看病难吗？----四川成都、陕西子长医改调查

梁知行

今年是3年新医改的最后一年，截至目前，中国内地的基本医疗保障制度已覆盖超过12.8亿的人口。2009年确定的医改路线图中，全民医保覆盖，建立国家基本药物制度；健全基层医疗服务体系；促进基本公共卫生服务均等化四项任务基本完成，唯有推进公立医院改革步伐才刚刚迈出。

　　从小县城到中心城市，再到大城市，看病还难吗？还贵否？《小康》杂志前往四川、陕西等地，探寻各地在这五项具体改革中的尝试和探索，在成都我们看到管办分开、取消以药养医、打破行政体制坚冰、尝试社会资本办医、城乡医疗一体化，其探索与改革从各个层面突破基层医药体系的旧体制。在陕西子长县，其首创的县级药品统一采购统一配送制度，公立医院人事制度和分配制度改革，多项财政补偿措施的投入等一系列举措探索出了一条县级公立医院“回归公益”的新路径，陕西正在从延安开始，逐步推广实行子长模式。这些做法有望为下一步医药改革的政策设计提供借鉴。

　　但是医改仍有天花板要破，无论是国务院医改专家咨询委员会委员李玲教授，还是亲历医改的成都市政府市长助理周鸿德、广东省卫生厅副厅长廖新波，都认为医改并未完成。在李玲看来，下一步应该成立一个国家的大部门，建立一个综合性的医疗卫生管理机制。在周鸿德看来，应该认真思考解决公立医院改革发展的动力问题。在廖新波看来，医改只是起了一个步，开了一个头。还有很多理论性的问题没有解决，政策性的瓶颈没有解决。这一点，在成都、子长等地的探索中也都得到了验证。

　　作为一个系统工程，医改未来之路仍然漫长，各地成功的经验与存在的困惑，设计者与亲历者对不同医改探索的反思与剖析，都旨在为下一步更深层次的医药改革提供借鉴。看病要不难，看病要不贵，还需要继续调整顶层设计，还需要继续加大制度保障，还需要更多的探索与实践。

　　成都新医改调查

　　管办分开、取消以药养医、打破行政体制坚冰、尝试社会资本办医、城乡医疗一体化，成都医改的探索与改革从各个层面突破医药卫生的旧体制，尤其是突破不适合医院改革与发展的传统体制，这些做法有望为下一步医院改革的政策设计提供借鉴

　　文｜《小康》记者 孙晓青 成都报道

　　大屏幕上不断滚动着最新的数据，成都市所有市管公立医院的院长们坐在会场第一排，有的人兴奋不已，有的人且喜且忧，有的人则如坐针毡，这些平素里说一不二的医院“当家人”现在面临着“丑媳妇见公婆”的时刻。

　　这是成都市医院管理局(下简称医管局)的医院运营情况分析会，屏幕上滚动的数据涵盖了所有医院的门急诊量、出院人次、住院手术台次等工作量指标和住院病人例均费用、平均住院日、药占比例等病人负担指标，并按照高低进行排序，每个医院的管理者都清楚地知道自己医院目前的水平处在哪个位置上。

　　这样的“曝晒”大会每个月都要经历一次，排名靠后的院长们每次都觉得脸上火辣辣的，他们不仅要接受晒指标、晒排名，更要当众接受调查和批评，找出落后的原因，责令整改。

　　“整个过程绝对不好受，对院长而言，这是特别没有面子的事。但正是这样清晰明了的方式，更能让医院的管理者快速找出自身原因，提升自己的能力和效率，在竞争中求发展。”成都市医管局副局长何杰笑着说。

　　这是成都市成立医管局，实行管办分离以后，对医院监管的一个缩影。公立医院改革，一直都是医改中最难啃的“硬骨头”。按照原有的机制，公立医院的举办方和监管方都是卫生行政部门，“亲儿子”观念让公立医院成为温室花朵，提升服务水平的内生动力欠缺。

　　2010年1月，成都市探索“管办分离”的公立医院改革新机制，成立了医院管理局，将过去卫生局举办和管理市属公立医院等职能职责划转市医管局，而卫生行政部门则主要承担制定医疗卫生发展规划、行业准入标准等工作。成都市属12家公立医院在权力下放后，拥有了更大的自主发展空间，同时，也面临着激烈的市场竞争。

　　相当于新建一家三级综合医院“以前也听说过，做这个手术要住院一周，没想到现在1天之内就能解决问题，最后结算费用时竟也比以前少了很多。”王峰欣喜地说。

　　家住锦江区的他，为了母亲的手术问题一度愁眉不展。最后，他带母亲到成都市第二人民医院做冠状动脉造影手术，因为事先在心内科门诊做了预约，到医院后直接在门诊做了相关检查，院方立即安排了手术。医院没有采用传统的在大腿根部进行穿刺，而是选择了在手腕部进行，这种做法使病人的创面小于5毫米，甚至不需要缝合，大大减少了伤口的出血率。

　　手术后，王峰的母亲在医院病房里观察了几个小时后就办理了出院手术。

　　“医改开始，我们也在思考，最困惑的就是没有现成的模式。在我看来，只有一个衡量标准，那就是病人满不满意。在我们院现有的情况下，我觉得首先应该做好面上的工夫，把服务搞上去，把患者的医疗成本降下来。”成都市第二医院院长徐俊波说。这家有将近120年历史的医院正在修建新门诊大楼，预计将在2012年才能投入使用。门诊大楼的拆除使医院的业务用房面积锐减23%，停车场地锐减85%，门诊大厅也暂时安置在一个临时搭建的板房里。院长徐俊波坦言，现在是该院历史上最困难的时期。但他们的改革正是从这时候开始。

　　在徐俊波看来，降低成本不仅医院本身要开源节流，更为重要的是考虑患者需要什么。在反复的思考下，他提出了医院节俭行政、压低耗材采购成本、为患者节约看病费用、为患者节约时间、降低患者返诊率。成都市二院先后出台一系列惠民措施，如推出无假日专科门诊、午时门诊、夜间门诊、“114”预约挂号、避免患者四处奔波、反复排队结账而开展先治疗后统一结账的诚信预付制、开设免费用药咨询门诊……

　　据成都市第二医院门诊部主任曾光烈介绍，现在门诊量相比同期已经提高20%到25%。而有些科室包括门诊量和住院量增长了60%。

　　成都市另一所医院——成都市第三人民医院，也在尝试一些新的改革措施。比如严格监管大处方，严格控制抗生素的使用，同时率先提出了药品拆零制度。

　　“前阵子我手受伤了，医生给我开了阿莫西林，建议我只吃三天就可以，一共50克的药只给开了24克。价格由7.4元降到3.55元。我的情况相对药品较便宜，但如果是儿科的药，比如孩子得了急性支气管炎，要开平喘类的药物，整盒是42元，现在医生认为病情只需吃三天药，就只开三天的药，只需要23元。差价还是很大的。” 成都市第三医院门诊部主任丁卫东举亲身经历为例。

　　之前医院普遍的做法是门诊医生给病人成盒开药，一个是价格相对比较高，另外就是病人吃了药两三天就缓解了病情，剩下一大半的药留做备用，但往往药过期了还没用，很浪费。现在成都市第三医院采用了拆零，对常用的阿莫西林、布洛芬、利巴韦林等268个品规的药品进行拆零销售，并由最初的西药拆零扩展到现在的中成药拆零。大幅减少了患者的经济负担，同时也减少了药品的浪费。数计统据显示，在其他医院的门急诊例均费用普遍与上一年持平的情况下，成都市第三医院实现了例均费用下降。

　　在成都市，不仅是市二院、市三院，每一家公立医院都依据自身特色开展了一系列便民惠民措施，降低患者的看病成本，而这些经验也在成都各医院得到了普及和推广。据医管局最新数据显示，在软硬条件未发生根本变化的前提下，今年上半年，门急诊量同比增长23%，出院量同比增长30%，住院手术台次同比增长14%；市管公立医院药品收入占业务收入的比重达到40.1%，同比下降1.11个百分点，其中三级综合医院的比重为40.69%，同比下降1.19个百分点；12所医院平均住院日为12.8天，同比下降1.1天，其中三级综合医院为12天，同比下降1天。

