漫谈《伤寒论》中的“方证” （娄绍昆2011年南阳经方会议演讲）

路上

一、方证辨证与理法辨证的异同点
二、方证辨证的合理性在哪里？
三、方证对应的规则系统是怎样形成的？
四、“方证”在《伤寒论》中的地位
五、人的观念先于人的观察与阅读
六“方证”的历史命运--“被《内经》化”
七、吉益“方证主义”“去《内经》化”
八、病案

一、方证辨证与理法辨证的异同点

近几年，经方在兴起。但能说会道的多，一根筋，把“方证”当爹娘的少.原先一些认为“方证辨证”能够执简驭繁人，慢慢地又把屁股转移到理法辨证那里去了。好像“方证相对”是理法辨证的结果，而不是它的辨证的入手处。为这让我对经方医学的期待很受挫伤，使我更深刻地认识到“《伤寒论》被内经化”的过程在现代经方派医生的身上，仍然在进行着。更加感觉到黄煌老师始终坚持“方证辨证是临证追求的最高境界”的现实意义。所以我今天想把自己对方证的认识和大家交流交流，希望能够得到大家批评与指正。

我一直在思考一个问题：卢崇汉老师的“扶阳学派”、和黄煌老师的“方证辨证”都是经方派，都信奉张仲景，但是他们之间有什么不一样呢？

有一天，在不经意之间，我突然在电脑上看到一篇《梁文道深入浅出谈“结构主义”》的文章。文章中梁文道谈到象棋中的规则和棋子哪一个重要的问题：他说：“今天假如说我跟你在下象棋的时候，我们把这个棋摆出来发现，我少了一个“车”，那该怎么办呢？那是不是就下不成呢？不是。我们都知道解决的方法，就是我随便拿块硬币出来代替它就行了。为什么能够这么做呢？明明那个硬币不是那个“车”，上面没刻着的那个“车”字，但是我们为什么能够把它当做“车”来使用呢？这是因为我们都知道，只要我这个“车”，我们接下来在玩这场棋戏里面，它的走法就跟原来上面印上“车”字的那个棋子，它的走法完全一样的话，那就行了。也就是说，这些棋子本身并不具有什么特别的魔力。重要的是玩象棋的规则，也就是说象棋棋盘上面的每一颗棋子，它的意义不来自于它本身，而来自于使得这个棋能玩的起来的一些游戏规则”。
梁文道的象棋的故事使我想起新近读过的一篇卢崇汉先生在《名师经方讲录》中的文章《从姜、桂、附的使用看扶阳理论的应用》。善用附子的卢崇汉说：“只要附片质量不好，我就不用，绝对不用。那么不用了是不是就不能解决问题呢？昨天晚上我还和刘力红谈这个问题，附子如果出了问题怎么办？如果没有附片，这个问题又怎么办？所以，第一次刘力红来跟我看病，看了四十多个病人，四十多张处方，没有一张用附片。他感到很奇怪，为什么呢？因为当时药房的附片不能用，我就不用附片，那么就用桂枝法，这四十多张处方就是用桂枝，桂枝法也能解决很多问题啊”。

我想不通为什么在象棋游戏中抽象的活动规则远远地高于具体的看得见摸得着象棋棋子呢？
卢崇汉先生的扶阳理论与姜、桂、附的使用当然是相互倚重的。但是在不得已的情况下，理法还是比方药重要。
这就找到了卢崇汉先生与黄煌先生的不同的学说特点了。
因为在理法与方证的关系上，众所皆知，何希恕先生、黄煌先生是比较注重于方证的。也就是说，在他们那里，理法方药的辨证程序是倒过来的
按照理法方药的次序来进行辨证施治是主流中医学的常规。行内人士都已经耳熟能详，心知肚明了。那“方证” 辨证合理性的根据在哪里呢？

后来我慢慢地明白了其中的奥秘。

因为象棋游戏的规则是人为的理性设计的。所以，以此类推，一切人为的理性设计的理论，都是以看不见摸不着的理性思维唱主角，看得见摸得着的具体事物当配角。
在一个人的理性所创造的理论结构中，预先被人设定的秩序与规矩是起着指导作用的。
卢崇汉“扶阳学派”里，重阳的理论与扶阳的治法是诊治的核心理念。“火神派”“扶阳学派”的自我命名就是理法在前的明显的标志。

