗事故鉴定来抗辩。但是鉴定完真正构成医疗事故的比例很低，像我们曾对北京市某区医学会做过调查，100例医疗纠纷中，构成医疗事故的只有两例。所以2003年最高人民法院出的《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》中，又提供了另一条救济途径，患方还可以提起司法鉴定机构来做医疗过错鉴定。”经过摇号，王宝洺案转给了中天司法鉴定中心。由医学会鉴定又转为司法鉴定，是本案审理时间漫长的另一个原因。

　　无论哪种鉴定方式，对病历真实性的判断都应该在法院的质证环节中完成。《司法鉴定程序通则》第16条规定，鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法，司法鉴定机构不得受理鉴定委托。但是，病历真实的标准是什么？是否因为有了一些涂改和添加就能完全否定病历的真实性？法官单独凭借法律知识就能为病历真实性下结论么？北京另一家司法鉴定中心的杜主任告诉本刊记者，由于病历都是人手写的，难免会出现瑕疵。“法律上的不真实，是指有两份不一样的病历同时存在，这种情况很少。大部分患者不认可的病历，都是有一些局部的错误的‘瑕疵病历’。有的法官可以凭常识就判断，比如床号写错了，这对鉴定不会影响。但有些问题，虽然法官可以做出一些初步的内心确认，但这些问题会不会对最终责任判定产生实质影响，还需要有相应资质的人员运用专门知识来做判断。在这个阶段，鉴定机构可以向法院提供专业性的帮助。在《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见(试行)》第13条就规定：经审查，病历资料存在瑕疵的，人民法院应通过咨询专家、委托文件检验、病历评估或由鉴定专家做初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质影响。如果没有，则仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据；如果有实质影响，造成鉴定无法客观进行，则应终止鉴定。”

　　不过在陈志华看来，进入实质鉴定之前，法院和司法鉴定机构来进行这种意见交流的情况在现实中非常少见。“法院来咨询，鉴定机构要把医患双方提供的病历材料全部看一遍，这就要投入时间和精力，但是又不能去收鉴定费。这还不是最关键的。重要的是，鉴定机构如果告诉法院，瑕疵不影响鉴定，而最终结果又是医院不承担责任，患者就会把怨气转移到鉴定机构。通常鉴定机构是不愿承担这种风险的。你可以去问一下北京市司法局司法鉴定管理处，每年可以收到多少患者的投诉？”

　　无法知晓东城法院有没有和中天就病历真实性问题展开交流。东城法院以“案件仍在审理中”拒绝了本刊记者的采访。中天司法鉴定中心的谢和平主任则说得很简短：“我们只对双方都认可的材料来做鉴定，材料双方有争议，我们的鉴定只好中止。”自2009年9月医学会出终止函之后，2010年11月4日东城法院才给中天去函要求鉴定。这将近一年的时间里，东城法院一直没有开庭，只有过几次询问。“在我的记忆里，原被告双方都到场只有一次。其他都是单方询问，我们接受询问比较多，同仁去的要少一些。询问过程中，法官只是听取我们对病历的意见，但不会给出判断。”杨律师说。而双方不在场，就无法完成“质证”，也就不能达到质证的目的——帮法院来确定证据。在这段时间里，杨律师也曾多次向主审法官刘宏凯询问案件进度。在杨律师的工作记录上，就有这样的显示。多数情况刘宏凯的答复都是“按照程序，需要请示领导”。2010年3月之后，杨律师就不再写记录，“因为通话都没有什么实质性内容，案件没有进展”。同样在这段时间中，杨律师还在做王宝洺的工作。“他的确有一种想法，不愿意去做鉴定，认为病历存在缺陷，法庭就应该直接判了。我就对他说，那第二类技术层面的问题，一定要通过鉴定才能有定论。”

　　不管是请示领导、自行判断还是与中天交流后再做判断，法院对于病历真实性的认定意见应该体现在2010年11月4日致中天的委托鉴定函中。但是这张不到半页A4纸的委托函只有寥寥几句话。“我摘抄了几个要点，一是‘原告认可被告提交病历的真实性’，二是‘被告认为病历中部分签字非医生本人签字’，三是‘原被告病历对比存在不一致之处’。”杨律师说，“等于法院还是没有做出认定，到底以哪些材料作为鉴定的依据。”