　　医管局副局长何杰直言，去年市管公立医院医疗服务供应的增量，相当于成都新建立了一家三级综合医院。

　　对于医护人员来说，工作量的大幅增长也带动了工资的增长，据统计，成都市管公立医院医护人员的薪酬增长都在20%以上。2010年底，四川省统计局对成都市管公立医院的满意度进行了大规模的第三方测评。结果显示，患者对公立医院改革措施的满意度和认可度达到78.4分，医院干部职工对改革举措的满意度达到87.8分，市管公立医院综合满意度为78.2分。

　　我们终于拿到了开门的钥匙“大家一直都在提看病难、看病贵，其实在成都，由于医疗保障水平的提高和医院严格执行物价收费标准，价格已然不是问题，看病难更多地体现在看专家难、看大医院难。大家对于优质医疗资源的需求更加旺盛。这种对优质医疗资源的渴求与现有的医疗资源供应不足形成的矛盾，正成为医疗领域的突出问题。”何杰说。

　　成都市医管局在成立后，为了摸清老百姓根本的医疗诉求，专门针对老百姓心中医改中最为关注、最为敏感的因素进行了一次调查。出乎意料的是，一直被诟病的收费问题并不是大家最迫切的诉求，排在前三位的分别是：是否方便、态度是否好、而收费是否合理则排在了靠后的位置。

　　新医改方案中，也明确提出公立医院改制，鼓励社会资本参与重组。但每次尝试都会碰到现实难题：如何改？谁能进来？怎么平衡医疗的公益性和资本的逐利性？一系列的问题让公立医院的体制改革变得困难重重。

　　成都准备打破僵局，成都市第六人民医院正在试着成为第一个“吃螃蟹”的医院。

　　位于成华区的成都市六院“隐藏”在一大片住宅区里，总面积只有28亩。为了扩大发展，三年前医院就提出了原址扩建，也成为政府的认可项目，但最终因为土地贵、周边居民拆迁费用高而流产。后来医院又在成华区找到一块地搞建设，准备扩大医疗服务范围，本想申请贷款的方式进行，但是管理部门却希望通过改革探索解决资金来源。

　　“引进社会资本、所有制改革的探索，是发展局限倒逼出的一条路。”成都市六院副院长周雷说。改制风声一出，立即就有企业找来谈合作的事情。周雷后来仔细算过，能切实有合作意向和可能性的企业达到37家左右，有搞建筑的、有开发房地产的、有搞水电的、有搞商业的，五花八门。这些企业有钱，但大部分都没有医疗背景。他们中70%找到医院来谈合作意向时都觉得医院是个赚钱的行业，只是把投资医院作为一个商业项目，是简单的利益诉求，根本没有深入做医院的想法。

　　“一般这样的企业和我们聊过一次，最多两次就会自动放弃了。因为他们知道了医院是一个投资会比较多，而管理却比较复杂，投资回报会很慢的机构。”周雷无奈地说。

　　其实不仅是投资的企业不知道合作的方向，就连医院管理者本身也心里没谱。虽然政府支持改革，但是如何改的问题大家都不清楚。周雷说，当时有的人把改革想得很简单，认为直接照搬国有企业改革的路子就行。

　　“国企改革是因为国企普遍出现了问题而在政策的导向下进行，因此出现了很多问题，比如员工下岗等。而医院正处在发展势头猛烈的时期，改革目的是为了更好更强，而不是为了改革而改革。员工在这个问题上意见很大，一开始根本没有赞同的。”周雷说。

　　员工的情绪成为了医院推行改革中的一大难题。

　　有的员工甚至是惧怕的，担心自己下岗，担心福利待遇变更，各种想法都爆发出来。医院只好开了一次又一次的宣讲大会，试图转变员工的观念。周雷自己最初也想不通，“这需要一个认识的过程。在改革中员工不会下岗、薪酬待遇不会改变，身份不会改变。这成为了我们和企业、政府沟通中的三个底线。”周雷说。

　　底线的设置是成都市六院与企业谈判博弈的基础，也是为政府提供决策参考的前提。在与政府协商方面，虽然上级领导很支持改革，但由于没有先例，没有政策依据，和相关部门的协商经过了多次反复，最终找到了妥善的处理办法。

　　一年多的推进十分艰难，但在不断探索中他们找到了分步骤过渡走的路子，形成的共识是：保留现有的部分，并把医院的资产作为股份，加上社会资本的部分形成股份管理公司。

　　“我们终于拿到了开门的钥匙，而这一思路的实现也提上了日程表，有望在年底实现。现在我们正在最后对企业进行选择。可以透露的是，这家企业一定实力很强，并有过办医院的背景，同时和我们能够在理念上达成共识。”周雷笑着说。

　　现如今，让周雷最为担心的仍是员工的情绪问题。有的员工仍在担心改革后会不会突然变化，有的员工担心个人前途发展，还有的员工担心国有资本流失……周雷为此正在医管局的支持下，想法解决这些问题。

　　第一步很艰难，但成都市六院的尝试正在把成都整个公立医院改革推向更深的层次。

　　医院自己给自己“动手术”“大家好，我叫聂常琴，这次要竞聘的是神内四病区护士长的职务……”

　　10月19日，成都市第三人民医院的护士长竞聘大会正在紧张进行。此次竞聘，不论编内还是编外员工，只要是符合年资、经验等条件的护士均可参加。打破论资排辈之后，报名参加竞聘的员工有84名，大会分两天进行，她们中既有原来的护士长，也有希望得到晋升的普通护士。

　　聂常琴是神内四病区的一名护士，在医院正属于编外员工。

　　在演讲时，尽管声音有些发抖，但却没影响她正常发挥，看得出她为此做足了准备。如果按照以前的体制，聂常琴是想都不敢想护士长这一职务，但是成都市第三医院实行人事制度改革后，却给她提供了新的机遇。

　　随着成都市公立医院改革的深入，成都市医管局展开了一系列“触动灵魂”的改革，除了破除所有制束缚，引进社会资本联合办医外，更为直接的改革是彻底去除医院的行政化倾向，打破人事管理上的铁交椅和传统的铁饭碗。

　　这是涉及到医院体制的重大问题。曾担任过三家医院院长的何杰对医院面临的现实问题很清楚，他认为市管公立医院普遍存在服务质量低下、管理水平低下、运行效率低下、竞争力不足、保障力不足等问题。

　　去行政化，正是成都市公立医院改革深入后致力解决的问题。

　　“全员岗位聘用制、中层管理岗位聘任制和院长组阁。”何杰说，成都医改的去行政化，就是要彻底消除医院内部各种行政级别，按需设岗、按岗定酬。

　　一直是市管医院“龙头老大”的成都市三院在职能部门机构改革中第一个“尝鲜”。在十多年前，成都三院和华西医院、四川省人民医院实力相当，可谓三分天下有其一。但是近年来，成都三院仍然沿袭计划经济时代的运行机制，部门繁多、岗位职责不明确、行政化色彩浓郁，大大影响了医院的工作效率、管理效能，发展相对缓慢。

　　院长赵聪对此十分感慨，过去在分配上往往就是论资排辈，一个科长或者处长，只要“官衔”在那里放着，哪怕不干事或者少干事，工资都得按照行政级别来发，非常不公平。这种管理模式直接导致医院运行效率低下、管理成本居高不下，与现代化管理格格不入，“拿钱的时候一堆人，干事的时候却是少数人，他们拿的钱一部分来自于患者，如果人员管理模式不改变，患者看病费用下降就困难。”

　　2010年5月，成都市三院启动改革。赵聪将医院原有的19个职能部门进行了合并，重新组建为11个部门，同时按照现代医院管理思路，新组建了质量管理部和对外医疗服务部。“这一次的大部制改革，我们不再考虑是否要和卫生行政部门对接，完全从医院的需求出发。”赵聪说。