不管是经方医生还是时方医生，虽然学说体系不同，他们都能治好疾病，其根本的原因，就在于他们自觉不自觉地运用着方证辨证，。我觉得把可以病证比作一个圆心，方证是最贴近这个圆心的一层，其他的辨证理论都在方证的外层，六经辨证紧紧地靠近方证，比较、鉴别、验证与指导着方证辨证。其他的辨证方法，理论越复杂，离圆心愈远，要达到紧扣方证，治愈疾病的目的就要走更长的路。

这使我想起来有一个历史学家做的一个比方，说一个人过分‘深刻’会走向荒谬。一个交通事故会追究责任是司机责任，这个司机会承担责任。但是有一个深刻的哲学家来了，还要问一下这个司机是为什么会肇事呢？是因为他喝酒了，这与喝酒有关了，于是更深刻的原因是酒精毒害。为什么酒精会毒害，更深刻的原因是制酒业的兴起，所以最终是第一个喝酒的人的责。所以说是司机的责任是不很深刻的说法，第一个造酒的责任才是深刻的说法，可是这样的说法老实说我们大家都觉得那是违背常识的。由此得出这样一个结论：‘原因的原因的原因不是原因’”
我生平第一次开中医处方的患者是我同一生产队的一亇年轻农民。他因为端午节多吃了鸡蛋与棕子，出现呕吐、腹泻、腹痛等症状。西医诊为急性胃肠炎，输液后好转，但胃胀、呕逆、便溏，几个月一直不愈。看了几个中医，都认为病因是伤食，处方离不开消导化食的药物，但治疗的结果是不但无效，病情反而日益加重。他的体重三个月减少了20多斤。最后来我处求诊，我根据是患者当时的三大主症：心下痞硬、呕吐恶心、肠鸣下利，认为是半夏泻心汤类方证。“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”这是《金匮要略》对半夏泻心汤证的经典描述。由此可知，本方证有上、中、下三部位表现，即上呕、中痞、下肠鸣，病变在整个胃肠道。再考虑他另有口疮、睡眠不安等兼症，最后选用甘草泻心汤。患者服了三帖药后，诸多症状明显得到改善。后来就顺利地治愈。这个治疗中没有使用一味消导化食的药，根本没有考病人伤食的病因。四十年了，病人和我时有联系。我特别记住这个病人，因为是他的诊治成功，使我信服了张仲景的《伤寒论》，使我从实践中知道日本汉方医学在临床上的指南作用。

方证是中国蛮荒时代野性思维的产物。它的诊治方法不是那一个人设计出来的，而是自发形成的。是先民们在与疾病长期的通过细致观察和生活经验的积累，得出知其然而不知其所以然的诊治疾病的规矩。

二、方证辨证的合理性在哪里？

知识是用生命和时间积累下来的.
返朴归初，回归自然

方证的雏形是中国远古蛮荒时代先人野性思维的产物
列维-斯特劳斯与其妻在巴西，1935年至1939年，他在巴西给印第安原住民和其他土著人中进行了更多系统性的实地考察工作。发现土著人的特殊的思维方式。。
克洛德•列维•斯特的野性思维(savage mind)，主要研究未开化人类的具体性与整体性思维的特点，并力申未开化人的具体性思维与开化人的抽象性思维，不是分属原始与现代或初级与高级这两种等级不同的思维方式，而是人类历史上始终存在的两种互相平行发展、各司不同文化职能、互相补充互相渗透的思维方式。它是人类文化的源头。
原始人的“野性思维”与现代思维都根源于人类心灵无意识的理性活动。是它和本能与有意识理性的创造、设计不同的地方。是人类超越生物活动的本能，寻求意义的文化性生活实践。心灵本身是自然的存在物，无所谓改进提高，只有作用方式的不同和活动领域的扩展。“野性思维”是一种早熟的文化，它并未过时，而且永远也不会过时。他仍然给我们启迪，其地位与作用不可低估。

