医改多年药价依然虚高

梁知行

医改多年，药价依然虚高，是利益环节太多，还是目前药价形成机制和相关招投标制度设计存在缺陷？或是15%的加价限制幅度和机制出现问题？记者为此进行了调查。

出厂价与零售价的巨大鸿沟

最近媒体调查发现，药品出厂价与医院中标价甚至零售价差距惊人。

被媒体广泛报道案例的是2毫升、0.3克的克林霉素磷酸酯注射液，在山东该药每支出厂价为0.6元左右，在北京中标价为11元，医院零售价是12.65元。从出厂价到零售价，价格翻了20多倍。

类似药价虚高情况并非个案，相关部门为遏制药价曾制定多项举措。

目前我国药品价格形成机制和流程如下：根据制药企业自报生产成本，经国家发改委价格司或各地物价部门核算后，每类药品产生“最高零售价”，即所谓“天花板价”。各省统一集中招标，组织专家评定后，产生“中标价”，中标价即医院采购价。按我国现行政策规定，二甲以上公立医院必须实行药品加成政策，即医院对采购每种药在进价基础上最多加价15%卖给患者，不得与供应商二次谈判降低采购价，从而产生“医院零售价”。

这些看似规范的机制在现实中却阻力重重。

以山东方明药业股份有限公司生产的规格为2毫升20毫克的盐酸奈福泮注射液为例，每支出厂价为0.32元，中标价为18.49元，医院零售价为21.26元，出厂价与零售价相差66倍。

很多患者质疑，为什么出厂价与零售价甚至医院最后中标价相差这么多？为什么一边有便宜的药，一边是贵药，医院非要“嫌贫爱富”呢？

调查发现，目前各级政府给公立医院的钱，只占医院运营所需费用10%左右，剩下90%靠医院自筹，这是产生“以药养医”的根源。

一些医院相关负责人和医生道出苦衷。国家规定的15%加价空间是红线，诊疗服务价格太低，医院为了自身发展和医生福利只能在进价上“合规”的做文章。某三甲医院药剂部负责人私下表示，医院并非药价虚高罪魁祸首，“我们也要吃要喝要发展，只能尽可能选择总价高的药。”

北京大学卫生法学研究中心主任孙东东教授，长期从事卫生政策以及医疗卫生体制改革等问题的研究。他表示，药价虚高根本原因不在厂家也不是医院。据他们统计，从账面看，一个药从出厂到患者手里，厂家平均利润10%；医院平均为13%。剩下的都留在了中间环节。

孙东东认为，中间流通环节过多是药价虚高重要原因。从厂家到医院间有多级代理商，如一级批发商、二级批发商，各级医药公司等。每次中间环节“转手”都要开发票，政府都要征税。另外药品在流通环节储运、配送也需成本，这必然加大费用成本。同时，政府物价部门确定的最高零售价过高也是问题。

现在国家压制药厂出厂价，厂家普遍定价不高，利润很少。而多数医院药品零售价符合15%加价政策规定，并没违规。人们质疑药店的药比医院便宜，是因药店不用招标，可从多渠道直接订货。因此成本低，可以平进平出。

招投标制度存先天缺陷

资料显示，为遏制药价虚高，我国从2001年开始全面推行药品集中招标。同时，国家发改委为每种药品制定最高零售价；并规定医院根据审定中标价顺加15%计算出的零售价不得超过最高零售价。

然而这两步举措在现实推进过程中已变形和走样，甚至违背了出台初衷。

调查发现，本有限价意图的15%的药品加成政策客观“助长”了药价虚高。

长期致力医改研究的专家、北京大学政府管理学院顾昕教授指出，15%的药品加成政策初衷是为了保证医院合理利润和正常运营，同时也希望能将药品最后价格尽量控制在合理范围内，但实际却造成医院偏爱高价药，一些治疗常见病的物美价廉的好药却难进入采购目录。

而部分地区实施的“零差价”则被演变为更严厉的加价管制。孙东东表示，基层调研发现，零差价的后果是医院失去的药品销售收入，财政无法弥补，反而挫伤医生积极性。

于是，这一政策与药品招投标制度设计的先天缺陷“共谋”促成药价虚高。

多位专家对本报记者表示，参与其中的医院投标方、医药企业招标方和中间方(招标办或招标公司)达成利益一致：即中标价高了才能对各方有利，无论是企业销售利润还是医院加价后的收入，以及中间方收的佣金才会更多。

孙东东教授表示，参与招投标各方形成了事实上的利益共同体，在这样一种利益均沾的“潜规则”下，最后的结果只能是合力推高中标价。。

这一体系也造成药品在从厂家到医院流通过程中需经多次“合法”转手，才可能将出厂价合法“漂洗”成为最后高的离谱的“中标价”，客观衍生出药品在流通中的多个中间利益环节。