　　但在改革的过程设计中，成都三院相当慎重。在赵聪看来，医院和其他的企业不同，服务对象是病人，如果动得太大，势必会影响到医疗效果，可能直接影响到病人安全。行政改革方案最终决定分步走，第一步推行大部制改革，将原有行政色彩浓厚的处全部精简整合为部，取消拥有行政级别的处长、科长，转而代之的是岗位头衔。在此之后，则进行了人事和分配制度改革，竞聘上岗、按岗定薪，按劳取酬，改变按职级的分配方式。

　　改革打破了以前的任命制，部门负责人均采用公开竞聘的方式，选择年轻且经验丰富的人来担当。内分泌科副主任李华琦正是通过竞聘上岗的方式，由一名普通的外聘医生成为了科室的管理者。医院行政改革后，她最大的体会就是变得格外忙碌。“现在整个医院都充满了活力，大家都动起来，不停地向前走，每个人都不敢怠慢。”李华琦说。

　　赵聪介绍，竞聘上岗的这些管理者上任后，将根据需要设置岗位并提交申请报医院批准，并要接受考核。与以往“干部一经聘用则管多年或终身”机制不同，有一年试用期，且此后一旦达不到考核标准，就会免职。实行一年一考核，考核过关的续聘，不过就换人。

　　实行全员聘用制和中层管理岗位聘任制后，以前所有人的行政级别将全部放入档案，而薪酬的核算和发放完全按照岗位的职责大小、风险系数大小、工作量的多少等来进行。“以前那种忙的忙死、闲的闲死等状况将被有效解决。现在不管你是什么人，如果工作含金量不高，也有可能拿的是低工资。”赵聪说。

　　在村里看病也能让专家会诊市区看病难的问题正在逐步缓解，如果前往下面的郊县，会碰到什么样的情况？

　　新津县花源镇居民杨世东几天来一直都觉得右肩膀酸痛，右手抬不起来。他跑到花源镇公立医院拍了一张X光片，并没发现有骨折的情况，医生很快为他排除外伤可能，转而寻找更直接的病因。“要是以前我们必须跑到县里的医院才能拍个片子，现在真是越来越方便了。”杨世东直接的感受，就是少跑了冤枉路。

　　新津县位于成都南部28公里，地处中远郊，原来看病并不方便，但现在通过卫生信息化建设推行的基本医疗供应机制，正在享受与城市一样的医疗体系。

　　据花源镇公立医院院长杨成介绍，从2008年开始，新津县就开始打造区域卫生信息系统网，而后在这个基础上建立了县医院阅片中心，在全县11家乡镇卫生院和2家社区卫生服务中心都设立了X光室。各医院的病人在家门口就可以拍片，然后传回县医院阅片中心，由那里集中全县最优秀专业阅片医生负责看片子并传回结果。“基层拍片费用低，但享受的却是专家的会诊，病人不必往城里跑。省时也省钱。”杨成说。

　　除了拍片更方便，患者在化验检验上也开始享受便利。原来只能做血常规、尿常规和大便常规这“老三项”检验的村镇卫生院，如今因检验外包，可做的检查项目多达200余项，检查、检验的增多，加上基层看病费用的低廉，看病不必舍近求远地往城里跑了。

　　成都市从新津开始试点推行新的基本医疗供应机制，通过信息互通、资源共享的方式，将县级医院和乡镇卫生院、社区卫生服务中心的资源进行充分整合，让患者尽量在基层解决看病就医问题。信息化的建设不仅方便了老百姓，对于医院和医护人员的管理也起到了十分重要的作用。在杨成的办公室电脑上，能清楚地看到医生开的处方，包括药品的使用情况和处方的信息等，“如果从网络上看到价格高的处方，马上就要追问是怎么回事，所以医生必须从患者的实际病情出发，用最少的药、价格最便宜的药看好患者的病。”杨成说。

　　杨世东在取药的时候发现收费单上有“药品零加价优惠金额为8.45元”的字样。这就是医院实行“零加价”后，患者买的药价和厂家的销售价一样，而这8.45元是与以前相比的优惠金额。

　　如今，医院的医生们开出的处方基本上是小处方，几毛钱甚至几分钱的处方经常出现，而最大的处方也就三四十元而已。通过信息化管理平台，新津县构建了基本药物新的配送流程，取消药品加成，实现药房零库存管理、物流外包、收支分离、第三方结算等，成功地实现医药分开，从而拔除了“以药养医”的弊病。

　　目前成都市已经有一半的区(市)县建设了县级区域卫生信息平台，9月开始，成都市卫生局就将其中信息化基础较好的青羊、温江、新津、龙泉驿、郫县等5个区县纳入市级卫生信息平台。纳入平台后，只要已经建立了健康档案，青羊、温江、新津、龙泉驿、郫县的居民在5个区县内的医疗机构、市一医院、市三医院、市妇幼保健院就诊，医生都可以看得到患者的病历、检查、手术等健康信息。同时，患者还可以在这些医疗机构内实现双向转诊以及检查结果互认。“如果病人才做过类似的检查，转诊以后就不用再做了，也节省了患者的就医成本。”杨成笑着说。

　　管办分开、取消以药养医、打破行政体制坚冰、尝试社会资本办医、城乡医疗一体化，成都医改的探索与改革正从各个层面突破医药卫生的旧体制，尤其是突破不适合医院改革与发展的传统体质。在全国2011年医院改革创新亮点交流会上，卫生部医管司司长张宗久感慨地说，成都公立医院改革的大胆探索与尝试将为全国医院改革的政策设计提供借鉴。

　　排队看病 在医改之前，民众通宵达旦、彻夜排队的现象在各大医院比比皆是，成都医改后，公立医院排队现象逐渐减少。

　　等待 一名身穿病服的中年男子右手抱着输液铁架，左手拿着手机，肩上挎着公文包走在街上。由于医疗资源的紧张，许多患者都不得不因地致宜进行治疗。

解读成都新医改：把权还给公立医院—— 专访成都市人民政府市长助理 周鸿德

　　成都市选择了较为彻底的管办分开模式，试图构建一种全新的管理体制。在周鸿德看来，成都的目的就是为了营造一个公平的竞争环境，探索既保需方、又促供方的双赢模式

　　文｜《小康》记者 孙晓青

　　公立医院改革，在医改中被称为最难啃的“硬骨头”。成都市选择了较为彻底的管办分开模式，试图构建一种全新的管理体制。《小康》杂志专访成都市人民政府市长助理周鸿德，全面解读这一全新的管理体制。

　　《小康》：大家一直都在诟病“看病难、看病贵”，成都新医改很大一个目标就是要解决这一难题。在您看来，看病难、看病贵的根源是什么？

　　周鸿德：大家都知道，缓解“看病难、看病贵”，是医改的主要目标，其根源应该是供给不足，竞争不充分。一方面，实践已反复证明，仅靠政府投入、大包大揽办医院，难以满足人民群众日益增长的对医疗服务的需求。另一方面，诊疗是一个十分复杂的劳动过程，监督难度大，管理成本高，靠行政管理和业务监督，很难提高质量和效率。必须要借助竞争机制，形成有效的内外利益约束，才能不断提高服务质量和效率。所以，就迫切需要我们开放市场，让更多的社会资本进入医疗卫生事业，既为广大人民群众提供更多有效的医疗卫生服务，也通过市场竞争，促进公立医院提高服务质量和效率。

　　《小康》：在各地探索管办分离的制度时，成都成立医管局使公立医院管办分离的模式是最彻底的。为什么做这样的模式选择？

　　周鸿德：成都选择了“保需方、促供方，管办彻底分开，营造公平、公正、公开的竞争环境”这样的改革路径，就是不断提高人民群众的医保水平，让老百姓有钱看病、看得起病。同时，让老百姓自由选择服务好的医疗机构看病，即“用脚投票”。而医院呢，则通过提高服务质量和水平来赢得患者的支持，使医院由“面向市长笑”变成“面向市场笑”。 我们认为，卫生局既负责行业发展职责，又在管公立医院，难以“一碗水端平”，不利于社会资本进入和新机制的建立。因此，成都选择了较为彻底的管办分开模式。