“野性思维”具有具体性、非时间性、类比性、按两元对立的逻辑进行操作的四个基本特点。

“野性思维”具有具体性的特点它所产生的“具体性科学”是以对于“野性思维”秩序的要求为基础的与现代科学完全一致。因此我们不能把它与现代科学对立起来，应该把它看成是获取知识的两种平行方式。
“野性思维”具有非时间性的特点。当它涉及到生活中的矛盾、冲突、对立时，它总是趋向于以永恒无时间性的统一来克服对立。
中国人这一方面是与体会的。大家还记得《封神演义》里面有一个人物叫申公豹，申公豹的脑袋被割下来以后又给安反了，所以申公豹这个人脸朝后，后脑勺在前面，然后他就向前走就是向后走，向后走才是向前走，那个方向是倒着的。我不知道今天我们时候还受到申公豹的一种影响，也就是说，我们中国人的时间观念仿佛是向后走的，而不是向前走的。比方说，我们是说未来的事情，我们偏偏说今后我们一定要好好工作，今后一定要好好工作。今后，往哪儿走了，往后走了。我们明明说过去的事，我们说以前如何如何。我们今年是2011年，明年是2012年，方向永远向前，不往后回头的时间观念，然而100多年前，我们知道，不是这样的时间观念，我们的时间观念是六十年一甲子的时间观，六十年一循环，我们中国人的时间观念是转着圈走的，这就是“野性思维”具有非时间性的历史遗留现象。
“方证”的非时间性的特点表现在共时性现象。

“野性思维”的另一个特点就是类比性，它是按一种类比的逻辑展开的。它把世界看成一个因果关系的整体，所以把巫术与、神话与现实生活混为一起，进行类比性的思维活动。初期的“野性思维”虽然知觉与想象能力特别丰富，但是缺乏概括归纳的能力。
“野性思维”还有一个特点就是按二项对立关系的逻辑在进行、操作的。如按一种（如生与死）去思考另一种事物（如冰与火，旧与新）。

两种思维在人类历史上始终存在、平行发展、各司文化职能、互补互渗的思维方式。
列维-斯特劳斯对“野性思维”的研究对我
认识“方证”的形成与一定的导向作用。

1、        这种思维与开化人偏向抽象的思维完全不同。在土著语言中，缺乏一般性、虚泛的词语，土著会在生活环境中，为各种动植物做出独立不同的命名，但缺乏概括能力。
2、        土著对自然界有着敏锐触角和观察力的例子。对水流、气流、温度的敏感，对各种动植物、昆虫进行详尽的分类，对经验极其详细的总结归类，并总结出其用途功效。
3、        长期的细致观察和生活经验的积累，使土著得出了关于众多现象的决定论思维——知其然，但对“所以然”的解释，往往是用神话、经验和生活中实际的功效
4、        感觉直观的方法是建立在感官认知和事后结果的联系上，形成一种朴素的决定论。感官知觉与物质属性未必一一对应，但至少有一定相关，例如人们在探索植物功用的时候，会得出“灼热”、“苦涩”的植物含有毒性的联系。这些对应的特征可能会推而广之到其他物种的身上，并承认物质的属性是可以观察的。 当土著发现了某些事物的特征，如某些动植物可以入药、某些矿石可以防腐，人们就会为之兴奋，神话和仪式把人们当年发现特性的观察或思考的方式保留了下来，通过感官性的词语对感官世界进行思辨，认可了这些发现。虽然土著大量依赖自然物生存，但这种对经验极其详细的总结归类，恐怕不仅仅是出于实用，例如某些印第安人归纳出的“爬虫学”。这种认识可能是处于浓厚的兴趣。动植物不是因为有用才被认识，他们之所以被看作有用或有益的，正是因为它们首先被认识了。野性思维不仅仅是在感官认知和事后结果之间进行着排列组合，它的意义，也在于解放被科学视为无意义的东西。认识自然界是为了满足需求，不只是生存上的需求，还有对理智的需求。土著不是动物，而是有求知欲的人！
5、        列维-斯特劳斯认为， 与现代科学的区别在于，土著的决定论是相信世界的统一有序、因果规律对世间万物无所不包，而科学的决定论是分层次的，要分类讨论，很多时候，土著可以跨过科学来得到正确的结果。科学和“野性的思维” 长期的细致观察和生活经验的积累，使土著得出了关于众多现象的决定论思维——知其然，但对“所以然”的解释，往往是用神话、经验和生活中实际的功效。
6、  列维-斯特劳斯认为两种思维并没有原始与现代或初级与高级之别，而是人类历史上始终存在、平行发展、各司文化职能、互补互渗的思维方式。
使我意识到“方证”，这种看得见摸得着的“具体性科学”，它的雏形的形成，完全有可能形成在中国远古蛮荒时代先人野性思维中。他们通过知觉与想象的平面而捕捉到能够帮助人类在疾病过程中出现的本能排异功能的方药。