专家的共识是，中间利益环节过多的症结正是招投标体系的制度缺陷。

还有专家表示，医院还普遍存在返点和回扣收入。实际运行中，企业通过“做慈善”等高明形式“回馈”给医院和医生的暗折暗扣，也成医院利润重要来源。

取消15%加价政策呼声渐起

如何根本遏制“药价虚高”成当务之急。

不少专家表示，除了改革药品招投标体系的制度缺陷外，还应积极调整15%药品加价政策。

顾昕教授表示，应尽快取消公立医院药品加价15%的政策，并赋予其药品询价和采购自主权，只有这样才能立竿见影初步遏制药价虚高。

孙东东认为，遏制药价虚高根本是从体制机制入手进行深入改造甚至重新设计。同时应改革政府定价机制，限制最高零售价定价。

中国医院协会副秘书长庄一强则呼吁各方力量解决制度的顶层设计，不要将医生作为一切医药问题的替罪羊。

上述专家一致呼吁，要从根本上解决药价虚高问题，应尽快改革完善医保付费机制，推行以按病种付费和总额预付制为主的复合付费方式。即将病人打包交给医院，实施看病总额封顶、医院结余自留模式。这样，药品成为成本投入而非利润，药价才能降下来。

背景

药价虚高困扰公众多年，药品招投标体系和价格形成机制遭遇严峻挑战。

近日，媒体相继报道药品出厂价与医院最后中标价乃至零售价相差几十倍的问题，再次引发各界关注。

12月1日，国家发改委对外发布药品价格管理新规定，即《药品差比价规则》。其中明确规定，有效成分相同药品，价格必须相同，防止企业用变换名称、变换规格包装方式变相涨价。

此前11月30日，国务院常务会议审议并原则通过《中华人民共和国招标投标法实施条例(草案)》，进一步明确了防止招标人与中标人串通搞权钱交易的规定。

他山之石

德国：“医”与“药”完全分离

在德国，“医”与“药”完全分离。医生开药，病人去药店取药。医生给患者所开药品费用、患者住院治疗费等均由保险公司核对后支付。这样从根本上避免了医生从给患者开具处方中得到“回扣”机会，制药企业也就无法对医生进行利诱。

法国：实行强行降价制度

在法国，政府直接制定能够被社会保险报销的药品价格。对不需要社会保险报销的药品，其价格由制药商自行确定。法国市场上流通的95%的处方药都可报销，每种药品一旦进入《药品报销目录》，即可全额报销，故药品价格管制非常严格。

法国政府禁止上市时间少于两年半的药品涨价，期限过后，药品也只能在政府规定的百分比内浮动，还可以通过价格削减方案和强行降价制度来控制药品价格。

日本：价格管制处方药

日本《药事法》规定，凡是适用于医疗保险的医疗用药品，都不能自由设定价格，而是由政府制定公布零售价格。由于日本实行全民医疗保险，未纳入医疗保险目录药品数量很少，因此，实际上日本对几乎所有的处方药品均实行价格管制。

目前，日本国内由政府定价的药物大约有1.4万种至1.5万种，基本可以满足大多数患者的需要。但是，对于一些并非用于治病的医疗用药品，比如去除皱纹的药品，政府不干涉其定价。

(据公开资料编辑)



对话顾昕教授

取消15%加价可立竿见影

问：您认为药价虚高真正原因何在？

答：政府制定了一个荒谬的游戏规则，即规定公立医院卖药最多只能加价15%。

在北京，燕京啤酒批发价一瓶在1元上下，最一般的餐馆，啤酒正常售价也在3元，加价率起码300%。

试想若政府规定餐馆卖啤酒只能加价15%，会有什么结果？餐馆要么根本不卖燕京，专卖进口啤酒，进货价高，加成所得也高；要么按3元一瓶从批发商进货，然后按3.45元一瓶出售，同时要求批发商每瓶给餐馆2元“回扣”。若政府禁止“回扣”，那就让批发商向餐馆做些“慈善”，例如捐赠炒锅、空调、抽油烟机等。

餐饮业没有这种荒谬“体制”，因此也没有啤酒价格虚高问题。至于说某些餐馆啤酒真不便宜，那是另一个问题。但在医院却有这样的“体制”问题。因此啤酒出售上从不会发生的怪异现象，在药品出售上却层出不穷。

问：目前药品招投标存在哪些问题？

答：药品集中招标采购体系问题很多，这里没有篇幅一一细说。有一点必须澄清，药品集中招标在抑制公立医院药价虚高上不给力，并非其自身问题，而在于加价管制。也就是说，上述荒谬的游戏规则，把药品集中招标体系也毁了。

招标过程必须由专家参与。不论如何筛选，多数专家都来自公立医院。既然政府规定公立医院卖药只能加价15%，那么公立医院中正常人都不会倾心压低药品中标价。因此，专家遴选程序是否合理，在这里并不相干。即便再合理，评标专家们也没有动力真“砍价”。