　　《小康》：在您看来，成都市医管局是一个怎样的单位？通过怎样的方式促进公立医院的改革和发展？

　　周鸿德：医管局就是一个服务型机关，通过充分放权、高效服务、有力监管，调动医院的改革积极性，使医院逐步实现自主管理、自主经营、自主发展。将发展规划权、财务自主权、资本运营权、机构设置权、班子组阁权、职工聘用权、涉外事务权、设备采购权等八项权力“还”给公立医院。成都市医院管理局由微观管理变为宏观管理，由过程管理变为目标管理，由身份管理变为岗位管理。同时，通过推行总会计师委派制度、强化医院纪检监察制度等方式，加强国有资产的监管。通过这些办法，使公立医院强烈地感受到发展的紧迫感和危机感，激发了其改革的内在动力，促使公立医院结合自身特点，选择合适的发展路径，着力打造特色专科，形成自身的核心竞争力，提高服务效率和质量。

　　《小康》：成都新医改探索有哪些具体的做法？在您看来还有哪些问题是需要深思的？

　　周鸿德：一个是通过产权制度改革和内部运行机制改革，调动了公立医院改革积极性，推动了公立医院的发展。积极建立医院法人治理结构，推进公立医院“去行政化”管理体制改革，健全全员岗位聘用制，打破“铁饭碗、铁交椅”，大力推行以病人为中心的服务流程、生产流程、管理流程再造；第二个是进一步明晰产权，通过保留存量、引进增量、增资扩股等方式推进公立医院产权制度改革。按照国有控股、国有参股和国有资产退出等方式，加大改制重组力度。第三个是通过基层公益性医疗卫生服务体系的构建，促进了基本公共卫生服务均等化，维护全民的健康权益。第四个是通过营造公平竞争市场环境，借助社会的力量推动了医疗机构的快速发展。但公立医院的积极性如何调动？通过外加推力形成良性竞争机制激发公立医院改革发展的动力如何形成？这可能是我们下一步需要认真思考和解决的问题。

　　子长模式：县级公立医院“回归公益”路径

　　三年来，子长县医疗机构药品平均降价40%，门诊费用下降了35%。住院病人每人每天平均药费从400元降到40-60元⋯⋯引起了世界卫生组织、国务院医改办、卫生部的高度关注。但子长医改也面临难以突破的瓶颈，这并非县级层面所能解决的，而需要国家制度的顶层设计

　　文｜《小康》记者 李秀江 陕西子长报道

　　“最近有一个病人住了4天院，没有手术，药费才花了78元。原来住4天院，最少得1000元以上。”子长县人民医院院长吴建军说，之前住院病人平均每天都要400元左右的药费，骨科要700-800元一天，现在医改后一个病人一天药费就几十块钱。

　　位于延安北部95公里处的子长县，因陕北红军将领谢子长而得名，著名的瓦窑堡会议就在这里举行。有着“红色传统”的子长县2010年财政收入8.4亿，经济实力在陕西107个县中属中等水平，但却创出了陕西医改新模式。

　　“你们到底出了多少钱来解决这个问题？财政能不能负担得起，这种投入是不是可持续的？”国务院医改办主任孙志刚在一次会议中多次追问子长官员同一个问题，显见他的担心。得到肯定的答案后，他表示要把“子长模式”上升为“延安模式”，再加以推广。

　　2011年，国家把公立医院改革试点的重点定为县级医院的改革，子长县首创的县级药品统一采购统一配送制度，在陕西省正在逐步推开。

　　药品采购竞价招商2008年6月1日，子长县开始了以创建“平价医院”为内容的县级公立医院改革，其中一项是实行零差率，药品多少钱进的就多少钱卖，原来许可范围内的加价15%全部取消。

　　在实际运营中，药品的加价其实不止15%，有的加价甚至达到十几倍。子长县卫生局副局长拓乃章介绍，创建平价医院最初几个月，看病贵的问题还是一直得不到解决，根源在于药品流通环节层层加价。

　　子长县委、县政府开始考虑能不能实行药品统一价格统一配送，改革医药购销体系。当时的困惑是，药品的招标采购权在省一级，县级没有招标采购的权力，这样做有违规的嫌疑，县里压力很大。

　　子长县政协副主席、医改办主任靳晓宏也担心，如果只有子长县这样做，会不会形成孤岛效应，这项改革能不能持续下去？但这个事又必须做，有压力也要做。

　　2009年5月，子长县卫生局正式设立药品配送中心，第一项工作就是从各医院抽调一些主治医生、院长，组成药品目录专家成员库，制定《子长县医疗机构药品集中采购统一配送目录》。同年6月，子长县乡三级医疗机构所有药品实行集中采购，统一配送。该目录根据陕西省公费医疗目录和新合疗目录，结合专家库成员的用药习惯，共收录了1942个品规的药品，目录中标注了所有药品的省挂网价、市场价、县医院原来的销售价，以便比较。

　　目录定好后，在全省范围内公开竞招药品供货商，把所有这些药品打包给一个药品经销商。原则是低于省挂网价、市场价和医院原来价格。在资质相同的情况下，谁报的价低就与谁签合同。

　　子长县药品配送中心主任马彦峰称，“当时我们不叫招标，因为省一级才能招标，我们叫竞价招商，但运作方式是一种招标的方式，招的是药品经销商。” 这种以大量团购换取药品的低价的方式，使老百姓得到的实惠很明显。

　　经过三轮竞价、一轮议价，最后决定由陕西省药材公司东城采购站配送全部药品。“我们的采购价格要比省挂网价平均低30%，较国家指导价下降39%，全县的药品价格下降40%，仅药品集中采购一项，每年就可减轻群众负担800万元。”马彦峰说。

　　进入子长县人民医院的大门，就可看到一个显眼的公示牌，上面公布了上千种药品改革前后价格对比：阿奇雷素针原价46.4元，现价7.8元，头孢克肟片原价24.7元，现价3.8元，青霉素V钾片原价16.5元，现价2元……

　　子长县人民医院院长吴建军表示，子长县改革做得最好的方面，就是药品集中采购统一配送，解决药价虚高的问题，医院的公益性得以凸显。

　　医生收入由暗转明改革伊始，全县上下争议很大，很多人不理解，医护人员不认可，反对的声音比较高。认为全国各地医院药品都有利润，只有子长没有，大家对此都很担忧，改革能走多远？

　　吴建军坦言：从内心来说，所有医院都不愿意这样做，确实挫伤医院特别是医生的积极性，医生是医院的龙头，特别是好医生，更是医院的龙头，而改革就是利益的重新分配。如何调动医生的积极性，是不可回避的问题。

　　据调查，子长县一般医生，剔除工资之外的灰色收入大概有10万左右，业务骨干可能达到20万元，这主要来源于药品提成。现在，医生这一块收入完全被挤干了，一点也没有了。

　　子长县人民医院普外一科主任王晓东承认，刚开始确实受影响，收入突然下降，好多政策和鼓励机制还没有出台，情绪波动比较大。要让公立医院回归公益性，就要调动医护人员的积极性，这个问题不解决，公益性就无法体现，因为所有的公益性政策，都是要通过医务人员来体现。

　　为此，子长县推行了两项改革：以全员聘用制为核心的人事制度改革和以绩效工资制为主导的分配制度改革。

　　2010年6 月底前，该县全面完成了县乡医疗机构的全员聘用制工作，在人事制度改革方面实现了由原来的固定用人向合同用人转变，由身份管理向岗位管理转变。

　　县医院把90多个科室，精简到48个，县中医院中层管理岗位由10个减少到8个，科室由15个精简到11个。

　　子长县卫生局副局长拓乃章介绍，分配制度改革有效缓解了医生的消极情绪。改革的具体内容是，工资的60%按考勤结果发放，剩余40%按工作质量和数量、群众满意度、医德医风等来发放，便于拉大差距，按劳分配，有劳有酬。