三、方证对应的规则系统是怎样形成的？

最近读了熊兴江先生的《方证对应史研究》，知道了许多有关《伤寒论》中方证对应诊治方法的来龙去脉。他认为，方证对应是中医学典籍中蕴藏的一种相对成熟完整的疾病诊治方法。其理论形成大致经历了汉代以前的雏形阶段、东汉末年的升华阶段以及后世对之进行发展完善的阶段。在雏形阶段，直录临证所见所闻，积累对病对症的治疗经验。

《神农本草经》积累了单味药治疗的经验。

方证对应雏形时期的医疗活动在这种治疗经验和形式在古医籍中就有记载。1973年长沙马王堆汉墓出土的11种古医书，是现存的中医学最早著作，其中《五十二病方》的纂书年代可能在春秋战国之际，其抄录年代则不晚于秦汉之际，比《黄帝内经》成书年代要早一个较长的历史阶段。这种随病施药、随症施量的对病对症治疗方法可能是体现方证对应理论实践的最早记载。
  1972年12月，甘肃省文物工作队在甘肃武威旱滩坡古墓中清理出土了78枚竹简，14枚木牍，内容为汉代医药简，称之为《武威汉代医简》。其中涉及的药物近百种，所载方剂30多个，大部分为复方，一个方剂少则三两味药，多则达十五味药，可见在当时人们对中药在复方中的复杂性能已经有所掌握，如简82甲载“治久泄肠辟，血□□裹□□□□医不能治皆射去方，黄连四分，黄芩、石脂、龙骨、人参、姜、桂各一分，凡七物皆并治合丸以蜜，大如弹丸。先餔食以食大汤饮一丸，不知□□□□肠中恿加甘草二分，多血加桂二分，多脓加石脂二分……”。由此可见，当时的医疗水平已经体现出了方证治法的简洁实用。据考证，武威汉医简牍晚于西汉马王堆汉墓帛书《五十二病方》，而早于东汉末年的《伤寒杂病论》，在一定程度上反映了汉代的医药研究水平，从其与张仲景《伤寒杂病论》原文的对比发现，两者在文字上如出一辙，一脉相承，很可能为张仲景博采众方提供参考与借鉴。
这一类对病对症论治的经验，在《黄帝内经》也可窥见。如“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅……治之以兰，除陈气也”（《素问•奇病论》），“黄帝问曰：有病心腹满，旦食则不能食，此为何病？岐伯对曰：名为鼓胀。帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已”（《素问•腹中论》）等。
     以上的材料可以证明，药证、方证是先民在古代蛮荒的原始社会中，自然地生发、发现、延伸、修改、纠正、增补、演进而确定的。这一系列具有明确诊治目标的方证结构的确立，是极其复杂但却又条理井然的。先民们根据可观察到的事实来界定方证药证的诊治疗效，根据患者经由细节或点滴的变化而得到维续的生命现象的细微变动与生活质量的改善与否，渐渐地界定这个诊治的结果。在诸多未明确意识到其结果的的医疗活动中，经由“试错过程”和“治愈者生存”的实践，以及积累性扩展的方式而逐渐形成的经方医学就是自然地生发形成了。这种有明显疗效的经方医学，并非古人的智慧在预先所设计的产物。因而，也没有必要将其归之于一种更高级的超自然的智能设计，这种经方医学的出现，实际上还有第三种可能，即它乃是汉民族适应性进化的结果。
方证辨证的扩展是汉民族的先民们在原始社会交往中的相互调适而演进的过程。这种经方医学体系的演进成型，不同于生物学中的“自然选择”、“生存竞争”和“适者生存”等观念。因为在经方体系形成过程中，具有决定意义的因素并不是个人生理的且可遗传的特性的选择，而是经由模仿有效的方法和成功的经验一点一滴地积累。一言以蔽之，在这些通过学习和模仿而传播延续下来的医学遗产中，很少看到哲学性、理论性的归纳、推理、思辨的论叙。
长沙马王堆汉墓出土的《五十二病方》是现存的中医学最早著作，其中就有随病施药、随症施量的对病对症诊治的记录。这些记录，以质朴的语言写下了医者的亲力亲为，所见所闻，奠定了方证对应规矩的前期基石。
人类总是不满足于知其然不知其所以然的技术性的东西，往往是用神话，鬼神等等解释，古代的巫医就是这样。一边从方证辨证办法来治病，一边举行种种祭拜的仪式。