问：遏制虚高药价有无立竿见影之策？

答：有！如果政府规定各省中标价就是公立医院零售价，那么所有药品将在一夜之间从现在的零售水平下降13%(也就是未从中标价上加15%)。但更重要的是，必须同时赋予公立医院药品询价和采购自主权，并在中标价之下自主加价。

这个政策不同于“药品零差率”政策。药品零差率政策不让人家加价，因此公立医院没法活，只能靠财政养着。靠财政包养的体制更糟糕。中国人在30多年前就见识过这种体制，医院会没有积极性。一旦这样的政策在全国推行，老百姓看病更难了。

对话孙东东教授

从制度源头改革招投标体系

问：目前药品招投标体系存在哪些问题？

答：这一体系设计本身就有缺陷，没有解决根本问题。有人问过我，建筑招标能招好，医药招标为何招不好。这是因为建筑招标的各方利益关系是对立的，即投资方希望少花钱，而施工方希望多挣钱，于是需要寻找平衡点，自然要砍价。

而药品招投标体系中，各方利益关系是一致的，即医院、药厂、药商和中间方(招标办和招标公司)利益一致，形成利益共同体，客观合力推高中标价。

最近一些地区试行将医院的药房托管，以此切断医药间的联系，实现降低药价目的。实际结果正好相反。托管医院药房的都是医药企业。企业要经营要赢利，必然要靠卖药。于是又多了一个加价环节。

问：如何真正彻底解决药价虚高问题？

答：最终解决办法是从体制入手进行改革。取消以药养医机制，提高诊疗水平和诊疗费用，让医院和医生真正靠医疗服务能力和水平养活自身。基层医院尤其农村，治疗活动很少，主要靠卖药生活。为什么在农村地区容易出现假药劣药，就是因为没有别的出路，只能过度压缩成本。因此，基层医院很难通过医疗服务养活自己，必须纳入国家保护。目前基层医院采取收支两条线，只卖基本药物目录药，限于品种少，疗效慢，导致乡镇医院门可罗雀，县级以上医院人满为患。解决办法是，乡镇一级医院也应允许卖基本药物目录以外药品，同时医保要跟上。

政府对医院投入严重不足也是导致药价高的原因。去年我们就公立医院改革问题对全国公立医院进行了抽样调查。目前，全国公立医院政府投入平均占医院收入的8%，三甲医院不到3%。相当多的县级医院，政府不但不给钱，每年还要医院上交几百万。老百姓对医疗环境的改善、医疗设备需求越来越高。但钱从哪来？政府基本不给。医院只得靠贷款、延缓药商的汇款等方式自行解决。这在很大程度上又迫使药商提高药价。

总之，药价虚高的核心问题，是由政府管理缺位造成的。政府应在整顿医疗秩序和医药秩序方面下功夫，通过购买服务，搭建平台，监管好药品质量和流通。另外，要解决招标采购体系的制度缺陷；压缩中间环节，引进竞争机制，让中间商去竞争，谁服务好就选择谁。这样才能真正把药价降下来。


记者：王瑜

来源：工人日报

励杏老人

《药品差比价规则》正式实施
更多相关新闻    时间:2011-12-2 13:26:38,点击:7
相同有效成分的药品，不得以名称不同、包装材料不同为由制定不同价格

　　据国家发展和改革委员会价格司1日介绍，为防止一些药企通过改换剂型、规格或包装等逃避价格监管变相涨价，国家发展改革委决定将试行数年的《药品差比价规则》正式公布实施，要求相同有效成分的药品，不得以名称不同、包装材料不同等为由，制定不同价格。

　　据国家发展改革委价格司有关人 员介绍，近年来，药品剂型、规格、包装材料和形式不断翻新，一些企业通过改换剂型、规格或包装等逃避价格监管变相涨价，加重了社会医药费用负担。针对这些问题，国家发展改革委研究提出了“按照药品通用名称，选择有代表性的剂型规格制定最高零售价格，其他剂型规格以代表品为基础，按照合理的差价比价关系核定价格”的管理方法。

　　《规则》明确规定了同种药品不同剂型、规格或包装之间最高零售价格的核定原则和方法，要求同种药品不同剂型和规格的价格应当以代表品为基础，按照规定的差比价关系核定。其中，代表品按照临床常用、价格合理、成本和供求状况具有典型性的原则选择。

　　《规则》还规定了临床常用剂型之间的比价关系，防止企业通过变换剂型不合理涨价；确定了不同含量、装量、包装数量之间的比价关系，防止企业通过变换规格包装不合理涨价。

来源：健康报

励杏老人

中国整治药价虚高已达20年 医改利益诉求难平衡  
2011年12月05日 10:36:31  
来源： 中国广播网  
新华微博   
           
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　　据中国之声《新闻晚高峰》报道，近日，关于药价虚高的问题再次引起了社会各界的广泛关注。有媒体统计，国家发改委自从1998年成立至今，已经出台了28份下调药价的文件。粗粗算来，国家相关部门对虚高药价的治理已经持续了近20年。