　　他介绍，县中医院实行以来，医务人员绩效工资最高的达到2350元，最低的只有8元。而在县人民医院，同科室医务人员的绩效工资最多相差近6000元。收入分配档次合理拉大，在一定程度上激励了医务人员的工作热情。

　　县医院普外一科主任王晓东表示，通过这些措施，医务人员情绪已经稳定，原来的收入虽然比现在高，但更多的是拿不到桌面上的，也是良心过不去的钱。

　　“现在医生的收入虽然总量比以前少了，但明的收入比以前翻了一翻，而这都是明的，暗的没有的。”县卫生局副局长拓乃章进一步介绍，现在再把医院经营收入的30%再拿出来，进行二次分配，把原来见不得光的收入，变成光明正大的合法收入。

　　“改革让医生找回了良知。”县医院院长吴建军说。原来哪个药的提成高医生就给病人开哪个，能用贵药绝不用便宜的；不能用贵的，想办法也会给病人用这个药。现在没有提成，医生也不愿意去开那些贵的药。

　　通过人事制度和分配制度改革，医务人员情绪稳定了。“积极性不能说大增，但最少没有大减。”吴建军介绍，医改三年来，拔尖医生没有一个走的，人才没有流失，主要是分配上不是大锅饭，体现多劳多得，按劳分配，有劳有得，看病多，手术做的多，技术高的就会多得。

　　财政发力让医院“轻装上阵”

　　2009年10月，子长县被确定为卫生部党组书记张茅的联系点和陕西省医改试点县。

　　此后的11个月内，张茅先后5次到子长县调研医改工作，还专门为子长县配送一套软件，解决药品采购统一配送中的信息化问题。县药品配送中心主任马彦峰介绍，当时还是采取手工操作，上千种药品，要一个一个地手工输入，核对省挂网价、市场价、医院原来的销售价，工作量极大。

　　这套软件节省了大量的人力，同时也减小了出错的几率。更重要的是，医疗机构的每月用药，需要通过这套软件上报数量和品种，目录之外的药品通过软件报不上来，采购不了，医院也销售不了；药品如果加价了，系统不支持，药也卖不出去。

　　2011年7月13日，世界卫生组织总干事陈冯富珍到这里考察。9月，世界卫生组织专家对子长医改进行了评估，世卫组织专家Bendict David认为，子长做得最好的就是药品配送，体现了公益性。

　　这种公益性的实现得益于政府的财政投入力度。医改办主任靳晓宏介绍，子长县采取了多项财政补偿措施，解决政府投入缺位的问题。公立医院由差额单位改为全额预算单位，把过去财政对医院只核70%的工资改为100%核发，财政每年为公立医院安排190万元的专项奖金，奖励优秀医生。而医院的历史债务统一打包由县财政逐年还清。

　　靳晓宏表示，“这样既提高了医护人员的工资待遇，调动他们的积极性，又帮助医院解决了发展的包袱。”另外，取消15%的药品加价，实行零差率销售，医院因此形成的300万元减收由财政补贴，乡镇卫生院运转经费由财政每院每年定额补贴8-10万元。

　　通过这些措施，解决了医院公益性资金缺位的问题，使医院轻装上阵，弱化了医院的趋利性，回归公益性。

　　但政府需要投入多少，作为处于中等水平的子长县，这种投入财政能否负担了起？是不是可持续？这些都是现实的问题，关系到医改的成败。

　　子长的医改模式，引起了国务院医改办的关注。2011年7月6日，国务院医改办召开“陕西子长县县级医院综合改革工作座谈会”，在肯定了子长医改的成绩后，国务院医改办主任孙志刚又专门召集子长县相关领导，听取汇报。并多次问到同一个问题：你们到底出了多少钱来解决这个问题？财政能不能负担得起，这种投入是不是可持续的？

　　整体比较起来，改革前后，子长县要保证医药卫生体制改革正常推进，县财政经常性支出仅增加2000万元，医护人员绩效工资提高后，今年经常性支出可能达到2500万元。

　　“用这些钱就解决了这个问题，实际并不是很多，这种投入负担得起，可持续。” 县医改办主任靳晓宏说，2500万元只不过是一个项目的费用，县里宁可少上一个项目，也要解决几十万人看病的问题。

　　药品配送需要顶层设计子长医改三年来，取得了较好的成效。子长县人民医院住院病人和门诊量，分别增长了19%和109%，病床使用率最高达到130%以上。药品集中配送制度功不可没。

　　但一个新的问题摆在子长县公立医院面前。“药品配送不及时非常要命。”吴建军说，开始运行的时候，药品配送总的来说还是不错的，最低能达到92%，基本能在48小时内配送到位。而现在有些药品很难及时到位，或者根本就配送不了。

　　子长县配送中心通过三轮竞价一轮议价，把供药企业药价压的极低，有些药基本没有利润，这导致药厂不愿再给供货企业供货。吴建军介绍，“比如青霉素V钾，给子长县才两块多钱，其他地方是八块多，扰乱了制药企业的市场。”因此，有些药厂就不再给陕西药材公司东城采购站供货。

　　“比如我们要某种药6000支，他们只能供1000支，因为没有货，有时候会配送很慢，很误事。”吴建军说，这不能怪配送中心，更不能怪供货企业，这里需要国家层面协调。

　　县医改办主任靳晓宏认为，药品流通问题如果国家层面不解决，仅靠地方政府很难解决。药品在流通领域层层加价幅度太大，国家必须在药品的定价上或者在制药厂上面想办法，从根本上把虚高的价格压下来。

　　还有药品三统一问题，陕西是以省为单位来进行公开招标，但每一个市、县的用药习惯不一样，这需要政策更灵活一些。靳晓宏建议，以省为单位太大，最好是以县为单位，或以地市为单位。这样在一个地区里，药品的价格基本是一个水平。这样才能真正解决看病贵的问题。

　　城市三甲医院扩张制约县级医改子长县有27万人口，是延安市人口第一大县，子长医改对于延安、陕西，乃至全国意义重大。2010年11月，全国县医院改革与发展现场会在子长举行，卫生部称：“子长模式”是一种较为全面的公立医院改革模式、理想化的模式。

　　延安市发改委副主任、医改办副主任杨志旗称，陕西省政府要求从延安开始，借鉴子长模式，先在延安13个县区全面推进县级公立医院改革，从而使“子长模式”上升为“延安模式”，再加以推广。这也是国务院医改办主任孙志刚的意见。延安市已于10月25日召开全市县级公立医院改革推进大会。目前，全国整市推进县级公立医院改革的市只有延安一家。

　　杨志旗对子长医改进行了总结分析之后提出，县级医改非常重要，但仍有症结未解。他认为，看病贵的问题子长县基本得以解决，但看病难的问题，还需要从区域上统筹解决。子长县现在公立医疗机构17个，其中县级医院2个，乡镇医院15个。县级医疗资源并不优质，很多支付能力强的病人一点小病也愿意去城市三甲医院治疗。

　　“三甲医院的功能本身不是这样的，如果都来，挂号肯定难，看病肯定难。”杨志旗指出，看病贵还有一个因素，贵的费用院内和院外大致各一半，院内检查治疗和药价费用是一方面，院外的交通、住宿、吃饭等其他费用，也占很大比例。

　　现在的问题是，三甲医院的扩张冲动非常强烈，延安市某省属医院多次申请再建一所大型专科医院，市里有许多不同意见，但最终这家医院还是扩张成功。“三甲医院吸走了基层大量的患者和优秀的医务人员，如果不加以控制规模，县级医院怎么办？”

　　按照分级诊疗的原则，县级和县级以下医院应该承担发挥更多的作用，只有大病才到三甲医院。而目前人口正加快向城镇聚集，杨志旗估算，全市实际上在城镇居住的、主要收入来自城镇的人口大概占60-65%，农村基本空心化，全国都这样，而子长的比例可能更高。