2、陶弘景（456～536年）的《辅行诀脏腑用药法要》中指出，张仲景等历代名医深受《汤液经法》影响启发。《汤液经法》是以道家的阴阳学说为哲学背景来承载方证辨证的诊治方法。如阳旦、阴旦、青龙、白虎、朱雀、玄武诸多方剂的命名，都蒙上道家的色彩。     

《汤液经法》原书已轶失，现由两方面的考证可洞观其内容，一是见于马继兴等《敦煌古医籍考释•辅行诀脏腑用药法要》，记载60个方证，在《伤寒论》可找到相类方证。二是参见杨绍伊的考证之作《伊尹汤液经》。两者皆力主《伤寒论》是由张仲景论广《汤液经法》而来。
从这些《汤液经法》残存的内容里，我开始发现了两种不同的思维方式相遇后所产生的冲突以及共处共存的局面。《汤液经法》的作者一方面能把方证对应雏形在远古时期的具体诊治方法、方证、药证保存下来，另一方法他会不由自主地运用自己的中国传统的道家文化思维去整理与改造它。
问题是这样的整理与改造对方证相对的流传到底是有利或是有害呢？假如作者如果把这些材料不加修饰地完整地整理出来会不会更好一点呢？
当然，这只是一个假设而已。

四、“方证”在《伤寒论》中的地位

1、张仲景是一个当时主流社会的异类，在仲景《伤寒论》的序中，听到了他那愤世嫉俗的悲叹。他撰写了《伤寒杂病论》，被后世一致奉为经典著作。但在当时可能是名声不彰，因此正史中没有他的地位。
仲景撰写《伤寒论》的时候，肯定也参照了《汤液经法》, 《伤寒论原序》用了“撰用”二字，不过，经扬绍伊先生、钱超尘先生、李茂茹先生等考证证实“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》并《平脉辨证》”23字为王叔和加入。进一步证实了《伤寒论》主要内容来自《汤液经法》。     
张仲景也在阴阳学说的背景下移植与整理了方证辨证诊治方法，仲景天才地将蛮荒年代野性思维的结晶与当时最有力的思想武器------阴阳学说融合在一起。同时，他清醒地意识到方证辨证，这种的另类思维的珍贵性。所以在整理过程中尽量保存《汤液经法》中方证的原貌，杨绍伊的认为，《汤液经法》原文在东汉岿然独存，张仲景据此论广，故原文一字无遗存在于《伤寒论》中。而对于《汤液经法》中传统的文化思维的道家色彩并不认同，陶弘景说：“张机撰《伤寒论》，避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识耳”就是明证。

2、《伤寒论》的397条，条文长短不一，短者不过十来字，长者一百多字。可见张仲景不拘泥与格式而重视内容实质。这也是他的性格使以。
令人注目的是，张仲景条文中强调方证药证互相契合的文字，不少于对六经（病）辨证的论叙。这一现象在《伤寒论》里是普遍存在的。