　　20年的博弈，是什么原因让“药价虚高”成为了顽疾？而目前亟待完善的又是什么？目前，国务院医改办正在制定“十二五”期间的医改规划。中国之声记者日前独家专访了国务院医改专家咨询委员会委员、被称为“中国药品招标采购的第一人”的李宪法。

　　药价虚高已整治20年 初步缓解药价高引起的看病贵

　　作为国务院医改专家咨询委员会委员，李宪法对于最近媒体披露的药价虚高问题很关注。但李宪法表示，药品价格虚高的问题虽然存在，但不能说相关部门20年来所做的工作一无是处。

　　李宪法：有关部门对虚高药价的治理已经持续近20年，最近几年取得了明显成效。在九十年代的最后十年，我国公立医院患者的均次药品费用年均递增20%；本世纪的前十年回落到大约7%，初步缓解了药价高引起的看病贵。

　　李宪法长期从事医疗机构采购制度和医药电子商务商业模式的研究，被称为“中国药品招标采购的第一人”，也是卫生部等部门药品集中招标采购政策文件起草人之一，正是他的推动，把原本处于“暗箱”当中的医院药品采购公开化。对于近日北京、山东等地同样招标采购，但却“同药不同价”的现象，李宪法说，用集中招标采购的模式来治理药价虚高，路径上没有错。

　　回应“同药不同价”：因不同的招标采购制度所致

　　对近日由克林霉素磷酸酯同药不同价的问题引发的热议，国务院医改办回应说，主要是因为北京和山东等地执行的是不同的招标采购制度。这两种招标采购制度有什么不同？李宪法作出了回答。

　　李宪法：目前我国公立医疗机构的药品采购确实存在两种制度安排。其中一个是去年11月由国务院办公厅印发的56号文件，另一个是去年7月由卫生部等7部门印发的64号文件。政策方向是一致的。但56号文件强调招标和采购结合，山东等地按照56号文件进行基本药物的集中采购，企业中标就意味着销售过程的结束，不需要进行第二次销售，可以放心的把价格降下去，甚至按底价投标报价，所以克林霉素磷酸酯的中标价只有7毛钱。北京等地按照64号文件进行药品集中采购，企业中标意味着拿到了进入当地市场的门票，必须进行二次促销才能完成销售过程，由于企业很难预测二次促销的销售成本，甚至必须依靠大包商进行回扣促销才能完成销售过程，在投标报价时不但不会降价，还会不择手段地争取较大的价格空间，所以克林霉素磷酸酯的中标价是11元。执行56号文件显然能更好地维护群众利益，但由于县及县以上医疗机构的药品使用需求与基层存在较大差异，照搬56号文件无法有效解决县及县以上医疗机构的药品使用问题，说明进一步进行药品采购政策调整，实现药品采购政策的统一、协调，是深化医改的一项重要任务，有关部门应尽快妥善解决。

　　医改难的主要原因是利益相关者的利益诉求难以平衡

　　近年来许多国家都在推进医改，但在改革中都遇到重重困难。比如说美国，自1946年杜鲁门总统提出建立全民医保体系，其后的几位民主党总统都为此作出各种努力，但都没有成功。虽然奥巴马推行的医改最终获得通过，但也是举步维艰。目前，国务院医改办正在制定“十二五”期间的医改规划，我们会有“良药”吗？

　　我们知道，医改是个世界性的难题，国务院副总理李克强也多次强调了这一点，他表示目前政府也正在积极寻找中国式的解决方案。那么，医改这么难的原因究竟是什么？

　　李宪法：医改难是因为医改涉及每个城乡居民的切身利益，没有人不关心。但由于利益相关者存在不同的利益诉求，在任何一个国家平衡这些利益诉求的难度都相当大。所以医改难的主要原因是利益相关者的利益诉求难以平衡。

　　作为国务院医改专家咨询委员会委员，政府未来该如何对大医院的药品采购进行科学规范，有效解决药价虚高的问题？李宪法也作出了回应。

　　李宪法：通过规范公立医院的药品购销行为解决药价虚高，首先要加快推进付费方式改革；其次要推动药品采购政策和价格政策的融合，实现药品流通全过程的价格信息公开，变暗扣为明扣。第三是建议改变政府定价方式，对进入公立医院的药品全部实行政府定价，并根据市场发现的价格，每两年进行一次价格调整，重点下调中标价格偏高、实际结算价格偏低的品种和独家品种的价格。(记者温飞)