　　并且对“原告认可被告提交病历的真实性”的表述，杨律师也认为不够确切。“在2010年11月2日的询问中，我们明确表示过同仁医院提交的主观病历中的病程记录，都是事后伪造的，内容不真实。”杨律师今年7月份才接到中天的电话，去那里看到了致函。也许直到那时，中天才要开始着手处理王宝洺的病历鉴定。“每个司法鉴定中心，都有多起案子在排队。在召开医患双方、司法鉴定中心鉴定人和临床专家都在场的听证会之前，排队时间和交齐材料的时间没有严格规定。听证会后，委托人要签订司法鉴定协议书，之后才有要在30至60个工作日完成鉴定的要求。”杜主任向本刊记者介绍。也是在看了那封致函后，杨律师又打电话给刘宏凯，要求“以原告提供的病历材料为准”。王宝洺认可的材料，只有当初从医院复印的客观病历部分。

　　9月14日，也就是血案发生的前一天，同仁医院的法律顾问金小兵接到了法院的电话，对方询问能不能仅用王宝洺提交的材料来做鉴定依据。“我当时在外面出差，说要回去征求一下同仁的意见。以同仁现在的意思看，仅拿客观病历来鉴定，没有包括病程记录在内的主观病历，鉴定材料是不完整的，因此不能同意。”金小兵对本刊记者说。

　　绝望袭来

　　诉讼开始后的三年多时间里，王宝洺为了能够打赢官司下了很多工夫。在杨律师保存的卷宗材料中，就有王宝洺写的医疗纠纷陈述书，和一份细致的关于各项损失的计算赔偿过程和结果。王宝洺想象医学会鉴定会有一个患者陈述环节，陈述书开篇就是“感谢各位专家百忙之中参加我的医疗事故鉴定”，其实鉴定程序里根本没有这项。在1700万元的索赔中，他算出徐文应该赔给他50万元。但即使徐文在手术中有责任，那也是职务行为，她本人不用做出赔偿。“况且在鉴定结果出来之前，写这些都不太必要，鉴定结论出来后律师都会帮他仔细核算。”杨律师说。龚美华告诉本刊记者，王宝洺还给北京市卫生局等很多机构写过信，都没有任何回音，“我们不会用电脑，那些材料是他手写的，然后再拿到打印室让别人给敲出来”。

　　“王宝洺的情绪还是忽好忽坏，我感到他常在希望与绝望中不断摇摆。”王宝洺的姐姐则见过弟弟最阴暗的时刻，“一提起这个官司的停滞不前，他就暴躁、发怒，虽然不能正常说话，但还要声嘶力竭地向我表达。他对我讲，他现在哭都没有声音，他的心一直在流血。”王宝洺曾经自己去过一次东城法院。“他的书包里放了一把菜刀，但是过安检的时候没有通过，书包就存在门口储物柜里。“我提醒过法院，要对他的情况予以重视。”杨律师告诉本刊记者。

　　血案发生前，杨律师给王宝洺打过一次电话。“我向他复述了一遍我之前和法院通话的内容。”杨律师说。按照之前媒体的报道，法院在电话中回答，律师如果做不通王宝洺的工作就叫他去找法院，法院医疗纠纷案子很多，也正在努力争取开庭。“我安慰王宝洺一切都在按程序走，不要急。电话那端的王宝洺也显得很平静。”杨律师说。王宝洺挂了电话离开家的时候，龚美华正好因为崴脚在卧床休息，否则她绝对不会让王宝洺单独出门。事后回想起来，龚美华后悔那天没有仔细看一眼王宝洺的状态就让他走了。“晚上派出所的人打电话来说天气凉了，叫我们去给他送一双袜子。我才醒悟过来，他是光着脚穿着凉鞋走的。他当时应该十分恍惚。”龚美华当然也没注意到，厨房里的菜刀又不见了。

　　在那一天，王宝洺没有再选择东城法院，而是去了同仁医院。


来源：三联生活周刊

庄野医

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