　　“小病不出乡，大病不出县，预防在基层。疑难杂症到三甲医院看，90%的病在县内得到治疗。这是我们医改最终的目标。”杨志旗说，但县里支付能力强的病人，优秀的医生都被城市医院抽走了，这是个问题。因此他建议，国家要有一个区域医院布局合理规划的要求，要考虑区域内人口数量，按服务半径、功能，合理布置，特别是城市医院不能随便扩张，对此一定要有硬性规定。

　　县卫生局副局长拓乃章一直认为，医院的能力体现在人才上，而县级医院的人才制约，是改革的最大瓶颈。“今年计划招聘150名医生，仅仅招到32名。”他说，他们制定了各种优惠政策吸引人才，但作为县级医院，要吸引优秀人才很难。

　　医院要发展，人才是第一要素，设备可以拿钱买，但人才有时候是买不到的。“医生培养周期最少要10年，好一些要20年，而这样的人才，很容易被三甲医院的优惠条件吸引走。” 吴建军很无奈。现在只能“请进来，送出去”。县医院与西安交大附属一院、二院、北医三院、省中医院都结成了帮扶关系，上述四家医院每月都会派专家到县医院坐诊，县医院也会定期派医生到以上四家医院学习。而这显然也只是权宜之策。

　　延安市发改委副主任、医改办副主任杨志旗认为，现在医生明的收入是增加了，但收入总的来说不如改革前的灰色收入高。县级医院的待遇水平和事业发展条件毕竟与城市医院有差距。县级公立医院改革如果没有形成“政策洼地”，反而形成“高地”，水流不上来，就有可能出现优秀的医生不愿来，支付能力强的病人留不住的局面。

　　“城市医院不改，县级医院改革的成果难以巩固。”杨志旗说。

　　此消彼长 药价降下来了，百姓满意度涨上去了，世卫组织的专家评价子长县的药品配送真正体现了公益性。

　　医生哥波子：医改还有多少路—— 专访广东省卫生厅副厅长廖新波

　　医改只是起了一个步，开了一个头。还有很多理论性的问题没有解决，政策性的瓶颈没有解决，三年的医改中期评估是没有结果的

　　文｜《小康》记者 刘建华 广州报道

　　医改第一阶段进入收官期，加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点的五项重点工作正在进行综合评估，成绩单如何？身历改革过程的医改部门的官员如何看待三年来的变化，《小康》杂志专访广东省卫生厅副厅长廖新波，畅谈医改已完成的任务和尚需攻克的难题。

　　医改只是开了一个头《小康》：医改第一个阶段完成情况如何？你如何评价医改以来的前两年？

　　廖新波：这两年多的医改，我们只是起了一个步，开了一个头，所取得的成绩远远没有达到我们预期的效果，今后要走的路还很远！

　　国家卫生部和医改办很重视医改两年多里我们都做了什么，不断通过领导带队到基层去了解五项改革进行的情况，也通过委托第三方用比较公正和权威的方法进行中期评估，这个结果得到年底才出来。所以目前还没有人能够很全面地评价医改的真实状况。改革成功与否，应该是由改革的受益者、社会来评价，医患关系来佐证。不管五项改革设计得如何的科学和完美，我们总希望有个好的结果，就是解决看病难、看病贵的问题。百姓不会理政府在改革中投入了多少，也不会管基本医疗机构建设情况如何，只要让他们感觉到看病比以前便宜了，容易了，物有所值了，那改革就是成功的！

　　《小康》：这五项改革内容中，有哪些做得比较好？

　　廖新波：从五项试点工作来看，做得比较好的是基本医疗的建设，我们已完成了全国90%以上的医保覆盖率，初步的网络已经建立起来了，这是一个有目共睹的事实。还有就是基本药物制度已经初步建立了，虽然还存在这样那样的问题，而且有些问题也还不小，但是我认为基本药物制度的建立是必需的，但必须是有效的。

　　药价为何这么高？还是医药流通领域的问题，从药品的生产、流通到采购招标。我个人认为，药品是跟随市场规律来生产、研发和流通的，如果把它的利润压得太低，就会造成没人生产、人为的缺药现象。解决这个问题要不就得遵循市场规律，要不就得政府给予补贴，这样才能对药品质量有所保证。但我不知道政府对基本药物有没有补贴或者说补贴的程度如何，这个得找流通领域的人来咨询，据我所知有些药品的补贴是绝对不足以维持其生产的！

　　基本公共卫生体系也是做得比较好的，自从SARS以来，我们比较重视公共卫生这一块，投入比较多。但是在这一块，我认为在预防和健康教育方面投入很不足，没有树立或建立一个全民的健康生活方式的理念，仅仅停留在一个以疾病治疗为中心的模式上，我们需从治疗到预防的观念转变。

　　公立医院改革：须依靠政府的补偿机制《小康》：目前公立医院改革情况如何？

　　廖新波：公立医院的改革被认为是所有改革里面最复杂最难处理的一个。它的难点在哪儿？其实这个也不言而喻，只是大家都不敢面对。公立医院是政府办的，为什么要政府办医院，就是为了解决大多数人医疗公平的问题。那么医院能体现公益性么？答案是现在不行！如果医院可以体现公益性，政府还需要来干吗呢？

　　《小康》：政府需要做出什么措施来保证医院的公益性？

　　廖新波：解决这个问题，首先要明确几个问题：政府为什么办医院？政府办医院的目的是什么？是不是为了赚钱？是不是必须按照企业的运作模式来办理？这两个问题一直都没有人去明确。政府总是口头提出医院要体现公益性，但市场是不能体现公益性的！还有一个问题，是否政府亏本了，就不办医院了呢？目前我们政府的确对医院说，如果亏本就不要办了！由于我们办医院没有对以上三个问题作出正确的解答，因而政策制定是残缺不全的，政府对医院的补偿机制也没有建立起来。

　　其实这个补偿机制应该怎样建立，政府是很清楚的，只是都不愿意去补。医改方案里面就有提出，公立医院的基础建设、大型设备的购置、房屋的装修和维护、离退休人员的工资、科研，政府都要包起来。而事实上，有哪个省和市是包起来的呢？这一大批资金的投入就是公立医院难以为继，必须向市场去寻求支援的一个借口。政府总是口头上提出公益性，事实上却从未给过补偿让医院去体现公益性。因此，医院每“一分钱”都必须向市场去获得，即使是向政府获得的，也是医院的公关行为获得的，而不是政府统筹拨款给医院。现在越是经济不发达的地方，向市场寻求支援的欲望就越强烈，这已经成为医院一种求生的方式。

　　《小康》：医院不断地向市场寻求支援这会带来什么问题？

　　廖新波：医患纠纷不断恶化。因为人们认为医院是赚钱的，是从病人身上赚钱的，是通过开处方做检查赚钱的！为病人开处方多开药，医院真的能获得利润么？其实是没有的，药从药厂出来后经过多个环节之后，最后医院留下来的利润也是有限的。赚钱的途径只能通过大检查，但是并不是所有的病人都需要大检查，有些病是没法治疗的，而病人抱着希望来医院，花了这么多钱，如果能治好就值得，否则钱多花了，病人又死了，寄托的希望破灭了，矛盾就激化了！这些都是医患矛盾的导火索。

　　未解决医生的知识价值和劳动价值问题《小康》：除了过多的检查费带来的矛盾，是否还存在其他问题？

　　廖新波：当然也有一些是属于很严重的专业的遗漏现象，还有商业回扣，这些问题的出现最终导致人们把医院和医生说成是不道德的职业和不道德的人，医生的每一项活动都引起了患者的质疑和不信任，从信息不对称到结果的不信任，医患矛盾就更加深了。

　　《小康》：公立医院改革有进步的地方在哪里？

　　廖新波：在公立医院改革过程中，我们的管理水平提高了，医疗的安全性、技术的规范性，服务的质量都提高了！这是医院本身内涵建设上面的成就。本来内涵提高了应该缓解医患矛盾，但是由于制度的不完整，病人看病致贫的现象非但没有降低反而升高了，最终市民认为医改并没有带来什么好处，看病还贵了！物价和医疗收费提高，很多滥检查促使了医疗费用不停上涨。以上这些问题能否解决，都是检验医改有没有成果的试金石。