励杏老人

“头痛医头 脚痛医脚”治不了药价虚高
张翼飞

2011年12月05日08:45    来源：《大连日报》     手机看新闻

打印 网摘 纠错 商城 分享 推荐 字号  分享到...分享到人人 分享到QQ空间 　　近年来，药品剂型、规格、包装材料和形式不断翻新，一些企业通过改换剂型、规格或包装等逃避价格监管变相涨价，加重了患者医药费用负担。因此，国家发改委于12月1日出台了《药品差比价规则》（以下简称《规则》），提出“按照药品通用名称，选择有代表性的剂型规格制定最高零售价格，其他剂型规格以代表品为基础，按照合理的差价比价关系核定价格”的管理方法。《规则》出台的同时，发改委将对其定价范围内的药品开展出厂价调查，要掀起药品价格的“老底”了。

　　政策的出台固然是好的，但如何保证公平才是关键。截至今年9月1日，发改委已经在7年内28次对部分药品进行降价。笔者调查发现，今年3月份的药品降价后，有些药品就“消失”了。阿昔洛韦眼膏（800mg×1支）3月份降价后为9元，不知为什么，此后不久厂家不往医院进了。欣美罗3月份降到3元后不久，厂家就不生产了。业内人士表示，每次降价之后，这种“消失”的现象总会出现，有的药品换个“马甲”后以降价前的价格重新“浮出水面”，作为药品销售最终端的药店、医院等也觉得很无奈。发改委此次《规则》的出台，就是针对这种“消失”、“换马甲”的现象，力求进一步增强政府定价的科学性和透明度，对规范药品价格行为，抑制企业通过改换剂型包装、变相涨价将发挥重要作用。

　　此次《规则》的出台表明了国家对药价治理的态度，但是，解决这个问题若没有细则进行规范，很难进行。以阿司匹林为例，有的药厂生产的定价为10元，而有的厂家生产的则需要12元。同时，由于非处方药药品的市场化率较高，不同药厂的生产工艺、人工成本、原料渠道等都不可能一样，导致药品价格出现差异。成分相同的药品有价格差异是很正常的。那么，发改委工作人员该怎样去“选择有代表性的剂型规格制定最高零售价格”？定价若失“公平性”，则很容易引起药企间的恶性竞争，最终受害的还是患者。

　　政府新的定价固然对抑制“新瓶老酒”现象有积极作用，但定价的高与低应该以患者的用药效益为最终落脚点，要对廉价好药给予支持。记者了解到，输液中常用的生理盐水500毫升仅售1.35元，一瓶矿泉水的价格也不过如此。一些地区国家基本药物生产很难推进，正是由于原料的涨价、而药品价格却不涨，导致药厂没有利润而不愿意生产。此前出现的白舒非、乙胺嘧啶、鱼精蛋白等救命药频频紧缺，都是因为价格低廉，用量小，生产厂家的利润低，导致厂家没有这积极性来报批、生产。如何保障“好用廉价药”的生产供应，不能仅靠“头痛医头，脚痛医脚”的办法，需要政府部门加大政策支持力度，确保生产、销售者有钱赚。只有这样，才能让“鱼精蛋白”等“好用廉价药”起死回生。

　　解决“看病贵”难题，光靠一个《规则》的出台是不够的。降药“价”不等于降药“费”，不合理用药的深层次原因仍未解决。老百姓真正的负担是药费高，不仅仅体现在“价”贵，还反映在“量”多上。“不合理用药”的深层次原因仍然在于医院和医生的趋利机制。最终解决办法是从体制入手进行改革。取消以药养医机制，提高诊疗水平和诊疗费用，让医院和医生真正靠医疗服务能力和水平养活自身。政府应在整顿医疗秩序和医药秩序方面下功夫，通过购买服务，搭建平台，监管好药品质量和流通。另外，要解决招标采购体系的制度缺陷；压缩中间环节，引进竞争机制，让中间商去竞争，谁服务好就选择谁。这样，才能真正把药价降下来，才能让百姓感到实惠。

　　（文/张翼飞）

励杏老人

健康报：医生也是药价虚高的受害者  
发布日期：2011-12-01　 来源：健康报　 　　我要评论(2)  



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　　钟 西（市民）

　　药价为什么会虚高？有医药代表称：“整个药价虚高的利益链是见者有份，利益均沾，雁过拔毛，层层加码。”有医药代表认为，“虚高药价里那块最肥的肉被拿回扣的医生吃了。”（11月28日《中国青年报》）

　　前几天，一位名牌医学院研究生毕业，现在某三甲医院工作的医生对笔者说，又得开始准备找工作了！这里实在呆不下去，一个月回扣几百元，加上工资全部收入连2000元都不到，真是荒唐。在短短一年多时间里，他已经换过三份工作，全是公立医院。他的体验是，现在各个医院都差不多，给医生很低廉的工资当底薪，你要获得高收入，得靠自己想办法，从药品与检查的回扣中多赚钱。