○1、        如桂枝汤证，它布散在几乎六经（病）的每一经（病）之中。临床上辨证的结果只要是桂枝汤证，即使辨病辨错了，也不是大不了的事，这在医经医学中是不可思议的事。
○2、        在大阳病篇，我们看到了许许多多方剂，属于治疗太阳病本病的方剂不多，大部分方剂都不是，而是治疗其他各经（病）的方剂。这一点，仲景的寓意是很深的，也是很明白的。
○3、        如果六经（病）辨证是少阴病里证，并不是稳操胜券。接下去深入辨别到底是白通汤证、四逆汤证、干姜附子汤证、通脉四逆汤证、真武汤证、附子汤证等等更为要紧。
○4、        少阳病篇，寥寥几条条文，几乎没有方证。然而，应该归属于它的门下的方证不胜其数。这是非常反常的编写手法，仲景暗示后人什么？

○5      痉、湿、暍（ye）这几种发热杂病，仲景安排在前面，是否意味着外感病与杂病的诊治的不可分的原则。后世医家可能认为是错简，所以把它放在《金匮》的首篇。
《伤寒论》中说方证就像电影的一个个胶片一样，是将仅有一点变化的每一张静止的胶片，个挨着个有序地排列起来。如果把它们放到放映机中，就映出了有联系的一过性情节。经方医生的诊治任务就是判断病人的疾病表现处于电影的哪一格镜头的画面上。就是根据疾病发展有序排列的方证中判断出哪一个方证，然后加以相应的治疗。
是仲景，让原来比较散乱的方证在三阴三阳的系统内有序地移动了起来。套用一下在姜文的《让子弹在飞》的电影的片名，我们也可以说：是仲景“让方证飞一会儿”。为什么只飞一会儿呢？因为一直在飞的话，医生就看不清楚方证具体的模样了。

五、人的观念先于人的观察与阅读

后来经过多年的阅读与思考，慢慢地体悟到其中的奥秘。
法国著名哲学家阿尔杜塞（1918—1990）“症候阅读法” 就是论叙了这一个命题。所谓“症候阅读法”，就是根据“文本”所表现的各种“症候”——如文字、空白、沉默、疏漏、错误等——揭示文本的“理论框架”的方法。所谓“理论框架”，就是使一种理论以特定方式提出问题，而排除另一些问题被提出的那个潜在的整体结构。因此，在阅读包括理论著作时，就不能仅仅通过对其白纸黑字作文字上的直接阅读，而必须把它同构成作为文本必要补充的、深藏在文本之中的无意识的理论框架的许多症候联系起来阅读。只有这样，才能发现一种学说的理论框架。阿尔杜塞的观点尽管还有很多不尽人意之处，但在许多问题上有其非常深刻的地方。他论叙的“人的观念先于人的观察与阅读”这一观点，使人茅塞顿开。
看病就象看书，同一本书对于每一个读者，其阅读后的效果是不一样。就象鲁迅说的，对同一本《红楼梦》，“就因读者的眼光而有种种：经学家看见《易》，道学家看见淫，才子看见缠绵，革命家看见排满，流言家看见宫闱秘事”。
正因为这样，所以出现了“一人一伤寒，一书一仲景”的局面。
不同医学观点的中医生，面对同一个病人症状与体征，他们四诊所得的材料会是一样的吗？没有经过“方证辨证”基本训练的医生，是有眼不识方证的。就象没有经过X光培训的医生去看X光片子一样，是无法看出什么**的。
医生看病也不例外，总是观念先行。同一个病人的相同的症状、体征、脉象、舌象、腹证，不同医学观点的医生，将会得出截然不同的结论。人们的判断系统是在某种思想观念指导下工作的，观念错了，纵然无数不容置疑的事实摆在面前，他也会对之视而不见、听而不闻、孰视无睹的。
徐小圃的故事就是一个活生生的事实。
当然，观念摆正了，也不是就万事大吉了。医者的思辨的能力也是很重要的，临床病状不会非白即黑，往往在黑与白之间，出现众多层次的灰色，如何判定与选择，也非易事。不过，这就是另一个方面的话题了。