　　《小康》：你在博文中提到过，中国的医生是不值钱的？为什么会这样？

　　廖新波：是的，医改还有一个没有解决的就是医生的知识价值和劳动价值，从目前的酬薪水平来看，中国的医生是不值钱的！在非洲，世界上最贫穷国家的医生，也被确定为公务员，公务员地位处于社会最高层，这说明了人们对生命的敬重，对医生职业的敬重。而在中国，医生劳动价值的体现只是通过人们提倡的薄利多销，所谓薄利多销，就是将不应该销的也销了！政府不投入资金购买设备，只能借款！银行不肯借，就只能机构筹资，筹资本身就是错误的，有什么道理公立医院的医生通过筹资来为自己的股份、自己的口袋打工？这样的行为必然导致不合理消费的出现，医院收回成本和赚取利润都转嫁到病人身上，这与公立医院的宗旨背道而驰。

　　通过医生筹资买了设备回来，大家都会希望不要亏，赶紧回本！怎么回本？只能通过赢利！药品价格也是如此，政府允许医院对药品的加成是15%，医院认为，药价越高，加成就越高，赚的就越多，这就是一种政策的诱导，诱使医生、医院片面使用贵药。

　　我认为这只是多个婆婆、多个香炉《小康》：现在我们医疗体制中存在着资源分配不均的问题，应该如何打破医疗垄断？

　　廖新波：医疗垄断那是政府造成的！我们一直在提倡医疗投入均衡，但究竟政府有多少力量在做这一块？政府每年拿了这么多钱的税收，有没有将钱大力投入到贫困地区呢？就拿广东省来说，政府为何不去设立一个粤西、粤北医疗中心？大力投入给医疗资源欠缺地区，增加先进设备，提高医护人员待遇，只有这样才能留住人才，留住病人，这是战略布局！

　　《小康》：有人提议用“管办分离”打破垄断问题，因此北京率先设立了一个“医管局”，但是您在博客里面提到“医管局”的设立难以对整个医疗服务于市场格局产生影响，这个“难”难在哪几个方面？

　　廖新波：最初获知这个消息，我也认为医管局是会有效果的，但不是在现行的体制下，原有的禁锢下进行管办分离，而应跨过这样的体制，冲破这样的禁锢，制定新的体制。像香港那样才是真正的管办分离，香港政府给医管局定一笔钱，这笔钱的给定根据是服务能力和服务需求。去年是400亿，今年加多个物价上涨系数给420亿，这就是很明确的责任界定！而我们现在的医疗服务制度不是这样的，进行管办分开就没有意义了。像北京的医管局，只管了不到三分之一市级医院，这有什么意义，起不到决定作用！

　　卫生厅是来干什么的？是不是成立一个医管局就可以解决历史遗留的问题，解决政治体制上的弊病？我认为这只是多个婆婆，多个香炉，多个鬼！没用的！我们现行制度其实就是管办分离！卫生厅就是在管而没有办，办是财政厅的事情。成立医管局，就像是在教育局的基础上成立一个学校管理局，多此一举！

　　现在改革的最大阻力就是医院《小康》：那么据你这么多年的观察，下一步医改的最大阻力来自哪里？

　　廖新波：这其实就关心政府的面子问题，这个面子不是虚的形象工程的面子，而是真正意义上的面子。政府是不是为人民服务了，是不是得民心了，这就是面子。那么，我们的面子放哪里，往哪里贴了？某些基层的干部，因为对GDP的提升有贡献就被提拔，那些学术性的干部就一直在原地踏步做实事。

　　现在很多医院的医生都不知道医改在进行，又是如何进行的。医疗改革既要调动积极性，又要回归公益性，这两个性没有辩证的解决，何来医改的动力？现在改革的最大阻力就是医院！医改主力军的生存问题、尊严问题没有解决，哪有什么激情去改革呢？

　　《小康》：最后，您认为医改还有多少路要走？

　　廖新波：就像我前面说的，这两年多的医改，我们只是起了一个步，开了一个头。还有很多理论性的问题没有解决，政策性的瓶颈没有解决，三年的医改快结束了，还在号召各地公立医院建立试点，这个试点怎么试，尝试以后怎么总结，都是各说各话，都是没有办法进行判断的。所以我断定，此次公立医院改革的中期评估是没有结果的！

　　全民医保 辽宁沈阳，几名农民工子弟展示自己的医疗保险卡。沈阳市在校学生基本医疗保险制度日益完善，参保学生持卡在沈阳市百余家医保定点医院都可就医。

　　把脉医改：应该建立医疗卫生大部制—— 专访国务院医改专家咨询委员会委员、北大中国经济研究中心教授李玲

　　基本药物制度就像一个扁担，扛着两头，一边是产业和流通，一边是医疗体系，就像是一匹小马拉着一辆大车。医改有着复杂的社会性，必须是一个统筹的综合改革，下一阶段应该在管理体系、机制上下工夫

　　文｜《小康》 记者 谭畅

　　医改实际上是一个政治问题《小康》：如何评价医改包括的五项任务在这三年里的完成情况？

　　李玲：医改是一个系统工程。我们现在遇到的困境是：每个部门都是分头干，都说自己完成了任务，没有能够统一起来。医保完成了97%左右的覆盖率，公共卫生完成了，基层医疗服务体系建设完成了，国家基本药物制度也推进了，公立医院改革正在试点，应该说三年规定的这五项任务都完成了，但缺的是每一项任务之间的互相配合，也就是综合改革。如果从全国范围来看，只能说我们完成了，但老百姓有没有受到实惠，我觉得还是要打个问号。

　　《小康》：医改难度最大的是什么？

　　李玲：从这五项改革来讲，难度最大的肯定是公立医院改革，还在试点。试点就意味着还没有全面开始，今年要从县级医院开始。从区域来说，西北五省份做得最好，现在反而倒是发达地区省份可能没有西北五省做得好，因为它改革成本高。

　　医改不是一个经济问题，实际上是一个政治问题，就是如何发挥制度优势，统筹各方力量形成合力来攻克医改难关。医改最难的还是各级干部的认识，各地主要领导是不是真抓实干，真正把老百姓的健康放在心上。作为系统工程，医改需要方方面面的协作与配合，但多方协作的龙头在哪里，应该是各地主要领导，只有他举起大旗，下面才能做。

　　《小康》：公立医院改革为何步调不一？

　　李玲：医院是一个很特殊的产品，医疗服务和餐饮等其他服务不同，医疗服务是一个信任的问题，它是医生和患者互相信任的过程，如果患者不信任你，那这个事情就很难办。从各国经验来看，主要都是非营利性机构。比如日本就立法不允许盈利性医院存在，而英国、法国等医改做得好的国家，都是以公立医院为主。美国是以民营医院为主导，但也是非盈利，日本也是如此。

　　《小康》：目前的医改路径是不是最好的选择？

　　李玲：这五项改革是医改必需的，但如果可以从头设计的话，公立医院改革应该和其他四个方面齐头并进。历史不可能给我们机会重新来过，我觉得还是应该充分肯定这三年医改取得了巨大成就，尤其是各地探索出了路径。

　　医改须纳入官员政绩考核《小康》：您如何看待各地不同模式的医改？

　　李玲：我觉得医改最大的亮点在安徽。因为安徽是有着6800万人口的大省，相当于一个欧洲大国。第二，安徽省人均收入排在全国靠后，人均财政收入是全国29位，也就是说它的财力其实很有限，但安徽在很短的时间内建立了一个真正体现公益性的基层医疗体系制度，我觉得这是了不起的突破。

　　《小康》：陕西神木县、江苏宿迁市的医改试点效果如何？安徽医改的突破在哪里？

　　李玲：神木的医改是完全公益性的。但宿迁医改关键是犯了方向性错误，因为各个国家的历史上，没有谁把医疗推向市场就可能解决问题。安徽省和陕西神木县的医改目前肯定存在各种各样的问题，但是它的方向是对的，你可以完善。方向错了以后无论怎么做，都越错越远。我觉得安徽医改的意义就在于，它是一个系统改革，建立了一个崭新的制度，是一系列相配套的制度设计，不是单一制度。