　　当然，像他那样有资本敢不断跳槽的医生只是少数，有机会能拿到药品回扣的医生也并不是全部。越是在基层，可能清廉指数越高。因为在多数小医院，主任及院长们把全部药品回扣拿在手里，下任务给下面的医生，医生实际得到的没多少，甚至有些就根本拿不到。

　　还见过这样真实的笑话，一位在某公立二甲医院担任领导职务的医生曾经这样向笔者“哭穷”。他说，做医生真穷！他都40岁了，现在买房子都还要问父亲拿钱，真是丢脸。但事实上，我们都知道，这位先生房产两套，名车一部，单靠账面上的工资收入无法解释这一切。

　　即使对那些能够成功进入公立大医院，能够有“机会”拿到回扣的医生们而言，他们的生活恐怕也不是想象中的那么美好。很多医者多次表示过这样类似的观点，他们其实根本就不想拿这些沾满患者血汗的钱，拿了心中也会不安，他们更希望通过自己的医术和服务来换取相应的收入，过上体面、安心、有尊严的生活。“以药养医”或“以药补医”是对医生们一种最大的人格侮辱和精神摧残。

　　此外，时松时紧的医药反腐败也会令很多医生们寝食难安，担心成为“倒霉蛋”或“替罪羊”。在法律上，很多时候，这种行为被定义为一种刑事犯罪。只要栽倒一次，声誉败坏，恐怕就再难有翻身的机会。

　　在职场上，一个重要的原则是，你必须得对自己的雇主负责，否则你将有可能做不好这份工作，甚至因此失去工作。对医生们而言，这个雇主既包括上级领导（主任），也包括最高领导（院长），他们决定了整个收入的分配形式。另一个重要的原则是，收入分配形式越是隐蔽与地下，越意味着权力不受制约与监督的可能性越大。对那些占据高位的权力掌握者而言，他们获得高收入的可能性就越大。

　　为什么那位高学历的新医生收入如此之低？答案是，医院要盖新大楼，建新分院，买新设备，耗费太大，领导们只能在医生身上打开源节流的主意。

　　去年，国际权威的《柳叶刀》医学期刊发表了一篇《中国医生正面临威胁》的文章，分析了当下这一个群体所面临的困境和压力。文章认为，中国医生的工资水平偏低。许多中国医生努力在职业道德要求和满足当下中国经济迅猛发展的形势下，寻找平衡点。这种压力交织中一些来自社会和政府对医生职业的贬值，促使很多医生转行。如果不改善医生的社会和经济地位，中国的医药卫生体制改革将不会成功。中国医生应该更多地介入到医改过程，发出自己的声音，用自己的经验和建设性意见来帮助医改制度的完善。

　　但在这样一阵阵涉及回扣的丑闻袭来时，大多数医生们宁可选择沉默，也根本不愿意站出来自证清白，为自己代言说话，也不愿意对解决问题发表见解与药方。

　　沉默越多，越足以说明医生执业环境的恶化，以及他们无奈与绝望的执业心态。前不久，一家美国媒体认为，今后5年将有多达1.4万名中国医生加入外国制药公司，而在大多数国家里，获得系统培训的医生转行做医药代表是极其罕见的。沉默越多，医生们越习惯无语，这种传言将越有可能成真。当一个人再也不愿意对现状说话，那说明了什么？

励杏老人

王国荣：药价这水，越搅越浑了2011年12月02日 03:17
来源：钱江晚报 作者：王国荣
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    昨日有媒体报道，深圳有关部门从2007年实施广东全省统一挂网采购药品之初起，先后3次提出降低药价方案，但均被省有关部门否决。对此，有业内人士感叹，“药品招标采购水很深”。水深，肯定让人看不到底，也就越来越看不懂时下这居高不下的药价了。而且，有关部门和相关专家的不同表态、各异说法，也让老百姓感到一头雾水。

一种药品，生产成本是多少，出厂价能定多少，零售价又能定多少，本该是很简单的事情，一个物价部门就可以搞定，为何要环节多多，弄得越来越复杂？总有一股暗流搅动，在药品产、购、销环节泛起浑水。说好听的，就是“利益共享”、“双赢”“多赢”，与很多领域一样，在药品产销领域也早已结成牢固“利益链”。

这药品招投标，你能将参加投标的企业都放在阳光下晒晒，你能当场定标？每种药的成本、出厂价、招标价、中标价、零售价、医院药房价，能向社会公示？当然这是奢望，其实，现在大家都懂的，药价“越招标越高”，药品回扣成风，是因为所有参与者在“利益共享”，很大程度在瓜分社会医疗保险费这块属于全体国民的蛋糕。

为什么深圳降低药价的多次建议与方案，会被省有关部门否决？报道没有明说这个“省有关部门”是谁，但人们懂的，具有否决权的大抵是利益链上的获利者，或者是药价虚高的幕后保护伞。深圳有关部门表示“奇怪”，其实也不为怪。“否决”就是为保利，保的是集团利益，而非百姓利益。

有个新词叫“坑爹”，药价步步走高，恐怕既是一群败家子在“坑公”，也是一群吸血鬼在“坑民”。现在深圳纪委介入都没有办法，那么更高一级的纪委和再高管理层，应该是有办法治药价虚高的。

励杏老人

降低药价，转变付费方式是关键
发布日期：2011-11-22　 来源：健康报　 　　我要评论(0)  



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王宏志
  
  
  
　　“出厂价6毛钱的药在医院卖12元”，高达20倍的溢价，虽然已经不是新闻，但依然使舆论再次哗然。这样高的差价显然不仅仅是某些人利欲熏心造成的，有复杂的成因，值得认真分析，以找出解决办法。

　　现行药品采购体系需要完善

　　首先要理性地看待“药价虚高”的现状。一方面，药价虚高是以诊疗收费偏低为前提的。笔者近期正在陪护病人，目前许多医院的门诊挂号费是5元钱，而在北京协和医院附近的中档的理发厅，男士理发最低价格是52元。医疗服务收费标准多年不变，需要高技术支持的医疗服务与一直上涨的物价水平难以相配。

　　另一方面，出厂价6角钱的药品绝不意味着企业的单位生产经营成本就是6角钱。目前许多企业将营销外包，即采用底价招商的方法开展销售。我们且不说招商销售是否合理，但商业企业在销售过程中的各种成本是应该计入药品的成本中的。这是导致药价虚高不合理中的“合理性”。但这样说并不是为药价虚高辩解，“看病贵”这一民生难题，绝不是单纯将购销价从12元降到6角钱就能解决的，至少需要配套解决医疗服务价格偏低的问题、财政投入不足的问题以及医务人员待遇等问题。

　　现行的以省为单位的药品集中采购制度历经10余年的发展，取得了一定的成绩，但问题也很多。首先是主体错位。目前药品集中采购的采购主体是医疗机构，使用主体是患者，支付主体是患者或医保（新农合）管理机构。美国经济学家弗里德曼的“花钱矩阵理论”提出，花自己的钱办自己的事，既讲节约，又讲效果；花人家的钱办人家的事，既不讲效果，又不讲节约。目前的药品集中采购就是“花人家的钱办人家的事”，招出“药价虚高”就不足为奇了。其次是激励扭曲。集中采购的政策目标是降低药品价格，但同时医疗机构又实行“顺加作价”政策，医院只能在真实采购价基础上加成15%，再加上“禁止二次议价”等限制，越降低采购价格，医院收益越低，是典型的“负性激励”。第三是竞争不足。目前的集中采购多采用综合评分法作为成交规则，中标数量较多，相比基本药物的招标采购方法，竞争偏弱。

　　美国DRGs效果明显

　　有人认为，药价虚高是管制的恶果，药价虚高是“招”出来的，所以要放开医疗服务价格，由医院自主定价；取消招标，由医院自主采购；取消“顺加作价”政策，由医院在最高限价范围内自由加成。竞争无疑有助于平抑价格，但是有什么样的竞争力量能够平抑那些人满为患的全国知名医院的价格水平？具备上述条件，就真的能解决问题吗？带着这些疑问，我们对比研究了美国的医保付费方式和药品流通方式，发现美国在上世纪80年代之前，上述假设条件都具备，但医药费用还是快速增长的，直到施行了按病种付费制度（DRGs）才扭转了这一增长势头。

　　资料显示，美国随着老年医疗保险基金（Medicare）和医疗救助基金（Medicaid）的实施，医疗费用急剧上涨。1965年~1980年，美国的卫生总支出由139亿美元激增至996亿美元，医疗卫生经费由占GDP的2%激增至3.8%。如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制，老年医疗保险基金预计到1998年将全部耗尽。

　　1982年美国国会通过法案，对全美享受Medicare和Medicaid的住院病人于当年10月1日起实行按DRGs预付费。此后医药费用增长率由1983年前的16%～18%降到7%～8%。

　　中国市场化采购时机未到

　　美国早在1910年就出现了为医院提供采购服务的集团采购组织(简称GPO)，但是几十年来GPO的数量一直不多，直到DRGs成为支付方式后，GPO才得到迅猛发展。据美国医疗行业集中采购协会统计，约96%~98%的医院至少加入了一个GPO，平均每家医院要成为2个~4个GPO的会员。据统计，GPO能为医疗机构节约10%~15%的采购成本，2008年GPO为美国医疗系统节省了大约360亿美元的开支。