　　安徽省在做的时候。当地干部真是把老百姓的健康放在第一位，下去认真调研，就发现基层医院尤其乡镇这一级没有什么检查等其他手段，收入主要靠药品差价。过去国家规定允许医院在药品采购价的基础上加价15%，但实际基层的这个比例达到70%以上甚至更高。这样的话，政府没有办法补助，如果把差额都补上，那是个无底洞。

　　基层最核心的问题是医生过度用药，因为要靠药养医，所以开“大药方”。

　　如何来改变这一点，就要建立一个公益性的基层医疗服务制度，那怎么来建？第一，给乡镇卫生院明确定位是公益性机构，乡镇医院医务人员是乡镇政府事业单位的雇员，也就是财政要发工资补贴的。但这样容易出现大锅饭的问题，所以第二方面，安徽又在基层医疗机构进行了人事制度改革，包括乡镇卫生院院长在内，所有医务人员全部竞聘上岗，因此全省分流了近两万人，过去不合格的人都下岗了，而且分流两万人没有发生一例重新上岗事件，很平稳地进行了人事制度改革。第三就是分配制度改革，进行很好的绩效改革，而且是综合性的绩效考核，真正地为老百姓服务、干得好的工资就高。

　　有了公益性定位，人事制度、分配制度、财政保障制度，最后才是药品制度。药品是全省统一招标、统一配送、全程监管。而且安徽省药品统一招标和其他省相比也有很大突破，它是单一货源，一个产品只招一家，把整个市场给你，这样就把价格压下来了，真正实现量价挂钩。药品招标以后，安徽的药价一下就下降50%。我们在安徽调研时，老百姓感受非常明显，说一夜之间药价就降下来了，而且医生也不再像过去那样多开药了，真正实现“对症下药”。

　　《小康》：有没有需要改进的地方？

　　李玲： 你说它存在的问题，当然有。第一，国家在设计基本药物制度的时候，存在一些缺陷，比如由各省来招标，一个省的市场是有限的，很多大药厂尤其跨国企业，它不愿意这样做，宁愿失去一个省的市场。就是说一个省的市场规模不够大，压价谈判能力不够大，而且成本很高。本来一次招标就可以，因为有三十多个省、自治区、直辖市，就要招标三十多次，这样就重复成本了。我觉得在国家制度设计上有改善的空间。

　　第二，建立一个新制度是一次深刻变革，这个新制度的完善还需要相当长的时间，包括老百姓都有一个适应的过程。比如老百姓过去 “大药方”用惯了，一下子让他少用药，他反而会质疑为什么开很少的药。再比如过去用好药习惯了，现在再用不好的药，可能效果也不一样，所以会有个过程。

　　还有就是医务人员的激励机制，过去骨干医生除了工资还有许多灰色收入，现在都没有了，他们是利益受损方。尽管不会这么说，但会找别的原因说。所以，我觉得这还需要一段时间来改善和巩固。另外，建立这个制度，真正是政府主导，对政府执政能力的要求非常高。在安徽很明显能看到，地方干部执政能力强的做得就好，执政能力弱的确实就不好。

　　《小康》：安徽模式是否可以移植？如何让官员们来推进医改？

　　李玲：很多地方来学，但难就难在，安徽是省里领导主抓的。据我了解，目前还没有哪个省像安徽一样，省级主要领导亲自抓医改，而且真抓实干。我觉得政绩考核应该考量地方官员是否把人民的健康放在心上。中国最灵的就是政绩考核，这一条要是做到了，马上就见效果。安徽省主要领导抓医改，而且抓的是地方上的一把手——市委书记、县委书记，实际上就是政绩考核，市委书记、县委书记谈起医改来如数家珍。只要用这样的政绩来考核地方官员，要求他一定要完成，他就会很快地去研究医改的框架，那么医改就可以很好地扎下去。

　　应该建立医疗卫生大部制《小康》：三年之后，医改下一步会怎么走？

　　李玲：我觉得三年医改本来就是阶段性的，并不是说三年完了医改就完了。三年医改的成绩还是蛮大的，因为在中国这么大的一个国家进行医改，谁也不知道这个路怎么走。医改方案是一个目标，我们要建立公益性的、覆盖全民的医疗保障体系。提供价廉、安全的医疗卫生服务怎么来实现，三年来安徽、陕西神木、西北五省份等地的实践都做得很好，把这条路给探索出来了，我觉得明年应该开始在全国范围内全面开展公立医院的改革。

　　《小康》：从“医疗卫生体制改革”到“医药卫生体制改革”，一字之差，意味着什么？

　　李玲：过去仅仅是改革医疗机构，医疗是提供服务，医生需要武器，药就是医生的武器，但如果没有配套的改革措施，就没办法改变现在药品费用过高的局面。医药卫生体制改革就是真正综合改革医疗、药品、器械，让老百姓用上价廉物美的药品，就要建立国家基本药物制度。

　　《小康》：那改革执行下来结果如何？

　　李玲：这个问题非常好。国家基本药物制度，简单定义就是说用国家的信誉来为老百姓的健康选药，国家说了优先用这个药肯定可以使你的病治好，国家就是负责整个药品生产流通使用整个环节的制度设计。

　　但中国的基本药物制度，是承担了超越基本药物应该承担的制度，因为医疗体系是一个以药养医的体系，所以你一“动药”以后，实际上是撬动了整个医疗体系的改革，所以基本药物制度成了医改的一个突破口。实行基本药物制度、零差率了，医疗机构运行的所有问题就都暴露出来了，不解决就不行了。这就是安徽为什么要进行综合改革，牵一发而动全身。另外，中国整个医药产业太混乱了。全球的医药产业都是集中度非常高的垄断竞争，而中国的医药市场基本上是个农贸市场，都是小贩式参与，我们有一千多家药厂，但是全国药厂一年的销售额不如人家一家，也就根本没有国际竞争能力和研发能力。

　　现在的基本药物制度就变成了一个扁担，扛着两头，一边是产业和流通，一边是医疗体系，就像是一匹小马拉着一辆大车。所以，国家基本药物制度还承担了下一步整合整个医药产业的任务，加快它的集中度，把差的、不合格的企业淘汰出去，还有就是解决流通体系混乱的问题。

　　《小康》：医疗卫生费用如何控制？

　　李玲：这是医改比较遗憾的地方，医改总体方案里面没有涉及到对费用的控制，也导致了国家投了这么多钱老百姓感觉不明显，因为在费用上没有控制。现在的医疗有点像食品监管，医保就管医保这块，价格就管价格这块，医院就管医院这块，没有一个整合的力量。实际上医改有着复杂的社会性，必须是一个统筹的综合改革。医改核心是管理体系，国家下一阶段应该在管理上下工夫，不仅仅是一个药的改革，应该成立一个国家的大部门，建立一个综合性的医疗卫生管理机制，比如说国家健康委员会，或者大卫生部，把医保、医药、医疗包括计生委等等部门整合到这个体系，这个部门将来对中国人的健康负责。

　　《小康》：这些改革如果都得以实现，看病难、看病贵是否就不再是问题？

　　李玲：优质医疗资源分布不均匀，是一个突出问题。但优质资源永远是稀缺的，不可能人人都能到协和医院、301医院治疗，现在就是要研究如何引导大家有序看病。应该是最危急、最疑难的病到协和医院、301医院去看，不能说患个感冒大家也都来。所以说要有一个有序的体系，真正实现“小病在基层，大医院解决疑难病症”。

　　现在大医院为什么不是在看疑难病，因为它要挣钱，来的都是客，它是在和基层医院争夺病人。这就说明医院应该回归公益性，做它该做的事，而不是为了挣钱而什么都做。大医院什么病人都接，就使得小医院、基层医院根本没有生存空间。

　　医疗费用高昂是一个世界性难题，它的核心背后是一个模式的问题。

　　医保覆盖截至目前，我国基本医疗保障制度已覆盖超过12.8亿人。


来源：《小康》杂志