　　通过市场中介组织而非政府部门，双方自愿选择而非强制，节约交易成本而非单纯监管，这是市场化集中采购与政府主导集中采购的主要区别。GPO采购方式是值得我们借鉴的，但是研究发现，GPO的存在有三个法律条件：首先是医疗保险采用预付制。在美国联邦政府修订Medicare和Medicaid的付费方式，将“按项目付费”改为“预付制”之后，GPO组织才得到快速发展。其次是拥有“联邦反回扣法”规定。联邦返回扣法严格限制涉及Medicare和Medicaid的服务提供商接受任何额外利益。在经过努力游说后，国会授予GPO卫生保健“安全港”，允许它们收取一部分返利和管理费用。从此，GPO受到联邦返回扣法的赦免。国会虽然没有对GPO的合同管理费用做任何限制，但要求当管理费用超过3%时，美国健康和人类服务部应当监控上述费用避免可能被滥用。第三是反垄断法律。GPO的存在可能会由于形成垄断、竞争减小而损害到患者的利益。1993年美国司法部和联邦贸易委员会联合出台指南，为判断GPO组织的操作是否有垄断市场的问题提供技术支持。1996年出台的医疗保健强制反垄断政策中，对GPO 组织的采购行为提出控制指标，如医院某一产品或服务通过一个GPO采购量不能超过该医院该产品或服务总量的35%。过强的采购能力将会导致GPO获得低于竞争最低保障线的价格，从而会使得生产商利益受损。

　　比较中美两国的药品供应体系，前者以“管制”为主要特征，后者以利益“制衡”为主要特征。管制体系以政府部门最能代表患者利益，最有能力控制医药费用，最能保证公开、公平和效率为假设前提；以政府直接参与和干预为手段，对每个可能出现问题的环节实施监管或直接参与。制衡体系以不同利益方相互竞争、相互制衡形成的均衡价格对消费者最有利为假设前提，用医保制衡医院，用医院制衡医生。医保制衡医院的手段是医保预付制，采购价格降下来后，能给医生的就很少了。

　　分析来看，两种体系各有适用性。近年来我国的保障体系发展迅速，保障面和保障水平都有显著提高，在许多地区医疗保险（或新农合）基金已成为医药费用的主要支付主体，更重要的是总额预付、按病种付费、按人头付费等付费方式逐渐成熟。近期有关部门将采取5种措施控制医药费用增长，国家将选择134 个地级市推广医疗保险预付制。笔者认为,在京津沪江浙等发达地区，应当探索采用制衡体系。但在多数地区，医疗保险（或新农合）基金还没有成为医药费用的主要支付主体，支付方式改革进展还迟缓，管制体系则是没有办法的方法。



　　相关评论

　　药价虚高背后还有“猛虎”

　　薛  原

　　日前，央视《每周质量报告》再次聚焦药品价格，特别是央视记者调查获悉，克林霉素磷酸酯注射液2ml：0.3g出厂价是0.6元，但在北京的中标价高达11元，加价15%后，医院零售价为12.65元，中间利润达到2000%。

　　“药价虚高”是一个老话题，其成因的探寻、利益链条的梳理一直在进行，但始终没有得到彻底解决。药品的流通环节一直被认为是药品利润的主要获得者，为此，相关部门也出台了多项政策，减少流通环节，但效果并不明显。从事制药行业的人都知道，有些流通环节是必不可少的，而且它们的利润也有限，配送商的利润率一般为8%~10%，如果量大的话可能更低。而且正规的流通企业可以帮助医疗机构把好药品质量关，保证药品的来源和运输条件。

　　一位多年在制药企业从事营销工作的人士透露，在治理商业贿赂之前，零售价为10元的药品，代理商要求出厂价不能高于2元，一般都在1元左右。这样，在9元的差价中，开方医生一般得4元；医药代表得10%~20%（含给医院相关负责人的费用），中间环节得余款。其实所谓中间环节，并不仅仅只有流通企业，还有一个更关键的环节——打通医院的代理商。这些代理商做大了就自己开公司，也可以挂靠到医药公司，他们或有企业以及医院的人脉资源，或有帮流通企业打通进医院的渠道，通过各种手段将药品引入医院，从而获取暴利。“通过多年来的反商业贿赂，基本上代理商中的‘苍蝇’打没了，剩下的都是‘老虎’了。”“老虎”的大胃口又给流通环节额外增加了一笔支出，但是对“老虎”的管理基本上是空白，现有的集中采购政策措施仍无法撼动他们的利益。除了消除医院和医生的潜规则之外，对“老虎”的治理也是需要人们关注的。

　　导致药价虚高的因素不难寻找，而难的是找到解决这些问题的关键靶点，针对每个靶点研制出“特效药物”。改变医保付费方式也许是一剂良药。反观欧美发达国家都曾经历过药品价格过高，医保支付压力大的阶段，既然是一段必经的道路，中国就应该找到适合社会发展的出口。